全胸腔下肺叶切除治疗肺癌

1、谭 群 友第三军医大学大坪医院第三军医大学大坪医院 肺叶切除术是治疗肺癌的常用手术方式肺叶切除术是治疗肺癌的常用手术方式 以往的肺叶切除均为开胸手术，创伤大，以往的肺叶切除均为开胸手术，创伤大， 术后并发症多术后并发症多 电视胸腔镜手术（电视胸腔镜手术（vats）能最大限度地）能最大限度地 减少手术创伤，是现代胸外科发展的主要减少手术创伤，是现代胸外科发展的主要 方向方向p kp k全胸腔镜下解剖式肺叶切除术2006年年3月以来，我院开展了不需撑开肋骨的完全月以来，我院开展了不需撑开肋骨的完全电视胸腔镜下的解剖式肺叶切除术电视胸腔镜下的解剖式肺叶切除术临 床 资 料 全胸腔镜下肺叶切除治疗肺癌

2、全胸腔镜下肺叶切除治疗肺癌32例例 性别性别 男男19例，女例，女13例例 年龄年龄 年龄年龄4176岁，平均岁，平均61.5岁岁 部位部位 周围型周围型29例，中央型例，中央型3例例 大小大小 1.54.5cm，平均平均2.9cm手 术 方 法麻醉与体位麻醉与体位l 采用双腔气管插管健侧单肺通气，静采用双腔气管插管健侧单肺通气，静 气复合全身麻醉气复合全身麻醉l 病人取健侧病人取健侧90卧位，不需腰桥抬高的卧位，不需腰桥抬高的 体位体位手术切口手术切口l 胸腔镜孔胸腔镜孔第第7或第或第8肋间腋中线，肋间腋中线，1.5cml 主操作切口主操作切口腋前线与锁骨中线之间第腋前线与锁骨中线之间第3或

3、或4 肋间或肋骨水平肋间或肋骨水平 病灶病灶2cm经肋间入胸，经肋间入胸，3cm；病灶；病灶2cm 切除相应小段肋骨经肋床置入胸，切除相应小段肋骨经肋床置入胸，35cm l 副操作切口副操作切口腋后线与肩胛下线间，腋后线与肩胛下线间，1.5cm 手术方法手术切口手术切口经肋间主操作切口（约经肋间主操作切口（约3cm） 经肋床主操作切口（经肋床主操作切口（35cm ） 不撑开肋骨，完全在监视器指引下不撑开肋骨，完全在监视器指引下 用器械在胸腔内操作用器械在胸腔内操作手 术 方 法血管支气管肺裂处理血管支气管肺裂处理l解剖肺门动静脉血管支，根据具体情况选择不解剖肺门动静脉血管支，根据具体情况选择不

4、同方法（结扎、缝扎、同方法（结扎、缝扎、endo-cutter钉合和钛钉合和钛夹钳闭等）处理各血管夹钳闭等）处理各血管l解剖出支气管，用解剖出支气管，用endo-cutter钉合切断钉合切断l发育不全的肺裂可用发育不全的肺裂可用endo-cutter（echelon 60）处理处理手 术 方 法 手 术 方 法 将切除之肺叶标本放入标本袋后沿主操作将切除之肺叶标本放入标本袋后沿主操作 切口取出切口取出 清扫肺门纵隔淋巴结清扫肺门纵隔淋巴结 冲洗胸腔，于胸腔镜冲洗胸腔，于胸腔镜 孔放置胸腔闭式引流孔放置胸腔闭式引流 管，关胸管，关胸l 32例中例中30例（例（93.8%）全胸腔镜下顺利）全胸腔镜

5、下顺利 完成肺叶切除及肺癌的纵隔、肺门淋巴完成肺叶切除及肺癌的纵隔、肺门淋巴 结清扫，结清扫，1例加辅助切口，例加辅助切口，1例中转开胸例中转开胸l 其中病灶在其中病灶在2cm以内、经肋间入路以内、经肋间入路15例，例， 病灶大于病灶大于2cm、经肋床入路、经肋床入路17例例 手 术 结 果l手术方式：手术方式：切除右肺上叶切除右肺上叶5例，右肺中叶例，右肺中叶3例，右肺下叶例，右肺下叶8例，双肺叶例，双肺叶3例（右肺中上例（右肺中上叶叶1例、中下叶例、中下叶2例），左肺上叶例），左肺上叶4例，左肺例，左肺下叶下叶9例例 l手术时间：手术时间： 45min208min，平均平均107minl术

6、中失血：术中失血： 50ml610ml，平均平均139ml 手 术 结 果术后清醒情况：术后清醒情况：27例术毕立即拔管，例术毕立即拔管，5例带管例带管呼吸机辅助呼吸呼吸机辅助呼吸并发症：并发症：疼痛轻微，肺不张疼痛轻微，肺不张1例，轻度漏气例，轻度漏气2例，例，无手术死亡，无支气管胸膜瘘、肺炎等无手术死亡，无支气管胸膜瘘、肺炎等病理：病理：鳞癌鳞癌11例，腺癌例，腺癌17例，癌肉瘤例，癌肉瘤1例例术后住院时间：术后住院时间：815d，平均平均9.63.7d手 术 结 果l1992年年 lewis 电视胸腔镜下电视胸腔镜下 “砍树头式砍树头式”肺叶切除肺叶切除l目前大多数胸外科医生目前大多数胸

7、外科医生 电视胸腔镜辅助下肺叶切除电视胸腔镜辅助下肺叶切除l1993年年 kirby和和yim 电视胸腔镜下电视胸腔镜下“解剖式解剖式”肺叶切除肺叶切除电视胸腔镜肺叶切除术的发展 能否完成解剖式切除？能否完成解剖式切除？ 手术安全性手术安全性 肺门纵隔淋巴结能否清扫干净？肺门纵隔淋巴结能否清扫干净？ 手术的彻底性手术的彻底性 肺叶（肿块）标本如何取出？肺叶（肿块）标本如何取出？ 令人尴尬的事令人尴尬的事 对vats肺叶切除术的顾虑明显缩短了手术切口明显缩短了手术切口 主操作切口由目前国内常用的主操作切口由目前国内常用的610cm缩缩短为短为35cm(大多可在大多可在4cm内内)，肌肉切断少，肌

8、肉切断少，出血量小，愈合后出血量小，愈合后 瘢痕小，胸壁肌肉活动瘢痕小，胸壁肌肉活动 不受明显影响不受明显影响 因而更加微创因而更加微创 优 点操作方便，安全性高，手术时间短操作方便，安全性高，手术时间短l 病灶病灶2cm手术容易，切口仅长约手术容易，切口仅长约3cm、直接、直接 经肋间入胸操作经肋间入胸操作l 病灶病灶2cm则取大于则取大于3cm切口、切除相应小段切口、切除相应小段 肋骨经肋床操作，无肋骨和开胸器的干扰，肋骨经肋床操作，无肋骨和开胸器的干扰， 操作无明显受限操作无明显受限优 点扩大了手术适应证扩大了手术适应证l 周围型较大（周围型较大（3cm）病灶病灶l 部分中央型病灶（部分

9、中央型病灶（2cm且与叶支气管无关且与叶支气管无关）l 炎性病灶炎性病灶l 淋巴结清扫（淋巴结清扫（n12）l 胸腔粘连胸腔粘连 优 点标本取出方便标本取出方便l 对病灶大于对病灶大于2cm的病例，除非延长切口用的病例，除非延长切口用 开胸器撑开肋骨，否则很难经肋间取出肺开胸器撑开肋骨，否则很难经肋间取出肺 叶（包括病灶）标本叶（包括病灶）标本l 采用切除采用切除35cm小段肋骨的方法后，标本小段肋骨的方法后，标本 取出非常方便取出非常方便 优 点并发症少并发症少l不撑开肋骨，对肋骨无牵拉，术后疼痛不撑开肋骨，对肋骨无牵拉，术后疼痛 轻，恢复快，住院时间短轻，恢复快，住院时间短优 点主要适应证

10、主要适应证肺部良性病变，如支气管扩张、肺囊肿、肺肺部良性病变，如支气管扩张、肺囊肿、肺结核、炎性假瘤、肺血管瘤等结核、炎性假瘤、肺血管瘤等i i期肺癌期肺癌部分部分期肺癌：病灶在期肺癌：病灶在5cm内的周围型肺癌内的周围型肺癌或病灶小于或病灶小于2cm且与叶支气管无关的中央型且与叶支气管无关的中央型肺癌，肺门淋巴结小于肺癌，肺门淋巴结小于1.5cm且未融合且未融合有 限 经 验血管、支气管、肺裂的处理方法血管、支气管、肺裂的处理方法l 血管、支气管分别处理血管、支气管分别处理l 可选择结扎、缝扎、可选择结扎、缝扎、endo-cutter钉合钉合 钛夹钳闭等方法处理各血管分支钛夹钳闭等方法处理各

11、血管分支l 支气管最好用支气管最好用endo-cutter钉合钉合有 限 经 验肺裂的处理方法肺裂的处理方法l肺裂发育不全时用肺裂发育不全时用echlon60处理更快捷经济处理更快捷经济有 限 经 验血管支气管处理和淋巴结清扫顺序血管支气管处理和淋巴结清扫顺序l先动脉后静脉，但可相反先动脉后静脉，但可相反l先血管后支气管，但可相反先血管后支气管，但可相反l淋巴结清扫可在肺叶切除过程中或肺叶淋巴结清扫可在肺叶切除过程中或肺叶切除完成后进行切除完成后进行有 限 经 验endo-cutter通过血管、支气管的小技巧通过血管、支气管的小技巧l沿血管或支气管向远侧充分游离肺组织，使沿血管或支气管向远侧充分游离肺组织，使血管、支气管得以足够显露血管、支气管得以足够显露l用器械将待切