内科学课件：冠状动脉粥样硬化性心脏病

1、 coronary atherosclerotic heart disease 动脉粥样硬化 动脉粥样硬化是一组称为动脉硬化的血管病中最常见，最重要的一种。 可以累及主动脉，冠状动脉，脑动脉，肾动脉，肠系膜动脉及四肢动脉等危险因素 年龄性别 高血脂 高血压 高血糖 吸烟 肥胖 家族史发病机制 脂质浸润学说 血栓形成学说 平滑肌细胞克隆学说 内皮损伤反应学说发病机制 内皮损伤反应学说：内皮损伤反应学说：LDL和和VLDL特别特别是氧化修饰的是氧化修饰的LDL，经损伤的内皮细胞，经损伤的内皮细胞或内皮细胞裂隙或内皮细胞裂隙中膜，巨噬细胞和平中膜，巨噬细胞和平滑肌细胞增殖、吞噬脂质滑肌细胞增殖、吞噬

2、脂质泡沫细胞，泡沫细胞，巨噬细胞分泌多种生长因子和促炎介质，巨噬细胞分泌多种生长因子和促炎介质，刺激纤维组织增生，共同构成粥样斑块。刺激纤维组织增生，共同构成粥样斑块。分型 美国心脏病学会分型： 脂质点 脂质条纹 斑块前期 粥样斑块 纤维粥样斑块(稳定型斑块，不稳定型斑块） 复合病变1.1.冠心病的概念：冠心病的概念： 冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化( (斑块破裂出血）斑块破裂出血） 冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病 粥样硬粥样硬化基础上的化基础上的冠脉痉挛冠脉痉挛 ( (冠心病冠心病) )危险因素危险因素动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化动脉粥样硬化稳定心

3、绞痛稳定心绞痛2.2.分型分型: :共分五型共分五型1) 无症状型冠心病无症状型冠心病2）心绞痛型冠心病）心绞痛型冠心病3）心肌梗死型冠心病）心肌梗死型冠心病4）缺血性心肌病型冠心病）缺血性心肌病型冠心病5）猝死型冠心病）猝死型冠心病 近年根据发病特点及治疗原则分为：近年根据发病特点及治疗原则分为： 1.慢性冠脉病慢性冠脉病CAD 2.急性冠脉综合征急性冠脉综合征一发病机制一发病机制冠状供血（冠状供血（O O2 2）/ /心肌需血心肌需血(O(O2 2) )失衡失衡 代谢产物积聚心肌内自主神经代谢产物积聚心肌内自主神经 大脑大脑 心肌需血心肌需血：运动，心动过速：运动，心动过速 冠脉供血（冠脉

4、供血（O O2 2） : : 粥样硬化粥样硬化基础上斑基础上斑块破裂出血血栓形成、痉挛块破裂出血血栓形成、痉挛 心肌氧耗指标：心肌氧耗指标： 心肌张力心肌张力收缩力收缩力心率心率心率心率收缩压收缩压请大家注意 目前大多数学者都支持供需失衡的理论 心肌梗塞的发生并不直接与冠脉狭窄程度相关稳定型心绞痛稳定型心绞痛 冠状动脉固定狭窄基础上，冠状动脉固定狭窄基础上，心肌负荷增加导致需血增加心肌负荷增加导致需血增加而引起供血不足而引起供血不足, ,导致心肌导致心肌急剧、急剧、 暂时缺血与缺氧，暂时缺血与缺氧，以发作性胸痛为主要特点的以发作性胸痛为主要特点的临床综合征临床综合征 二二. .临床表现：临床表

5、现：（一）（一）症状：发作性胸痛症状：发作性胸痛 . .部位：胸骨后或心前区，可放射部位：胸骨后或心前区，可放射 2.2.性质：常为压迫、发闷或紧缩性性质：常为压迫、发闷或紧缩性 3.3.诱因：心肌氧耗诱因：心肌氧耗 4.4.持续时间：持续时间：3-53-5分钟，很少超过分钟，很少超过3030分分5.5.缓解方式：含服硝酸甘油多在缓解方式：含服硝酸甘油多在1-21-2分钟分钟内逐渐缓解内逐渐缓解（二）（二） 体征：常见心率加快，血压升高体征：常见心率加快，血压升高三三. .实验室检查实验室检查及及器械检查器械检查: :( (一一)X-Ray)X-Ray( (二二)EKG:)EKG:最常用最常用

6、 1.1.静息心电图静息心电图: : 非特异性非特异性ST-TST-T改变改变 2.2.发作时心电图发作时心电图: : 动态动态STST改变改变( (压低或抬压低或抬高高) ) 3.3.心电图负荷试验心电图负荷试验: : 机理机理: : 运动或其他因素运动或其他因素 激发心肌缺血激发心肌缺血 阳性标准阳性标准: ST: ST水平或下斜压低水平或下斜压低 0.1mv0.1mv持续持续2 2分钟分钟 4.4.动态心电图动态心电图: :（三）、超声心动图 了解心脏结构及心脏的活动情况。局限性室壁运动减弱（四）、CTA 通过冠脉三维重建判断冠脉狭窄程度和管壁钙化情况( (五五) )核素核素: : 用亲

7、心肌核素用亲心肌核素, ,灌注不足心肌出现灌注缺损灌注不足心肌出现灌注缺损( (六六) )冠脉造影冠脉造影: : 右冠状动脉狭窄( (七七) )其他其他: : 冠脉内超声冠脉内超声 血管镜血管镜 冠脉内光学相冠脉内光学相干断层显像（干断层显像（OCTOCT） 冠脉血流储备分数冠脉血流储备分数测定（测定（FFR)FFR)四四. .诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断( (一一) )诊断诊断: : 典型症状典型症状心肌缺血或冠脉狭心肌缺血或冠脉狭窄窄、痉挛的客观指标、痉挛的客观指标( (三三) )鉴别诊断鉴别诊断: : 1. 1. 心脏神经症心脏神经症: : 疼痛特点不同疼痛特点不同 2. AMI2. A

8、MI（急性冠脉综合征）（急性冠脉综合征）: :疼痛的程度，疼痛的程度，持续时间，缓解因素持续时间，缓解因素 及伴随症状均不同及伴随症状均不同 3. 3. 其他疾病所致心绞痛其他疾病所致心绞痛 4. 4. 肋间神经痛肋间神经痛: : 神经行程压痛神经行程压痛 5. 5. 不典型疼痛不典型疼痛: :主要与消化系统疾病鉴别主要与消化系统疾病鉴别五五. .治疗治疗: : 恢复供恢复供O O2 2 / /耗耗O O2 2平衡平衡; ;病因治疗病因治疗( (一一) ) 发作时治疗发作时治疗: : 1. 1. 休息休息 2.2.药物药物: :(1) (1) 硝酸甘油硝酸甘油: 1-2 : 1-2 分钟起效分

9、钟起效(2) (2) 硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯( (消心痛消心痛): ): 含服含服 2-5 2-5 分分钟起效钟起效. .( (二二) )缓解期治疗缓解期治疗: : 1. 1.避免诱发因素避免诱发因素 2.2.药物药物: :（1)1)硝酸酯类硝酸酯类 机理机理: :扩冠扩冠; ;扩张周围血管扩张周围血管 心脏心脏前后负荷前后负荷 耗耗O O2 2 常用药物常用药物 a a 硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯( (消心痛消心痛) : 5-20 mg /tid ) : 5-20 mg /tid b b 单硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯( (长效异乐定、鲁南欣康、长效异乐定、鲁南欣康、长效心痛治等长效心痛治等)

10、 ) c c 长效硝酸甘油制剂长效硝酸甘油制剂: :口服或皮肤吸收剂口服或皮肤吸收剂(2) (2) 受体阻滞剂受体阻滞剂（改善预后）（改善预后） 机理机理: : 受体阻断受体阻断 心率心率 收缩力收缩力 血压血压 耗耗O O2 2 常用药物常用药物 a. a. 普萘洛尔普萘洛尔( (Propranolol,Propranolol,心得安心得安) ) b. b. 美托洛尔美托洛尔( (Metoprolol,Metoprolol,倍他洛克倍他洛克) ) c. c. 阿替洛尔阿替洛尔(Atenolol,(Atenolol,天诺敏天诺敏) ) 注意事项注意事项: : a. a. 从小剂量开始从小剂量开

11、始 b. b. 不能突然停药不能突然停药 c. c. 心功能不全（急性期），支哮，心动心功能不全（急性期），支哮，心动 过缓，不宜使用过缓，不宜使用 (3) (3) 钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 机理：扩冠，收缩力机理：扩冠，收缩力 扩张周围血管扩张周围血管 耗耗O2 常用制剂常用制剂 a.a.维拉帕米维拉帕米(Verapamil):(Verapamil):常用缓解剂常用缓解剂 240 240mg/dmg/db.b.硝苯地平（普通片，控释片），硝苯地平（普通片，控释片）， 非洛地平非洛地平（felodipine,felodipine,波低定）波低定） 氨氯地平氨氯地平(Amlodipine,(Am

12、lodipine,洛活喜）洛活喜）c.c.地尔硫地尔硫卓卓 （4 4）抗血小板及调脂治疗）抗血小板及调脂治疗（改善预后）（改善预后） 1. 阿司匹林：环氧化酶抑制剂，抗血小板聚集 2. 氯吡格雷：血小板ADP受体抑制剂 3.他汀类药物：降低血脂，稳定斑块，延缓斑块进展和抗炎。（5 5）ACEIACEI或或ARBARB （改善预后）（改善预后）3.血管重建血管重建（1）经皮冠状动脉介入治疗（）经皮冠状动脉介入治疗（PCI） 包括：经皮球囊冠状动脉成形术包括：经皮球囊冠状动脉成形术 （PTCA)、冠脉支架植入术和斑块消融、冠脉支架植入术和斑块消融术等。术等。 经皮动脉穿刺经皮动脉穿刺指引导管指引导

13、管 球囊导管球囊导管 导丝导丝 狭窄部位狭窄部位球囊内注入造影剂球囊内注入造影剂狭窄冠脉扩张狭窄冠脉扩张 放入支架放入支架 （2）冠脉搭桥手术（冠脉搭桥手术（by-pass)指征：指征： 左冠主干合并左冠主干合并2支以上冠脉病变，支以上冠脉病变，或多支血管病变合并糖尿病者或多支血管病变合并糖尿病者桥血管：大隐静脉，内乳动脉桥血管：大隐静脉，内乳动脉急性冠脉综合征 包括：不稳定性心绞痛，非包括：不稳定性心绞痛，非STST段抬高心段抬高心 肌梗死及肌梗死及STST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死 动脉粥样硬化斑块破裂、出血、糜烂引动脉粥样硬化斑块破裂、出血、糜烂引起血小板聚集，导致冠脉内血栓形成，起血

14、小板聚集，导致冠脉内血栓形成，因此血小板激活在发病过程中起着非常因此血小板激活在发病过程中起着非常重要的作用。重要的作用。不稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛可分为：静息型心绞痛不稳定型心绞痛可分为：静息型心绞痛（变异型心绞痛）、初发型心绞痛、恶（变异型心绞痛）、初发型心绞痛、恶化型心绞痛化型心绞痛 临床表现：心绞痛发生频率、严重程度、临床表现：心绞痛发生频率、严重程度、持续时间均增加，常规方式不能缓解持续时间均增加，常规方式不能缓解 体征及辅助检查与稳定型心绞痛结果相体征及辅助检查与稳定型心绞痛结果相似似 心肌坏死标记物检查正常心肌坏死标记物检查正常 短期危险分层，决定是否早期侵入治疗短期危险分层

15、，决定是否早期侵入治疗 治疗：治疗： 缓解缺血，预防梗塞缓解缺血，预防梗塞 一般治疗一般治疗 药物治疗：药物治疗： 1.1.硝酸酯类药物，静脉使用硝酸酯硝酸酯类药物，静脉使用硝酸酯 2.2.受体拮抗剂受体拮抗剂 3.3.钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 4.4.抗血小板治疗：阿司匹林及氯吡格雷抗血小板治疗：阿司匹林及氯吡格雷首剂首剂300 300 ；阿昔单抗的应用；阿昔单抗的应用 5.5.抗凝治疗，低分子肝素抗凝治疗，低分子肝素6.6.调脂治疗，强化降脂调脂治疗，强化降脂7.ACEI/ARB7.ACEI/ARB冠状动脉血运重建冠状动脉血运重建 强化药物治疗后仍有心绞痛发作，或强化药物治疗后仍有心绞痛发

16、作，或心绞痛发作进一步加重应早期侵入治疗心绞痛发作进一步加重应早期侵入治疗非ST段抬高心肌梗塞非非STST段抬高心肌梗死：段抬高心肌梗死： 因心肌严重的持续性缺血导致心肌坏因心肌严重的持续性缺血导致心肌坏死，但范围较小，未波及心肌全层，为死，但范围较小，未波及心肌全层，为局灶性或心内膜下心肌坏死局灶性或心内膜下心肌坏死 心电图有心电图有STST段下移及或段下移及或T T波倒置，血波倒置，血中中心肌坏死标记物升高心肌坏死标记物升高。 治疗：抗血小板，抗凝等治疗与治疗：抗血小板，抗凝等治疗与UAUA相似，相似，尽早介入治疗尽早介入治疗，不宜溶栓。，不宜溶栓。 急性ST段抬高型心肌梗死 冠脉供血急剧

17、冠脉供血急剧 或中断或中断心肌持久缺血心肌持久缺血 心肌坏死心肌坏死一一.病因和发病机制病因和发病机制 1.基本原因：冠状动脉粥样硬化基本原因：冠状动脉粥样硬化 2.诱因：诱因： 粥样斑块破溃，出血或血栓形成粥样斑块破溃，出血或血栓形成 冠脉持续痉挛冠脉持续痉挛 心输出量心输出量 冠脉灌注冠脉灌注 心脏负荷心脏负荷 Acute myocardial infarct, predominantly of the posterolateral left ventricle Figure 二二.临床表现临床表现 （一）先兆：最突出为不稳定型心绞痛表现（一）先兆：最突出为不稳定型心绞痛表现 （二）症状：

18、（二）症状： 1. 疼痛：部位与性质与心绞痛相同，但程疼痛：部位与性质与心绞痛相同，但程 度度 时间时间 2. 全身症状：发热全身症状：发热 39 0C 3. 胃肠道症状：迷走胃肠道症状：迷走 N 4. 心律失常心律失常 室性心律失常：室早，室速室性心律失常：室早，室速 房室传导阻滞房室传导阻滞 5.5.低血压和休克：休克主要为心源性低血压和休克：休克主要为心源性 6.6.心力衰竭：主要是急性左心衰心力衰竭：主要是急性左心衰 KillipKillip分级：分级： 级：无心衰级：无心衰 级：啰音级：啰音50% 0.5h) 典型典型EKG改变，心肌酶改变，心肌酶 以上两个指标即可诊断以上两个指标即

19、可诊断 不典型病例需密切观察，尤其是不典型病例需密切观察，尤其是EKG和和心肌酶动态变化。心肌酶动态变化。 肌钙蛋白肌钙蛋白I或或T测定对微小心梗（测定对微小心梗（Micro MI)诊断具有重要意义。诊断具有重要意义。 鉴别诊断：鉴别诊断： 1.1.心绞痛：鉴别要点心绞痛：鉴别要点 胸痛特点，胸痛特点，EKGEKG 心肌酶，肌钙蛋白心肌酶，肌钙蛋白 2.2.急性心包炎：急性心包炎：EKGEKG，UCGUCG 3. 3.急性肺动脉栓塞：右心负荷急性肺动脉栓塞：右心负荷 EKG:S Q TEKG:S Q T 4. 4.急腹症：注意腹部体征急腹症：注意腹部体征 5.5.主动脉夹层：主动脉夹层：UCG

20、UCG，MRMR，主动脉，主动脉CTACTA 五五. .并发症并发症 （一）乳头肌功能失调或断裂（一）乳头肌功能失调或断裂 （二）心脏破裂（二）心脏破裂（三）栓塞（三）栓塞（四）心室壁瘤（四）心室壁瘤（五）心肌梗死后综合征（五）心肌梗死后综合征 六六. .治疗治疗（一）监护和一般治疗（一）监护和一般治疗 1.1.休息休息 2.2.吸氧吸氧 3.3.监测：监测：EKG EKG 血压血压 呼吸呼吸 肺毛肺毛压压 CVPCVP（二）止痛：（二）止痛： 1.1.常用药物：度冷丁常用药物：度冷丁 吗啡吗啡 2.2.硝酸酯类药物硝酸酯类药物 3.3.受体拮抗剂受体拮抗剂 减少心肌耗氧，预减少心肌耗氧，预防

21、猝死，改善预后防猝死，改善预后（三）（三）抗血小板治疗抗血小板治疗: : 目前主张阿司匹林与氯比格雷合用，负目前主张阿司匹林与氯比格雷合用，负荷剂量后予维持剂量。荷剂量后予维持剂量。PCIPCI术中术后可加用术中术后可加用阿昔单抗阿昔单抗（四）抗凝治疗（四）抗凝治疗 低分子肝素肝素抑制凝血酶，从而抑制低分子肝素肝素抑制凝血酶，从而抑制红色血栓的形成红色血栓的形成 （五）再灌注心肌治疗（五）再灌注心肌治疗 起病起病3-63-6小时，最多不超过小时，最多不超过1212小时，小时，应尽早使冠脉再通挽救濒死的心肌，使应尽早使冠脉再通挽救濒死的心肌，使梗死范围缩小，减少心肌重构梗死范围缩小，减少心肌重构

22、 1.PCI1.PCI 时间点：患者症状发作时间点：患者症状发作1212小时内，小时内，最多不超过最多不超过2424小时，超过小时，超过2424小时则建议小时则建议7 7天后行择期手术天后行择期手术 支架的选择：如无抗血小板禁忌，支架的选择：如无抗血小板禁忌，首选药物洗脱支架首选药物洗脱支架 Problem: RestenosisBalloon Angioplasty1. 介入治疗 PTCA for Vascular DiseaseTreatments for Vascular Disease1234Stent Implantation2.2.溶栓疗法：溶栓疗法：（1 1）机理：激活血栓中纤维

23、蛋白溶酶原）机理：激活血栓中纤维蛋白溶酶原 （2 2）常用制剂）常用制剂 尿激酶：尿激酶：100150100150万万u 30u 30分钟内分钟内滴注滴注 链激酶：目前较少使用链激酶：目前较少使用 重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂 （rt-PA)rt-PA)： 15mg iv 15mg iv 50mg 30 50mg 30分钟内滴注分钟内滴注 35mg 6035mg 60分钟内滴注分钟内滴注 （半量疗法：（半量疗法： 8mg iv 8mg iv 42mg 90 42mg 90分分 钟内滴注）钟内滴注） 用用rt-PArt-PA前先用肝素前先用肝素5005000 0u

24、 iv u iv 用药后用药后继续继续7001000u/h 7001000u/h 持续持续48h48h，7500IU 7500IU Bid3-5Bid3-5天天 适应症：起病适应症：起病1212小时内，年龄小于小时内，年龄小于7575岁岁 禁忌症：脑血管意外禁忌症：脑血管意外 严重的高血压未控制严重的高血压未控制 近近2-42-4周手术周手术外伤史 近近2 2周不能压迫的大血管穿刺周不能压迫的大血管穿刺 未排除主动脉夹层未排除主动脉夹层 正在使用抗凝治疗正在使用抗凝治疗（3 3）再通指标）再通指标 冠脉造影冠脉造影 ST 2h ST 2h内下降内下降 50%50% 胸痛胸痛 2h2h内消失内消

25、失 再灌注心律失常再灌注心律失常 CK-MB CK-MB峰值提前（峰值提前（1414小时内）小时内） 3.3.介入治疗失败或溶栓治疗无效可行介入治疗失败或溶栓治疗无效可行紧急主动脉冠状动脉旁路移植术紧急主动脉冠状动脉旁路移植术（六）（六）ACEIACEI或或ARBARB 新近研究结果主张如无禁忌症应早新近研究结果主张如无禁忌症应早期应用期应用. .对抑制心梗后心肌重构，减少死对抑制心梗后心肌重构，减少死亡率具有重要意义。亡率具有重要意义。（七）调脂治疗（七）调脂治疗 他汀类药物他汀类药物（八）消除心律失常（八）消除心律失常1. 1. 室早，室速室早，室速 利多卡因利多卡因 50100mg iv

26、 13mg/min 50100mg iv 13mg/min 维持维持 胺碘酮胺碘酮 150mg150mg负荷量后负荷量后 1mg/min1mg/min维持维持6 6 小时后小时后 0.5mg/min0.5mg/min维持维持 同步电复率同步电复率 2. 2. 室颤：非同步电除颤室颤：非同步电除颤 3. 3. 缓慢心律失常缓慢心律失常: :阿托品阿托品 0.5mg1mg im0.5mg1mg im oriv oriv 4. 4.型或型或AVBAVB：起搏器：起搏器（九）（九）控制休克控制休克: : 1. 1. 补充血容量补充血容量 2. 2. 升压药升压药: : 常用多巴胺常用多巴胺 阿拉明阿拉明 3. 3. 血管扩张剂应用血管扩张剂应用 4. 4. 纠正酸中毒纠正酸中毒（十（十) ) 治疗心力衰竭治疗心力衰竭 基本原则相同基本原则相同 24 24小时内尽量避免使用洋地黄。小时内尽量避免使用洋地黄。 右室心梗慎用利尿剂右室心梗慎用利尿剂( (十一十一) )其他其他 1.1.钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂