GINA更新要点解读及哮喘急性加重期治疗

1、湖南省人民医院呼吸内科湖南省人民医院呼吸内科 胡胡 瑞瑞 成成gina2017更新要点介绍更新要点介绍 哮喘急性加重期治疗哮喘急性加重期治疗1 gina2017更新要点介绍更新要点介绍2 哮喘急性加重期治疗哮喘急性加重期治疗 哮喘急性加重定义哮喘急性加重定义 哮喘急性加重诊断哮喘急性加重诊断 哮喘急性加重期严重程度评估哮喘急性加重期严重程度评估 哮喘急性加重期管理哮喘急性加重期管理 哮喘急性加重期治疗措施哮喘急性加重期治疗措施内容提纲内容提纲 global strategy for asthma management and prevention, 2017. available from:

2、2017年年2月，月，gina专专家组发布了家组发布了 新版的新版的哮喘管理及预防指南哮喘管理及预防指南gina2017更新要点更新要点1 建议用建议用“aco”取代取代“acos” 对老年和吸烟患者，临床上很难将哮喘和慢对老年和吸烟患者，临床上很难将哮喘和慢 阻肺区分，阻肺区分， 很多患者同很多患者同 时具有上述两种疾病特征。时具有上述两种疾病特征。 推荐用哮喘慢阻肺重叠（推荐用哮喘慢阻肺重叠（asthma-copd overlap，aco） 描述具有哮喘和慢阻肺两种疾病特征的患者。描述具有哮喘和慢阻肺两种疾病特征的患者。 aco不是一种单一的疾病实体，是指

3、不是一种单一的疾病实体，是指“哮喘哮喘”和和“慢阻肺慢阻肺”， 它可能包括由不同的基础机制引起的几种不同的表型。它可能包括由不同的基础机制引起的几种不同的表型。 哮喘慢阻肺重叠综合征（哮喘慢阻肺重叠综合征（acos） 不再建议使用，不再建议使用， 因为这个术语经常被用于一种单独的疾病因为这个术语经常被用于一种单独的疾病gina2017更新要点更新要点1 建议用建议用“aco”取代取代“acos” aco在在2044岁、岁、4564岁和岁和6584岁的患病率岁的患病率 分别分别 为为1.6%、2.1%和和4.5%。 约约20%的呼吸道阻塞性疾病均可诊断为的呼吸道阻塞性疾病均可诊断为aco。 与单

4、一哮喘或慢性阻塞性肺疾病相比，与单一哮喘或慢性阻塞性肺疾病相比， aco发作频率更高、患者生命质量更差，发作频率更高、患者生命质量更差， 肺功能下降更快，病死率更高。肺功能下降更快，病死率更高。gina2017更新要点更新要点2 明确了肺功能检测时机和频率明确了肺功能检测时机和频率 肺功能评估应在诊断或治疗时进行；肺功能评估应在诊断或治疗时进行； 控制及治疗控制及治疗36个月后应评估个人最佳第个月后应评估个人最佳第1秒呼气容积，秒呼气容积， 并且定期检测。并且定期检测。 对于对于“定期检测定期检测” 给予了答案：给予了答案： 大多数成人患者应至少每大多数成人患者应至少每12年检测一次肺功能；有

5、急性发作年检测一次肺功能；有急性发作 和肺功和肺功 能降低等症状的高危患者，肺功能检测频率应更高；能降低等症状的高危患者，肺功能检测频率应更高； 儿童患者也应根儿童患者也应根 据哮喘严重程度和临床病程增加肺据哮喘严重程度和临床病程增加肺 功能检测频率。功能检测频率。gina2017更新要点更新要点3 增加了针对呼出气一氧化氮的附加信息增加了针对呼出气一氧化氮的附加信息 强调呼出气一氧化氮（强调呼出气一氧化氮（feno）不能作为哮喘诊断和治疗的依据。）不能作为哮喘诊断和治疗的依据。 嗜酸性粒细胞哮喘、嗜酸性粒细胞支气管炎、变应性鼻炎、湿疹等疾病均嗜酸性粒细胞哮喘、嗜酸性粒细胞支气管炎、变应性鼻炎

6、、湿疹等疾病均可导致可导致feno水平升高，但嗜中性粒细胞哮喘患者的水平升高，但嗜中性粒细胞哮喘患者的feno水平并不升水平并不升 高。高。在吸烟、支气管痉挛和在吸烟、支气管痉挛和 过敏的早期反应中，过敏的早期反应中，feno水平均降低；在病毒性水平均降低；在病毒性呼吸道感染时，呼吸道感染时，feno 水平既有升高也有下降。水平既有升高也有下降。 不推荐使用不推荐使用feno来指导治疗，建议谨慎判读单个时间点的来指导治疗，建议谨慎判读单个时间点的feno 结果。结果。 不推荐基于不推荐基于 feno来对哮喘患者应用来对哮喘患者应用ics进行治疗。进行治疗。 过敏患者的过敏患者的feno水平升高

7、，已添加至哮喘发作的水平升高，已添加至哮喘发作的 独立预测因子列表中。独立预测因子列表中。 gina2017更新要点更新要点4 治疗方案推荐治疗方案推荐总体上没有进行太大的更新总体上没有进行太大的更新 强调强调ics是哮喘治疗的基石，是哮喘治疗的基石， ics/laba维持缓解治疗是中重度哮喘患者的优选治疗方案。维持缓解治疗是中重度哮喘患者的优选治疗方案。 第三阶段患者，首选控制药物为第三阶段患者，首选控制药物为低剂量低剂量的的ics+laba。 第四阶段患者，首选控制药物为第四阶段患者，首选控制药物为中等中等/高高 等剂量等剂量的的ics+laba。gina2017更新要点更新要点4 治疗方

8、案推荐治疗方案推荐缓解期治疗方案缓解期治疗方案 推荐按需使推荐按需使 用短效用短效2受体激动剂，第三、四、五阶段的患者除按受体激动剂，第三、四、五阶段的患者除按 需使用需使用saba外，外，可使用低剂量可使用低剂量 ics/福莫特罗作为缓解药物。福莫特罗作为缓解药物。 布地奈德/福莫特罗维持缓解治疗时严重哮喘急性发作的风险最低。 对于第五阶段患者，可添加抗白介素对于第五阶段患者，可添加抗白介素-5药物治疗。药物治疗。 当给哮喘患者应用口服糖皮质激素时，应当告诉患者常见的当给哮喘患者应用口服糖皮质激素时，应当告诉患者常见的 不良反应，如睡眠障碍、食欲增加、反流、情绪变化。不良反应，如睡眠障碍、食

9、欲增加、反流、情绪变化。gina2017更新要点更新要点4 治疗方案推荐治疗方案推荐附加治疗附加治疗 至今尚无高质量的证据表明维生素至今尚无高质量的证据表明维生素d可以改善哮喘控制可以改善哮喘控制 或减少哮喘急性加重。或减少哮喘急性加重。 慢性鼻窦炎患者使用鼻用激素可能减少鼻部诊治，慢性鼻窦炎患者使用鼻用激素可能减少鼻部诊治， 但不能改善患者预后。但不能改善患者预后。 对于室内尘螨（对于室内尘螨（hdm）敏感的过敏性鼻炎患者，尽管使用）敏感的过敏性鼻炎患者，尽管使用 ics治疗，但有急性加重，治疗，但有急性加重，fev170%预测值，可考虑预测值，可考虑 增加舌下免疫治疗（增加舌下免疫治疗（s

10、lit）。）。gina2017更新要点更新要点gina2017更新要点更新要点5 关于降阶梯治疗关于降阶梯治疗 降级治疗的目的：探寻对于患者最小最有效的治疗，有助于患者降级治疗的目的：探寻对于患者最小最有效的治疗，有助于患者 继续规律使用控制药物。继续规律使用控制药物。 降级治疗的条件：哮喘控制良好达降级治疗的条件：哮喘控制良好达3个月、肺功能稳定方可考虑个月、肺功能稳定方可考虑 降级治疗。降级治疗。 按需使用按需使用ics和和saba作为降级方案的证据不足。作为降级方案的证据不足。 第二阶段患者降级治疗时，添加白三烯受体拮抗剂可能对患者有帮助第二阶段患者降级治疗时，添加白三烯受体拮抗剂可能对

11、患者有帮助。 提示降级治疗降幅太大或太快，能显著增加提示降级治疗降幅太大或太快，能显著增加 哮喘发作的风险。哮喘发作的风险。 完全停用ics患者的哮喘急性加重风险是持续 ics治疗患者的2.35倍。gina2017更新要点更新要点6 介绍了长期使用介绍了长期使用ics对儿童生长发育的影响对儿童生长发育的影响 ics可能在治疗的前可能在治疗的前1-2年减少生长速度，年减少生长速度， 但不是渐进性的或累积性的。但不是渐进性的或累积性的。 一项长期预后的研究显示，仅一项长期预后的研究显示，仅0.7%的成人身高有差异。的成人身高有差异。 哮喘控制不佳本身对身高产生不良影响。哮喘控制不佳本身对身高产生不

12、良影响。gina2017更新要点更新要点7 关注了患者的自我管理问题关注了患者的自我管理问题 认为有效的患者自我管理有助于减少哮喘的急性加重。认为有效的患者自我管理有助于减少哮喘的急性加重。 自我管理具体措施：自我检测症状和自我管理具体措施：自我检测症状和/或肺功能、填写哮喘或肺功能、填写哮喘 书面行动计划书面行动计划、定期复诊，、定期复诊， 其中书面行动计划是患者自我管理的关键部分。其中书面行动计划是患者自我管理的关键部分。 行动计划主要基于患者症状或呼气峰流速值的检测结果。行动计划主要基于患者症状或呼气峰流速值的检测结果。 建议所有哮喘患者均应填写哮喘行动计划，以便患者和医生早期建议所有哮

13、喘患者均应填写哮喘行动计划，以便患者和医生早期发现哮喘恶化的迹象；行动计划应包含何时及如何使用缓释和控制发现哮喘恶化的迹象；行动计划应包含何时及如何使用缓释和控制药物、口服激素及在症状未能缓解时如何寻求医疗帮助；药物、口服激素及在症状未能缓解时如何寻求医疗帮助； 哮喘迅速恶化的患者应及时就医；哮喘迅速恶化的患者应及时就医；1 gina2017更新要点介绍更新要点介绍2 哮喘急性发作期治疗哮喘急性发作期治疗 哮喘急性发作定义哮喘急性发作定义 哮喘急性发作诊断哮喘急性发作诊断 哮喘急性发作期严重程度评估哮喘急性发作期严重程度评估 哮喘急性发作期管理哮喘急性发作期管理 哮喘急性发作期治疗措施哮喘急性

14、发作期治疗措施内容提纲内容提纲 哮喘急性发作的定义哮喘急性发作的定义哮喘急性加重表现为气短、咳嗽、气喘、胸闷突然发生或这些症状急剧加重，常有呼吸困难及肺功能进行性下降等，这些变化表明患者需要改变治疗的方案。 哮喘急性加重可以发生在既往诊断为哮喘的患者，也可以为哮喘患者的首次发病。 哮喘急性加重与上呼吸道感染、花粉或过敏原的接触相关，也可与稳定期的治疗不规范相关。而部分患者也可在没有接触已知危险因素的情况下突然发作。 重症哮喘急性加重亦可发生在轻症哮喘及控制较好的哮喘中。慢 性 炎 症结 构 改 变急性炎症时间慢性炎症过程中的急性加重哮喘急性加重的病理基础哮喘急性加重的病理基础哮喘急性加重的病理

15、改变哮喘急性加重的病理改变normalfatal asthma致死性哮喘的粘液栓致死性哮喘的粘液栓哮喘急性发作balf中的支气管管型 这棵支气管树是由浓缩的痰液组成的，在一次哮喘发作时由病人咳出，它是由过度增生肥大的支气管粘膜下腺体分泌的，支气管痉挛、脱水都会促进这种粘液栓的形成，并可能阻塞哮喘病人的气道。哮喘急性加重患者咳出的粘液栓哮喘急性加重患者咳出的粘液栓哮喘急性加重的诊断哮喘急性加重的诊断 急性加重代表了哮喘患者症状和肺功能从通常状态到恶化的改变 pef检测或流速-容量曲线测定fev1降低（与患者基线值或预计值比较） 在急性状态下，pef和fev1评估严重程度比症状更可靠，而症状频率比

16、pef作为急性加重的指标更敏感。 少许患者临床症状轻而肺功能下降严重，尤其发生在具有致命性哮喘发病史及男性患者中。 重度哮喘常具有潜在的致命风险，需要慎重的评估及严密的检测。重度哮喘应该立即就诊家庭医生，或至当地或就近的医疗机构，紧急通道就诊。60050050040030020010000 4 8 12 16 20 24pef（ l/min）时间（h）正常人患者哮喘急性发作哮喘急性加重的诊断哮喘急性加重的诊断哮喘急性加重与哮喘急性加重与哮喘未控制哮喘未控制相鉴别相鉴别哮喘当前症状控制评估：在过去的4周， 病人是否达到了日间症状日间症状 ：2次次 /周；周；夜间症状夜间症状 / 夜间觉醒：无；夜

17、间觉醒：无；需缓解剂需缓解剂/急救治疗：急救治疗：2次次 /周；周；活动受限：无；活动受限：无；哮喘急性加重的诊断哮喘急性加重的诊断良好控制：以上良好控制：以上4项完全达到；项完全达到；部分控制：以上有部分控制：以上有1-2项未达到；项未达到；未控制：未控制： 以上有以上有3-4项未达到。项未达到。哮喘未控制常见的原因：哮喘未控制常见的原因：吸入技术不佳（社区中超过80%的病人）；药物依从性差；诊断不正确，与哮喘相似症状的如上气道功能失调， 心衰或缺乏健身;合并症和并发症，如鼻窦炎，胃食管反流，肥胖和osa；在室内或工作环境下持续暴露过敏原或刺激物。哮喘急性加重与哮喘急性加重与哮喘未控制哮喘未

18、控制相鉴别相鉴别哮喘急性加重的诊断哮喘急性加重的诊断潜在的可改变哮喘急性加重独立风险因素未控制的哮喘症状 过量使用saba（1200剂量灌/月） 不充分的ics治疗；未处方ics；依从性不好；不正确的吸入技术 低fev1，尤其当60-80%预计值或个人最佳值，且疗效维持34 h），通常不需要使用其他的药物。3. 如果治疗反应不完全，尤其是在控制性药物治疗的基础上发生的急性发作，应尽早口服激素（成人泼尼松龙0.51 mg/kg,最大剂量 50mg/d，611 岁儿童 12mg/kg/d，最大剂量 40mg/d。口服糖皮质激素应该连续应用 57 天。4. 有重症哮喘或致命性哮喘征象，治疗效果差或病

19、情持续恶化者应立即转诊至医院治疗。哮喘急性加重期治疗措施哮喘急性加重期治疗措施1 氧疗 采用鼻导管或面罩吸氧，监测血氧饱和度指导氧疗。控制性低流量吸氧较纯氧更有效，使动脉血氧饱和度在 93%95%之间（611 岁儿童维持在 94%98%） 病情稳定后可考虑停止氧疗。哮喘急性加重期治疗措施哮喘急性加重期治疗措施中重度中重度哮喘急性加重期治疗措施哮喘急性加重期治疗措施中重度中重度 2 吸入短效吸入短效2受体激动剂（受体激动剂（saba）l 氧驱动或射流雾化溶液吸入l-第1h内：沙丁胺醇2.5mg/0.5ml次，特布他林5mg/2ml/次 1次/20分钟, l-然后1次/4-6hl-住院患者初期连续

20、应用saba雾化泵吸入治疗，后续间歇雾化吸入saba 。l 没有证据证实常规静脉应用2 受体激动剂对重症哮喘有效哮喘急性加重期治疗措施哮喘急性加重期治疗措施中重度中重度 3 短效抗胆碱能受体阻断剂（短效抗胆碱能受体阻断剂（sama）l 仅在治疗中重度加重时sama吸入l 与saba联合吸入可增强支气管舒张作用l 沙丁胺醇 2mg/溴化异丙托溴铵雾化吸入0.5mg 4/d。 支气管扩张疗效优于单药更好改善哮喘患者pef和fev1l 儿童哮喘患者在急诊接受了充分的治疗后，在住院期间， 联合雾化2-受体激动剂和吸入抗胆碱药物没有带来额外的获益。哮喘急性加重期治疗措施哮喘急性加重期治疗措施中重度中重度

21、 4 全身应用糖皮质激素全身应用糖皮质激素l以下情况应用： 初始 saba 治疗症状没有改善。 尽管服用口服糖皮质激素(ocs)，哮喘急性发作症状仍在加重。 患者具有口服糖皮质激素控制哮喘急性发作病史。 l剂量：每天可单次口服 50mg 强的松龙或分次 200mg 氢化可的松。l给药途径：呼吸困难伴吞咽困难、呕吐、应用无创呼吸机或气管插管 时推荐静脉应用糖皮质激素。口服与静脉应用疗效相当。l疗程：成人应用成人应用 57 天与天与 1014 天等效。天等效。l尚未接受全身激素的患者，在头1小时使用高剂量的高剂量的ics雾化吸入雾化吸入 可减低住院率。哮喘急性加重期治疗措施哮喘急性加重期治疗措施中

22、重度中重度 5 肾上腺素肌注肾上腺素肌注l治疗速发型过敏反应和血管性水肿导致的过敏哮喘患者治疗速发型过敏反应和血管性水肿导致的过敏哮喘患者l不常规推荐用于哮喘急性发作的治疗。不常规推荐用于哮喘急性发作的治疗。 l排除心功能不全的喘息排除心功能不全的喘息l心律不齐、心动过速的老年人慎用心律不齐、心动过速的老年人慎用l肾上腺素肾上腺素0.25-0.5mg, 必要时必要时30分钟可重复注射一次。分钟可重复注射一次。哮喘急性加重期治疗措施哮喘急性加重期治疗措施中重度中重度 6 茶碱茶碱l 有效血浓度为10-20g/ml,中毒浓度为25 g/ml。l 应强调应用氨茶碱静脉注射时监测血药浓度； l 5-1

23、0 g/ml的氨茶碱浓度具有抗炎的作用；l 负荷剂量：4-6mg/kg 缓慢静脉注射， 滴注速度0.25mg/kg/minl维持剂量：以每小时0.6-0.8mg/kg的速率静滴哮喘急性加重期治疗措施哮喘急性加重期治疗措施中重度中重度 7 硫酸镁硫酸镁：静脉应用不作为哮喘的常规治疗静脉应用不作为哮喘的常规治疗fev125%30%预计值、初始治疗失败、持续低氧血症患者在 20 分钟内输注 2g 硫酸镁，心率缓慢的患者要密切监测镁剂或许能够改善重症哮喘患者（fev150%预计值）的肺功能 8 氦氧疗法：氦氧疗法：氦氧混合气治疗不作为哮喘急性发作的常规治疗；氦氧混合气治疗不作为哮喘急性发作的常规治疗；

24、 对于常规治疗无效的患者可以考虑使用，费用及吸入装置等因素受限。 9 白三烯受体拮抗剂白三烯受体拮抗剂 有限的数据支持口服或静脉应用白三烯受体拮抗剂对急性哮喘有效， 此类药物的临床疗效还需要更多的研究。哮喘急性加重期治疗措施哮喘急性加重期治疗措施其他治疗其他治疗 维持水电解质平衡和纠正酸碱失衡维持水电解质平衡和纠正酸碱失衡 控制感染控制感染 重度哮喘发作易于并发感染的原因： 气道炎症、支气管痉挛和粘液痰栓使痰液引流不畅 糖皮质激素的大量使用，抑制机体的免疫力 氨茶碱可降低中性粒细胞的趋化力和吞噬作用 抗菌药物的选择原则： 静脉给药，先根据经验选用广谱抗菌药物 以后参考痰细菌培养药敏试验结果的临床疗