ACS的诊断和治疗

1、一、定义一、定义n acs是一大类包含不同临床特征、临床危险性及预后的临床症候群，它们有共同的病理机制，即冠状动脉硬化斑块破裂、血栓形成，并导致病变血管不同程度的阻塞。根据心电图有无st段持续性抬高，可将acs区分为st段抬高和非st段抬高两大类，前者主要为st段抬高心肌梗死(大多数为q波心肌梗死，少数为非q波心肌梗死)，后者包括不稳定心绞痛和nstemi。nstemi大多数为非q波心肌梗死，少数为q波心肌梗死（2007 不稳定心绞痛和非st段抬高心肌梗死诊断治疗指南 中国）心肌梗死的新定义心肌梗死的新定义n 诊断依据： 有心肌缺血的临床表现合并有心肌坏死的证据 心肌坏死标志物首推ctn，其次

2、为ck-mb，ck不推荐 下列任何一项存在即可确立1.心脏生物标志物（ctn）增高，或增高后降低，至少一次超过参考值上限99百分位值，再加上至少一项心肌缺血的证据（症状，心电图缺改变，病理性q波，缺血的影像学表现）2.突发，未预料的心脏性死亡，包括心脏停搏，伴有心肌缺血的症状、推测为新的st段抬高，或lbbb、冠状动脉造影或病理检查有新的血栓形成的依据。死亡发生于可取得血样之前，或生物标志物增高以前。3.基线ctn正常，pci术后ctn增高超过正常上限3倍诊断为pci相关心肌梗死4.基线ctn正常，cabg术后ctn增高超过正常上限5倍并有新出现的病理性q波或lbbb，或造影证实有新的移植血管

3、或自身冠脉的闭塞，或活力心肌丧失的影像学证据诊断为cabg相关心肌梗死（2007年10月 全球心肌梗死统一定义 circulation；jacc；ehj） 二、症状二、症状n 胸痛 可见于80%的患者n 不典型的症状 不典型的痛：牙痛，上腹痛，胸部刺痛，胸膜炎样的胸痛 没有胸痛：消化不良，心悸，呼吸困难，意识丧失等 不典型的症状多发于年轻人（24-40y），老年人（大于75y），女性，慢性肾衰竭，痴呆n 同时需考虑是否存在加重或诱发的因素：贫血，代谢或内分泌紊乱（eg：甲亢），发热，炎症，感染等n 下列因素使诊断为冠心病的可能增加：老年，男性，已知的非冠状动脉的动脉粥样硬化，糖尿病，肾功能不全

4、，陈旧性的心肌梗死，pci，cabg(2007 esc guidline）三、体征三、体征n 冠心病本身没有特异的体征n 查体是为了排除其他疾病n 心血管：主动脉夹层，心包炎，瓣膜疾病，肺动脉栓塞n 非心血管疾病：胸壁，肺炎，胸膜炎 (2007 esc guidline） 四、心电图四、心电图n 静息的12导联心电图中，相邻两各导联st段下移0.5mv要考虑nste-acsn 静息的12导联心电图中，相邻胸导联st段上抬大于0.2mv，或相邻肢体导联st段上抬大于0.1mv，或新出现的lbbb五、心肌损伤标志物五、心肌损伤标志物炎症标志物：crp、可溶性cd40、髓过氧化物酶等心肌缺血标志物：

5、游离脂肪酸结合白蛋白，缺血修饰的白蛋白心肌坏死标志物：tnt、ck-mb、myo 心功能标志物：bnp、nt-probnp myomyon 肌红蛋白是存在心肌和骨骼肌胞浆中的亚铁血红蛋白,不是心肌特异性蛋白。n 出现早（心肌梗死1-2小时内），高敏感，特异性差。阳性不能确诊，阴性可排除，但不能排除cad和acs。n 消失早，可作为再梗死或梗死延展的诊断。ck-mbck-mbn 肌肉挤压伤n 烧伤n 过度耐力运动、训练或马拉松n 慢性肌病n 慢性肾功能不全n 酒精n 甲状腺功能低下n 心脏或非心脏手术ctnctnn 优点n 心肌损伤敏感特异的标记物，即ck和ck-mb升高，出现症状已12小时，但

6、ctni不高，就不是心肌梗死。n 比ck及ck-mb更敏感，可用于预测预后及预测mace（主要心脏事件）。n 是不稳定心绞痛主要的危险分层因素，临床治疗决策的主要依据，99%可信区间可能上限切割值(cut off)为0.01-0.05ng/ml。ctnctnn 不足：n 不能作为ami的早期诊断依据n 由于在血中存在时间长，不能诊断ami的再梗死n 难于判断溶栓治疗是否出现再灌注n 不能确定心梗面积n 不能单凭肌钙蛋白诊断心肌梗死ctnctnn 心内膜小的心肌损伤，如急性心衰或持续性心动过速伴有缺血性心肌损害，肺栓塞伴右室壁张力增高和/或缺氧n 心肌损伤或直接冠状动脉损伤，如道路交通意外，或心

7、肌毒性物质，如阿霉素、败血症后的内毒素等n 机械损伤、体外循环、手术操作、射频消融、植入icd放电及心脏电转复n 交感神经性兴奋，可见于可卡因、儿茶酚胺风暴、头颅损伤、卒中。n 冠脉炎症或微血管栓塞，如血管炎、结缔组织病n 非缺血性心脏损伤，如心肌炎（病毒、细菌）、自身免疫性炎症n 过度的耐力运动（马拉松过度训练）n 终末期肾病透析、肾衰bnpbnp七、治疗七、治疗time is muscletime is lifen 一般治疗n 抗栓n 抗缺血n 他汀n 再灌注一般治疗一般治疗1、吗啡的禁忌症2、西地兰禁用3、血糖n ukpds accord advance vadt等大型研究中显示，强化降

8、糖不能降低心脏事件与脑卒中的风险n 尚没有针对acs进行的强化降糖的大型对比研究，小型研究结果不一致n nice-sugar 研究强化降糖不能使重症患者获益，反而增加icu患者的死亡率n 不推荐acs患者强化降糖，血糖控制在180mg/dl以下即可（acs/mi血糖管理意见书 aha 2008）抗栓抗栓1、抗血小板 (1)阿司匹林：所有acs，只要无禁忌症立即嚼服300mg，此后长期75160mg/d.过敏者，氯吡格雷代替。胃肠损伤不能耐受，建议ppi联合。 (2）adp受体拮抗剂：氯吡格雷常用，噻氯匹定不做首选。n 阿司匹林过敏或胃肠道疾病不能耐受阿司匹林的患者，应当使用氯吡格雷n 没有明显

9、出血危险，75岁以下首剂300mg，以后75mg/d，至少14d,并考虑长期治疗1年。 75岁以上不用负荷量n 正使用氯吡格雷/噻氯匹定并准备cabg，应暂停至少5d，最好7d，紧急血运重建除外。(3）糖蛋白b/a抑制剂n 在行pci的ua/nsteml患者中可能明显受益。而对不准备行pci的低危患者，获益不明显。因此gpiib/iiia受体拮抗剂只建议用于准备行pci的acs患者，或不准备行pci，但有高危特征的acs患者。而对不准备行pci的低危患者不建议使用gpiib/iiia受体拮抗剂。与溶栓联合可提高疗效，但出血增加。n 阿昔单抗：前壁ami、75y、没出血危险因素，可预防再梗和并发

10、症，但不降低病死率。n 尤其对75岁以上不建议三联抗血小板。抗血小板治疗和消化道出血抗血小板治疗和消化道出血n 对存在消化道溃疡复发风险的患者加用ppin 为减少消化道并发症，心脏科医师应使用药物的最佳剂量，对高危患者避免长期联合抗血小板治疗并加用ppin 尽可能选用裸支架以缩短双重抗血小板时间（抗血小板治疗和消化道出血专家共识 2008 accf;acg;aha）2、抗凝（1）ufhn 应用纤维蛋白特异性的溶栓药(rt-pa r-pa tnk-tpa)需静脉普通肝素n 溶栓前负荷剂量普通肝素60u/kg(75y 肾功不全 剂量减至0.75mg/kg（3）xa抑制剂n 磺达肝癸钠 人工合成戊糖

11、n oasis-6研究（73%用链激酶）磺达肝癸钠 组较ufh组死亡和再梗死及严重出血发生率明显降低。n 对非纤维蛋白特异性溶栓治疗、出血危险相对较高或既往有过hit史或怀疑hit的患者首选磺达肝癸钠 （4）直接凝血酶抑制剂n 对发生肝素诱导的血小板减少症考虑用其代替肝素n 国内目前：阿加曲班 30100ug/kg iv 2-4ug/kg.min ivgtt 72h抗缺血抗缺血（1）硝酸酯类n 硝酸甘油：舌下含服0.3mg-0.6mg，5分钟可重复，总量不超过1.5mgn 评估静脉用药必要性：进行性缺血症状；高血压；肺水肿n 非吸附性输液器，5-10ug/kg.min起始，普通聚氯乙烯输液器，

12、25ug /kg.min。3-5分钟可增加剂量，症状或体征缓解或出现血压下降效应即可，最大剂量不超过200ug/kg.minn 平时血压正常者血压不应低于110mmhg，平时高血压者血压下降不应低于25%n 小剂量间断给药，缺血缓解即应减量，并向非耐药剂型的口服药过渡n 同时尽可能加用改善预后的受体阻滞剂和acei/arbn 当血压下降限制上述药品使用时首选停用硝酸甘油（硝酸酯在心血管疾病中的应用专家共识 2009）（2）受体阻滞剂n 推荐对没有禁忌的患者使用受体阻滞剂n 尤其是伴有高血压，心动过速的患者(2007 esc guidline）（3）ccbn 对于已使用硝酸甘油和受体阻滞剂胸痛仍

13、然不缓解的患者建议使用ccbn 有使用受体阻滞剂禁忌或变异性心绞痛的患者推荐使用n 肺水肿或严重左心室功能不全者，应避免使用维拉帕米和地尔硫卓n 不推荐二氢吡啶类ccb除非联合使用了受体阻滞剂n 慢性左心功能不全患者可以耐受氨氯地平和非洛地平他汀他汀n 目前已有较多的证据(prove it、atoz、miracl等)显示，在acs早期给予他汀类药物，可以改善预后，降低终点事件，这可能和他汀类药物抗炎症及稳定斑块作用有关。因此acs患者应在24h内检查血脂，在出院前尽早给予较大剂量他汀类药物n 给予大剂量他汀：辛伐他汀 40mg qn 阿托伐他汀 10mg qn n 监测肝功能(nstemi/u

14、a诊断和治疗指南 2007）acei/arbacei/arbn acei可以降低ami、糖尿病伴左室功能不全及高危冠心病患者的死亡率，因此在这类患者及虽然使用了受体阻滞剂和硝酸酯仍不能控制缺血症状的高血压患者，应当使用acei。对于不伴上述情况的低危患者，可以不必使用acei。n arb(nstemi/ua诊断和治疗指南 2007）再灌注再灌注n 非st段抬高的心肌梗死禁止溶栓stst段抬高心梗患者的再灌注选择段抬高心梗患者的再灌注选择第一步第一步: : 时间和危险性的评价时间和危险性的评价从症状发作从症状发作开始的时间开始的时间启动介入治疗启动介入治疗所要求的时间所要求的时间stemi的的危

15、险性危险性溶栓的溶栓的危险性危险性stst段抬高心梗患者的再灌注选择段抬高心梗患者的再灌注选择 第二步第二步 选择再灌注治疗选择再灌注治疗最好选择溶栓最好选择溶栓早期表现早期表现 ( 90分钟分钟 与溶栓相比时间与溶栓相比时间 1小时小时最好选择介入治疗最好选择介入治疗 有经验丰富的有经验丰富的pci中心，且有外科的支持中心，且有外科的支持 术者每年有超过术者每年有超过75例的经验例的经验 团队经验团队经验 36例直接例直接pci/年年 急诊室至首次球囊扩张时间急诊室至首次球囊扩张时间 3 溶栓禁忌溶栓禁忌 特别是颅内出血危险性增加特别是颅内出血危险性增加 晚期表现晚期表现 从出现症状到选择治

16、疗的时间从出现症状到选择治疗的时间 3小时小时 诊断不明确诊断不明确stemi胸痛症状发作后胸痛症状发作后12h内内有有pci条件的医院条件的医院无无pci条件的医院条件的医院3h12h 30 min ，濒临mi 表现。(2) 心肌生物标志物显著升高和(或)心电图示st 段显著压低(注2 mm) 持续不恢复或范围扩大。(3) 有明显血液动力学变化，严重低血压， 心力衰竭或心原性休克表现。(4) 严重恶性心律失常:室性心动过速、心室颤动。n 低危患者不推荐常规pci（中国pci指南 2009）steimsteimn 所有steim发病12小时内，door to balloon时间小于90分钟，有

17、经验的团队操作n 溶栓禁忌n 发病时间大于3小时更趋于pcin 心源性休克，年龄 75 岁，mi 发病36 h ， 休克1 8小时n 年龄大于75岁需权衡利弊n 发病12-24小时，仍有缺血症状或有心功能障碍，血流动力学不稳定或严重心律失常n 发病大于12小时，没有症状，血流动力学稳定，心电稳定的患者不推荐（中国pci指南 2009）溶栓溶栓 （急性（急性stemistemi中国专家共识中国专家共识 2008 2008）溶栓禁忌溶栓禁忌n 既往有脑出血史n 脑血管结构异常n 颅内恶性肿瘤（原发或转移）n 缺血性卒中，不包括3小时内的缺血性卒中n 可疑动脉夹层n 活动性出血或出血素质(包括月经来

18、潮）n 3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤n 慢性严重或没有得到良好控制的高血压，包括目前血压控制不良，sbp180mmhg，dbp110mmhg（急性（急性stemi中国专家共识中国专家共识 2008）n 痴呆或已知的其他颅内病变n 创伤（3周内）或者持续大于20min的心肺复苏术，或3周内进行过大手术n 近期肠道出血（2-4周）n 血管穿刺后不能压迫止血者n 5天前曾应用链激酶，或对链激酶过敏者n 妊娠n 活动性消化性溃疡n 目前正在使用抗凝剂，inr越高风险越高n 综合评估患者风险效益不利于溶栓：终末期恶性肿瘤；恶病质；严重的肝肾功能异常（急性（急性stemi中国专家共识中国专家共识 2008）n 大于75岁的患者首选pci，溶栓治疗时应酌情减量（急性（急性stemi中国专家共识中国专家共识 2008）溶栓药物分类溶栓药物分类n 非特异性纤溶酶原激活剂（第一代） 尿激酶，链激酶n 特异性纤溶酶原激