AECOPD-标准化病人范文

1、AECOPD2019-04-04住院号： 180*诊断：心力衰基本资料姓名; 陈某某 性别：男 年龄： 75岁竭、 COPD二、病史介绍现病史：患者于入院前 6 年开始出现反复咳嗽，咳痰、气促症状，每于气候变化时或受凉 后发作，每年急性发作病程累计超过 3 多次住院治疗。近一年来未发作，未规律使用舒利 迭等支气管扩张药物。未曾服用外地药，此次入院前 .3 天前无明显诱因下出现咳嗽、气促 加重，咳白粘痰，质粘，不易咳出，无发热，无寒战，无头痛，无心慌、心悸，无腹痛， 无尿频、尿急，无黒曚，遂至我院就诊，测血氧饱和度 60%,血压 76/42mmhg，立即予气管 插管+呼吸机辅助通气，查血常规：白

2、细胞 10*109/L ；血气分析：氧分压 3.7Kpa ；心梗三 项： NT-proBNP8652pg/ml；心电图： ST段改变。为进一步治疗拟“慢性阻塞性肺疾病急性 加重，心力衰竭”收入我科。既往史：20年前颅脑外伤手术史，具体诊治不详；血吸虫病史 40 年，具体不详；冠心病史 6 年；有输血史；有头孢过敏史。否认高血压，高血脂，糖尿病，等病史；否认结核，肝炎 等传染病史。三、治疗计划：入院后给予告病危， 特级护理，心电监护，气管插管+呼吸机辅助呼吸， 完善相关检查， 给予抗感染，化痰，平喘吗，改善心功能，增强免疫力，加强营养等对症支持治疗四、异常指标：心电图：窦性心动过速， ST 段改

3、变；胸片：两肺多发感染，主动脉钙化；血常规：白细 胞 10*109/L；血气分析：氧分压 3.7Kpa ；心梗三项： NT-proBNP5652pg/ml；生化检验：钠 126mmol/L,氯 93mmol/L五、观察要点：1. 观察生命体征及血氧饱和度、血气的变化 、2. 观察患者的尿液、注意色、质、量3. 观察管路有无滑脱，扭曲，受压等情况4. 观察患者全身皮肤情况及四肢的活动度5. 观察患者的营养（皮肤的弹性、皮下脂肪、白蛋白值） 、大便情况6. 观察各种异常化验报告 ；六、护理诊断：1. 呼吸模式改变：与有创呼吸机使用有关2. 气体交换受损 ; 与低效型呼吸形态有关3. 清理呼吸道无效

4、：与分泌物增多且粘稠和无效咳嗽有关4. 感染 ; 与肺部感染有关5. 营养失调：与摄入减少和消耗增多有关6. 水电解质紊乱：与禁食及循环功能和肾功能查有关7. 体温过高：与肺部感染有关8. 自理能子缺陷：与活动减少，卧床及各种管路有关9. 有导管滑脱的危险：与置管妥善度及患者耐受有关10. 有泌尿系统感染的危险：与卧床和留置导尿有关11. 皮肤完整性受损的危险：与患者营养及长期卧床有关12. 潜在并发症 ; 窒息，心律失常，心脏骤停，休克 ，深静脉血栓七、护理措施：1. 呼吸模式改变，气体交换受损，清理呼吸道无效：1) 密切观察使用情况，保持管路畅通，正确处理呼吸机各种报警2) 定时翻身拍背，

5、及时吸痰，遵医嘱用药，保持气道畅通3) 给予舒适体位，给予充足的营养，及水分。2. 感染，肺部感染及泌尿系统的感染：1) 遵医嘱合理用药，加强营养2) 定时翻身拍背，抬高床头，做好口腔护理及会阴护理，及时清理痰液3) 保持管路畅通，防止扭曲，妥善固定4) 严格做好手卫生3. 水、电解质紊乱的危险“1) 准确记录出入量，保持出入量平衡2) 加强营养，预防患者呕吐，腹泻，大小便失禁等情况，发生后及时处理3) 严密监测电解质的变化4. 潜在并发症 ;1) 观察生命体征，如患者面色，口唇青紫，血氧偏低等患者窒息先兆症状2) 保持呼吸机管路畅通，遵医嘱合理使用祛痰化痰药物，并及时吸痰3) 密切观察患者心

6、率，心律，如有异常及时通知医生对症处理4) 密切观察患者血压，尿量，皮温及湿度，脉搏强弱，防止休克出现5) 每日定时给予患者做肢体功能锻炼，气压治疗，抬高下肢，并尽量避免在下肢穿刺八、健康指导：1) 向患者和家属介绍疾病的基本知识2) 指导患者正确的呼吸方式，咳痰方式3) 指导患者遵医嘱正确用药，规律服药，提高患者服药依从性。4) 指导患者养成健康的生活方式，活动适当，避免过度劳累，情绪激动等。5) 指导患者养成健康的饮食习惯，避免三高食品，戒烟戒酒6) 定期门诊复查，如有不适，及时就诊九、SP情景场景一：患者由抢救室转入 ICU，躁动明显，听诊肺部有大量痰鸣音，人机对抗明显，遵 医嘱给予吸痰

7、、镇静、约束护理。操作一：吸痰操作二：约束护理操作三：洗手场景二; 因病情需要，患者需要长期卧床，遵医嘱给予患者低分子0.4.bid 皮下注射；气压治疗 ，bid 。操作一：洗手操作二：皮下注射场景三: 患者入院第二天，家属探视时间，监护仪突然报警，心电图呈室颤波形，立即投 入抢救。操作一：除颤场景四：患者入院第五天，患者血气分析氧分压为 120mmh，g 心肺功能改善，遵医嘱给予 听呼吸机辅助呼吸，拔除气管插管，同时接到检验科危急值，患者痰培养为鲍曼。 操作一：穿脱隔离衣操作二：口腔护理除颤操作考核评分标准目分 项总容 内 核 考应得分实得分帽 衣 152 扣 求 要 合 符 不 项 一备

8、准部 露 暴 者 患 3少分55品 物器 颤 除 启 开 15操5置 位 ” 颤 除颤5电 充 量 能 择 选3 扣 处 一分程方 下 骨 锁 右 部01质者 患 触 接范3分2 扣 一量颤意 注 应 反 者 患 察 观标颤次 再 ） R后 P C 环 循 个 5准次 3 过 超 不 量 能 大 加 可 颤 除 电 行 进者分生 察 观 护 监命） 时 计 止 停终末 质量 标准 25分1. 操作熟练，手法正确2.注意事项 （操作完毕后口述）： 如为细颤，除颤前可给予肾上腺素，使之转为 粗颤再行电除颤电击时，任何人不得接触患者及病床，以免触 电洋地黄过量所致室颤，应从最低能量开始3. 除颤并发

9、症 ：心肌损伤、心律失常、急性肺水肿、 循环栓塞4. 除颤仪的保养 ：清洁前必需关掉电源及时充电，以备急用 用干净的软布擦试机器，禁用腐蚀性物质每次用完需擦净电极板上的导电胶规定时间 3 分钟完成（提前完成不加分）51055不熟练扣 5 分一项未口述扣 2 分未口述不得分未口述不得分每超过 10 秒钟扣 1 分总分100吸痰术操作考核评分表项目总分考核要点评分等级ABCD仪表5仪表端庄，服装鞋帽整洁5431评估10了解病人生命体征、意识、痰液情况5431检查吸引器的性能，呼吸机参数设定情况5431操作前5洗手，戴口罩，用物准备齐全，放置合理5431操作中60核对，清醒者作好解释，体位舒适5431吸入高浓度氧气，浓度、时间正确5431调节负压适宜5431连接吸痰管的方法正确，注意无菌操作5431保持吸痰管通畅并湿润前端5431呼吸机与气管插管 / 气管切开的管道方法正确5431吸痰方法正确、规范，插入深度适宜5431一次吸痰时间不超过 15 秒， 连续吸痰时间、方法正确5431保持负压吸引管路的清洁5431密切观察生命体征、血氧饱和度、痰液情况5431吸痰结束后予纯氧，时间浓度正确，并调