中心静脉通路导管相关感染和血栓

1、ESMO 指南委员会在 Annals of Oncology 上发布了癌症患者中心静脉通路建立的临床实践指南，包括经外周静脉穿刺中心静脉置管（PICCs）、隧道式中心静脉导管和完全植入式设备。由于制定本指南的证据大多来源于不同疾病患者的中心静脉置管（CVCs）实践，因而某些建议可能对癌症患者缺乏特异性。ESMO 临床实践指南分为中心静脉通路的建立、急性并发症及其处理、导管相关感染及血栓的诊断治疗和预防几个方面。本部分主要介绍导管相关感染及血栓的诊断治疗和预防。导管相关感染的诊断、治疗和预防1. 导管相关感染诊断（1）抗菌素治疗前应进行血培养 I，A（2）

2、若怀疑导管相关血流感染，应采集来自导管和外周静脉的血液（等体积）进行配对血培养 II，A（3）若无法获得外周静脉血，则应在不同时间点从两个不同的导管腔采血 III，B（4）没有证据支持采集所有导管腔的血液 III，C（5）采血前使用酒精、碘酒或洗必泰酒精（10.5%）进行皮肤消毒 I，A（6）保证充足的时间使皮肤干燥以避免血液污染 I，A（7）若导管出口部位有渗出物，应行拭子培养及革兰氏染色 III，B2. 导管相关感染治疗（1）治疗决策应综合考虑患者疾病状态、并存病、导管类型、出口部位感染还是导管相关血流感染、既往抗生素暴露情况、骨髓移植严重性和隧道或输液港感染征象（2）若怀疑导管相关血流感

3、染，建议血培养结果出来之前使用万古霉素进行经验性抗生素治疗 II，A（3）中毒性肾损害风险高或 MRSA 菌株流行时可用达托霉素，使用万古霉素的最小抑菌浓度 2 g/mlII，A（4）不建议经验性使用利奈唑胺 I，A（5）若症状验证，建议经验性使用抗革兰氏阴性杆菌抗生素（四代头孢、碳青霉烯或- 内酰胺酶±氨基糖苷类）II，A（6）抗生素选择应依据药敏试验结果 II，A（7）经验性抗生素治疗应考虑耐药风险 II，A，应根据血培养结果调整抗生素治疗。（8）危重病人念珠菌血症若出现以下情况：血液恶性肿瘤、新近骨髓移植或器官移植、股静脉导管、多部位念珠菌定植或长期使用广谱抗生素，建议采用棘白

4、菌素（卡泊芬净、米卡芬净、阿尼芬净）进行经验性治疗 III，A（9）若患者病情稳定，既往 3 个月未使用过唑类且克柔念珠菌或光滑念珠菌定植风险低，可使用氟康唑 III，A移除 CVC 指征严重脓毒症，化脓性血栓性静脉炎，心内膜炎，隧道感染，输液港脓肿，48-72 小时处理后血流感染仍然持续或者感染金黄色葡萄球菌、真菌或分支杆菌 II，A抗生素栓疗法若尝试维持导管，建议应用抗生素栓疗法辅助全身治疗 II，B。抗生素栓疗法用于预防和治疗 CVC 感染。用于治疗时不应存在出口位点或隧道感染II，B。建议治疗时间 7-14 周III，B。理想停留时间应 12 小时（最少 8 小时 / 天）III，C

5、且不超过 48 小时。治疗持续时间大多数病例在出现感染征象后治疗 10-14 天 II，B。导管移除 72 小时后培养阳性或者出现并发症（如心内膜炎或化脓性血栓性静脉炎），建议治疗 4-6 周 金黄色葡萄球菌感染II，A；其它感染III，C，若出现骨髓炎应治疗 6-8 周 II，A。不同类型细菌感染1. 凝固酶阴性葡萄球菌血培养阳性大于 1 次，且样品来源于导管或外周静脉 II，A。若无并发症，应采用全身抗生素治疗 10-14 天联合抗生素栓疗法以尝试维持导管 III，B2. 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌感染应移除导管并行全身抗生素治疗 II，B，治疗应持续至少 14 天，若导管移除后出现血源

6、性并发症或持续菌血症应治疗 4-6 周 III，B。由于心内膜炎风险高（25-32%），除非导管移除 72 小时后培养和临床评估阴性，否则应行经食管超声心动图。发生菌血症后 5-7 天应行经食管超声心动图 III，B。若使用抗生素栓疗法，应联合全身治疗维持至少 4 周 II，B3. 肠球菌肠球菌感染可维持导管并行全身抗生素治疗 II，B。抗生素首选氨苄西林，若耐药应使用万古霉素 III，A。利奈唑胺或达托霉素建议作为三线治疗，根据药敏试验结果选用 II，B。粪肠球菌感染发生心内膜炎的风险较屎肠球菌高，但仅在临床出现心内膜炎症状时才能进行经食管超声心动图检查 III，B4. 革兰氏阴性杆菌建议全

7、身抗菌素治疗 II，A。若尝试维持导管应采用抗生素栓疗法 III，C。新近感染多重耐药革兰氏阴性菌应采用多联抗生素治疗 II，A5. 念珠菌真菌感染时应移除 CVCIII，A 并开始抗真菌治疗 II，A导管相关感染的预防1. 主要策略：（1）培训插入及护理导管的医疗人员 I，A（2）CVC 插入过程中采用最大无菌屏障防护 I，A（3）使用 >0.5% 的洗必泰皮肤消毒剂和酒精消毒 I，A（4）避免常规置换 CVCI，A（5）若感染率持续不降，除严格执行其它策略，还应使用抗菌预处理的短期 CVC 和洗必泰预处理的海绵敷料 I，A（6）记录和报告各项要求执行情况，作为质量控制和改进的参考 I

8、，A（7）利用中性压力机械阀接头预防感染 III，C（8）没有证据支持使用抗生素涂层的导管 II，B，尽管血流感染阳性率高的情况下使用有益导管相关血栓的诊断、治疗和预防1. 导管相关血栓诊断（1）怀疑血栓形成应行多普勒超声 III，A（敏感性 56-100%；特异性 94-100%）（2）若普通超声发现可疑血栓或栓塞，应行静脉造影或其它影像学检查（MRT，CT，增强 MRT 或增强 CT）III，A2. 导管相关血栓治疗（1）抗凝治疗首选低分子量肝素，相比维生素 K 拮抗剂，其预防血栓效果更好且出血风险降低 II，A（2）导管正常工作期间，若无并发症或严重 / 急性进展性症状发生风险，应维持抗凝治疗 III，C（3）CVC 不再必需或失去功能，或者存在深静脉血栓、败血症以及不宜长期抗凝的情况，建议短期（3-5 天）后移除导管 I，A（4）单独使用低分子量肝素或其后使用华法林应维持至少 3-6 个月 I，C（5）建议导管到位前使用预防剂量的抗凝治疗 I，C（6）溶栓治疗（尿激酶、链激酶和阿替普酶）会增加血栓风险，不建议作为一线治疗 I，B3. 导管相关血栓预防（1）肿瘤患者血栓预防证据不足，应综合考虑抗凝治疗的潜在风险与收益对患者进行个性化处理（2）不建议预防使用溶栓剂 I，A（3）建