h型高血压及防治新理赵连友

1、h h型高血压及防治新理念型高血压及防治新理念中国高血压控制率中国高血压控制率为什么高血压控制率低为什么高血压控制率低 ?社会社会患者患者医师医师高血压特殊性问题有待解决高血压特殊性问题有待解决h h 型高血压型高血压伴有血浆同型半胱氨酸升伴有血浆同型半胱氨酸升高的原发性高血压定义高的原发性高血压定义为为h h型高血压型高血压hypertensive patients, co-morbid with elevated plasma homocysteine levels, are defined as h-type hypertension. 胡大一胡大一 中华内科杂志中华内科杂志 2008,

2、 47 (12)：976-7jana.2004；7；11-24circulation 2006;113;e409-e449 2006 2006年美国年美国ahaaha指南，指南，高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症 10umol/l10umol/l 六大城市数据显示，我国高血压伴hcy升高的高达91%63%75%李建平等，北京大学学报（医学版）李建平等，北京大学学报（医学版）2007；(39)614-61875%h h 型高血压由来型高血压由来心脑血管病的中国现象心脑血管病的中国现象 对比观察美国美国中国中国脑卒中年发病(死亡)率70(57)280(128)脑卒中：冠心病（高血压患者）约约1-

3、2：1约约7-13：1高血压32%19%高胆固醇血症31%3%糖尿病24%10%血浆hcy水平约10-12mol/l约15mol/lsource: cdc/nchs, national vital statistics systemreport on cardiovascular diseases in china (2008-2009)n engl j med 2006;2010；北京大学学报；北京大学学报(医学版医学版) 2007(39)中国脑卒中危险因素之惑中国脑卒中危险因素之惑notes: estimates are age-adjusted. starting with 1999 d

4、ata,causes of death were coded according to icd10.source: cdc/nchs, national vital statistics system.chartbookhealth, united states, 2008mortality for chd and strokestroke1950196019701980199020002005year10,00010010mortality (1/100,000 (logscale)heart disease19851990199520002005year1501000mortality(1

5、/100000)50usalisheng liu, cardiovascular diseases in china, biochem. cell biol. 85: 157163 (2007)strokechd13854211.147china21113854asian pacific region stroke (2002)127.6105.997.372.668.465.557.056.343.242.441.039.931.0020406080100120140chinajapan south koreavietnammyanmarlaosindonesiausacambodiamal

6、aysiasingaporethailandphilippinesincidence per 100,000atlas of heart disease and stroke. mackay j & mensah g. 2004. geneva. who figures (not adjusted for age). 2002中国的卒中发生已是美国的中国的卒中发生已是美国的212%stroke is more common than mi in hypertension-analysis based on 11 major randomized intervention trialss

7、top-1 shepstone*syst-eursyst-china*hotcapppstop-2nics*nordilinsight19911991199619971998199819991999199920002000767267706761537670606716274736163246952394187901098566144141088657582269521241042943404522035514153165478162093272934340138year ofpublicationaverage age (yrs)no.patientsrandomized no.stroke

8、sstudyacronymtotal 2233 1627 1.37 blood pressure 2001; 10: 190-2* studies were conducted in china* study was conducted in japanstroke:miratio 1.54 1.6313.00 1.58 6.56 1.41 1.04 1.54 5.00 1.04 1.02no.mi1984年年在20年来降压降脂降糖治疗等逐渐趋好的情况下，中国脑卒中发生率仍然以每年8.7%8.7%的速度增加。hcy是一个以前可能被忽略的重要危险因素。2004年年8.7%/年zhao et al

9、, stroke, 2008 (国际“卒中”杂志上发表的中国-monica-北京调查结果 ) 高血压高血压 高血脂高血脂 高血糖高血糖 为什么？为什么？患病率低于美国患病率低于美国中国中国但脑卒中发病率高于美国！但脑卒中发病率高于美国！心血管病新的危险因素心血管病新的危险因素高高hcyhcy血症血症心血管主要危险因素相对危险度比较心血管主要危险因素相对危险度比较*1、jama. 1997;277:1775-17812、diabetes care 1999; 22(2):233-240.3、epidemiology，1999，10(4)：391 我国中老年我国中老年hcyhcy水平（水平（164

10、31643例）例）老年医学与保健老年医学与保健2003 年年12月第月第9卷第卷第4期，期，219-222 与西方高胆固醇普遍偏高不同，我国人群的hcy普遍偏高。伴有其他危险因素的hcy水平更高中国研究进一步证实：高血压和高同型半胱氨酸协同增加心脑血管事件风险（39165人，平均6.2年）li j et al. 2010 (paper under review)* * aha,aha,血浆血浆thcy10umol/lthcy10umol/l * * beijing da xue xue bao2007;39:614-8beijing da xue xue bao2007;39:614-8 中国

11、：中国：75%75%高血压患者伴高血压患者伴hcyhcy升高升高 h h型高血压危害及发病机制型高血压危害及发病机制已知h型高血压的靶器官危害研究h型高血压型高血压大脑大脑心脏心脏肾脏肾脏血管血管终末期肾病终末期肾病心肌梗塞心肌梗塞,猝死猝死心力衰竭心力衰竭脑卒中脑卒中, 痴呆痴呆1. weir et al. am j hypertens 1999;12:205s-213s. 2. beers mh, et al. the merck manual of diagnosis and therapy. 17th ed. 1999:1629-1648. 3. francis ck, et al.

12、hypertension primer: the essentials of high blood pressure. 2nd ed. 1999:175-176. 4. hershey la, et al. hypertension primer: the essentials of high blood pressure. 2nd ed. 1999:188-189.全身全身/外周粥样硬化外周粥样硬化中国：阜外医院人群跟踪研究中国：阜外医院人群跟踪研究临床内科杂志临床内科杂志 2009;26:666-668l18231823例初发卒中，例初发卒中， 4.54.5年年随访随访l校正年龄、性别、吸

13、烟、校正年龄、性别、吸烟、饮酒等传统危险因素饮酒等传统危险因素l高高hcyhcy显著增加初发脑卒显著增加初发脑卒中患者中患者心脑血管事件心脑血管事件再发再发风险风险 54%54%l高高hcyhcy显著增加初发脑卒显著增加初发脑卒中患者中患者脑卒中复发脑卒中复发风险风险 74%74%hcy：“二十一世纪的胆固醇二十一世纪的胆固醇”血糖、血压控制一致的情况下，西方糖尿病患者多死于心血管病中国糖尿病患者多死于心血管病中国糖尿病患者多死于脑血管病脑血管病2 2型糖尿病患者死亡率型糖尿病患者死亡率男性男性女性女性伦敦伦敦瑞士瑞士华沙华沙柏林柏林萨格勒布萨格勒布香港香港东京东京哈瓦那哈瓦那奥克兰奥克兰亚利

14、桑那亚利桑那缺血性心脏病缺血性心脏病 脑血管疾病脑血管疾病 其它其它diabetologia 2001;44suppl 2:s14-s21.diabetologia 2001;44suppl 2:s14-s21.100 80 60 40 20 0 20 40 60 80 100? ? 多项大型流行病学研究荟萃分析血浆血浆hcyhcy增加增加5 5mol/lmol/l，脑卒中风险增加，脑卒中风险增加59%59%研究类型研究类型研究数研究数例数例数相对危险度相对危险度合计危险度合计危险度缺血性心脏病缺血性心脏病:mthfr46121931.43(1.11 to 1.84)前瞻性研究前瞻性研究*16

15、31441.32(1.19 to 1.45)深部静脉血栓深部静脉血栓:mthfr263439 脑卒中脑卒中:mthfr712171.65(0.66 to 4.13)前瞻性研究前瞻性研究*86761.59(1.29 to 1.96)1.59(1.30 to 1.95)同型半胱氨酸增加同型半胱氨酸增加 5mol / l5mol / lbmj,2002,325:1202-1206 高hcy+高血压有更为显著的协同危害 增加心脑血管事件2828倍051015202530referencecholesterolsmokinghypertension no elevated fasting homocys

16、teine elevated fasting homocysteinerisk factors relative risk (vascular disease)jama. 1997;277:1775-1781高hcy对心血管损伤的机制氧化应激反应，导致内皮细胞和内质网损伤破坏机体凝血和纤溶之间的平衡，使机体处于血栓前状态 引起血管平滑肌细胞的增殖和胶原的合成加速动脉粥样硬化的进程 stroke. 2004;35:345-347.mthfr mthfr h型高血压的发生机制中国疾病谱的特征：脑卒中是我国居民第一位死因中国疾病谱的特征：脑卒中是我国居民第一位死因中国人群遗传特征：中国人群遗传特征：

17、mthfrmthfr基因变异率高达基因变异率高达 心内科医生心内科医生应该站在脑卒中的上游！应该站在脑卒中的上游！fight stroke and heart attack on the front!25%25%mthfrvb25,10 甲基四氢叶酸甲基四氢叶酸betaine同型半胱氨酸同型半胱氨酸蛋氨酸蛋氨酸mtr5 甲基四氢叶酸甲基四氢叶酸四氢叶酸四氢叶酸vb12vb6samsahbhmtdimethylglycinec677td919gmthfr c677t 基因型与同型半胱氨酸（hcy）水平关系密切p=0.000p=0.000huo et al. 2010 (paper under r

18、eview)高血压患者tt基因型hcy水平约比cc/ct基因型高一倍am j epidemiol. 2000; 151: 862877北京大学学报（医学版）北京大学学报（医学版）2007；(39)614-618mthfr 基因基因 c677t 变异存在巨大的地区差异性变异存在巨大的地区差异性h h型高血压防治的对策型高血压防治的对策脑卒中脑卒中高血压高血压高高hcy降压降压？双重因素干预双重因素干预高血压伴高高血压伴高hcy防治思路防治思路补充叶酸降低hcy思考：降低我国国民思考：降低我国国民hcy的的“路线图路线图”叶酸叶酸持续长期补充，有效降持续长期补充，有效降低低hcy水平及卒中等心水平

19、及卒中等心脑血管事件风险脑血管事件风险降压药降压药通过对血压的影响通过对血压的影响警示警示患者服药，患者服药，提高降提高降hcy治疗的长期依从性。治疗的长期依从性。降压；保护靶器官降压；保护靶器官降低同型半胱氨酸药物降低同型半胱氨酸药物am j epidemiology. 1996;143:658 循证证据循证证据1：中国林县研究中国林县研究37%叶酸干预降低叶酸干预降低37%的脑血管死亡率的脑血管死亡率循证证据循证证据2：美、加谷物叶酸强化研究美、加谷物叶酸强化研究circulation. 2006;113:1335-1343.循证证据循证证据3：hope2再分析再分析l结果：结果： 治疗组

20、卒中发生的相对风险较治疗组卒中发生的相对风险较 安慰剂组降低安慰剂组降低25%25%（p=0.03p=0.03） 高高hcyhcy（hcy13.8mol/lhcy13.8mol/l），）， 非叶酸强化地区效果更好，脑非叶酸强化地区效果更好，脑 卒中风险分别下降卒中风险分别下降33%(33%(hr hr 0.57,95%ci 0.33 -0.97) 0.57,95%ci 0.33 -0.97)、 43%43%（ hr 0.67,95% ci 0.46hr 0.67,95% ci 0.46 -0.97 -0.97 ）stroke. 2009;4(4):1-925%循证证据循证证据4 4：柳叶刀柳叶刀 metameta分析分析 lancet 2007; 369: 1876-82补充叶酸总体降低脑卒中风险补充叶酸总体降低脑卒中风险18% 一级预防应用降低脑卒中一级预防应用降低脑卒中风险风险25% 能使能使hcy下降超过下降超过20%则则脑卒中风险下降脑卒中风险下降23% 用于未接受食品叶酸强化用于未接受食品叶酸强化人群脑卒中风险下降人群脑卒中风险下降25% 疗程大于疗程大于36个月，风险下个月，风险下降降29%循证证据循证证据5 5：法国最新研究结果：法国最新研究结果 bmj 2010;341:c6273法国法国su.fol.om3研研究证实：究证实：2501例补充例补充叶酸等维