调脂治疗的热点问题

1、降脂治疗的几个关键问题降脂治疗的几个关键问题 l关于疗效ltc / ldl-c: tc=total cholesterol; chd=coronary heart disease.martin mj et al. lancet. 1986;2:933-936; castelli wp. am j med. 1984;76:4-12.tc (mg/dl) 6-year chd incidence per 1000 men2950255075100125150age-adjusted 6-year chd mortality per 1000 mentc (mg/dl)02468101214161

2、8160200260300140180220 240280320问题2atp iii补充报告心血管危险分层补充报告心血管危险分层)存在确立的心血管病，加以(1)多种重要危险因子，尤其糖尿病(2)严重和控制不良的危险因子，尤其是继续吸烟(3)代谢综合征的多种危险因子 (尤其是tg 200mg/dl+非hdl-c130mg/dl且hdl-c20%2+ 危险因子 (10年危险 10-20%)2+ 危险因子 (10 年危险 20%）(可选目标：，尤其是患者)100mg/dl#100mg/dl(100mg/dl;可选考虑药物)：2危险因素（10年风险1020）130mg/dl(可选目标：)130mg/d

3、l#130mg/dl(100-129md/dl;可选考虑药物)中等风险：2危险因素（10年风险10%）130mg/dl130mg/dl160mg/dl低危：01危险因素160mg/dl160mg/dl190mg/dl(160-190mg/dl；可选考虑降ldl药物# 对于高危和中等高危患者，只要存在生活方式相关的危险因素，就应考虑tlc，而无论ldl水平如何ncep report. circulation. 2004:110;227-39atp iiiatp iii补充报告对补充报告对acsacs患者的建议：患者的建议： 应在24小时内测血脂并尽早开始降脂治疗 降ldl-c治疗可扩展到ldl-

4、c 100mg/dl的患者 应强化降脂治疗(intensive therapy)v基线ldl-c不高的患者，ldl-c 40%ncep report. circulation. 2004:110;227-39ncep atp iii ncep atp iii 目前对目前对2 2型糖尿病患者的临床治疗指南型糖尿病患者的临床治疗指南 治疗目标值: v有糖尿病和心血管病史者：ldl-c 70 mg/dl (1.8 mmol/l) v有糖尿病，无心血管病史者：ldl-c 100 mg/dl (2.6 mmol/l)expert panel on detection, evaluation, and t

5、reatment of high blood cholesterol in adults. jama. 2001;285(19):2486-2497. grundy sm, et al. circulation. 2004;110:227-239.20042004年年adaada指南：指南： 2 2型糖尿病患者的降脂治疗型糖尿病患者的降脂治疗 治疗性的生活方式改善 ldl-c 135mg/dl，即需他汀治疗将ldl-c降低30%以上。american diabetes association position statement, diabetes care, jan 2004.tc 200-

6、239mg/dlldl-c 120-159mg/dltc240mg/dlldl-c 160mg/dl无高血压,其他因素数3低危(5%)低危(5%)高血压,或其他因素数3低危(5%)中危(5-10%)高血压,且其他因素数 1中危(5-10%)高危(10-15%)*危险因素包括危险因素包括:男性、吸烟、低男性、吸烟、低hdl、肥胖、肥胖危险：危险：1名名50岁人今后岁人今后10年发生缺血性心脏病的绝对危险；年发生缺血性心脏病的绝对危险； 已有动脉粥样硬化性疾病或糖尿病者为高危。已有动脉粥样硬化性疾病或糖尿病者为高危。危险等级低危:（10年危险性5%）中危:（10年危险性5%-10%）高危:chd或

7、chd等危症,或10年危险性10-15%极高危*极高危病人心血管疾病极高危病人心血管疾病+ 1)+ 1)多个主要危险因素（特别是含糖尿病）多个主要危险因素（特别是含糖尿病）2)2)严重及未得到很好控制的危险因素（特别是继续吸烟）严重及未得到很好控制的危险因素（特别是继续吸烟）3)3)代谢综合症的多重危险因素代谢综合症的多重危险因素( (尤其尤其tgtg 200mg/dl+200mg/dl+非非hdl-chdl-c 1 130mg/dl30mg/dl伴有伴有hdl-c40mg/dl)hdl-c 500 mg/dl先考虑降tg，目的是预防急性坏死性胰腺炎。lldl-c达标后，次要目标是非hdl-c

8、达标l可选择降低ldl-c同时降tg明显的他汀，如阿托伐他汀，可降19%-37%。l波动大，受饮食影响大l减重、控制总热量对于tg降低很重要l糖尿病患者tg受血糖的影响明显他汀类与贝特类或烟酸合用的注意事项他汀类与贝特类或烟酸合用的注意事项l 问题问题4l认为与肝脏代谢有关l是一过性的，停药后可逆转，至今全球无不可逆肝脏损害、肝坏死的报道l总体发生比例1-3%l与他汀使用剂量呈正相关l通常发生在服用他汀的早期l处方他汀前监测肝肾功能、ckl服药后1-2个月、6个月、1年复查肝功能、ckl长期服用他汀患者每年复查一次l他汀不是脂肪肝的禁忌症l他汀不能治疗脂肪肝l肝功能轻度异常的脂肪肝患者可用他汀

9、，尤其在危险度高的患者，但要注意安全性监测l不需要l但要在近期复查肝功能l如果持续升高可考虑停药，停药后肝功能可逆 020406080100120瑞舒伐他汀辛伐他汀普伐他汀阿托伐他汀严重不良事件报告/百万处方140160circulation. 2005;111:3051-3057 严重不良事件：报告的致死性、具有严重生命危险的事件 或导致患者住院治疗的事件。立普妥严重不良事件发生率低立普妥严重不良事件发生率低051015202530瑞舒伐他汀辛伐他汀普伐他汀阿托伐他汀肝脏不良事件报告/百万处方3540circulation. 2005;111:3051-3057立普妥肝脏不良事件发生率低立普

10、妥肝脏不良事件发生率低mason et al. am j cardiol. 2005;96(suppl):11f.对临床研究的汇总分析显示：对临床研究的汇总分析显示：立普妥立普妥肝酶升高的发生率肝酶升高的发生率, 80mg0.05立普妥10 mg立普妥20 mg指标4周8周4周8周alt 3uln1（0.58% ） 1（0.58%）00ast 3uln01（0.58%）00cpk 5uln0000waters. am j cardiol. 2005;96(suppl):69f.一级预防一级预防普伐他汀普伐他汀洛伐他汀洛伐他汀modified from kastelein jjp. athero

11、sclerosis. 1999;143(suppl 1):s17-s21阿托伐他汀阿托伐他汀105.4 (210)2.3 (90)2.8 (110)3.4 (130)3.9 (150) 4.4 (170)4.9 (190)woscops-swoscops-p05afcaps-safcaps-p98764321ascot-pascot-sldl-c, mmol/l (mg/dl)s = 他汀治疗; p = 安慰剂ldl-c ldl-c 水平与事件的关系水平与事件的关系chd 事件事件%lprove-it, tnt, ideal得到了一致结果：ideal cholesterol, lower is

12、 better!l更积极降低ldl-c是安全的：将4s-pcare-plipid-p4s-slipid-scare-shps-shps-p2520151050s = 他汀治疗他汀治疗 p = 安慰剂治疗安慰剂治疗发生发生chd事件的患者比例事件的患者比例辛伐他汀辛伐他汀普伐他汀普伐他汀立普妥立普妥ldl-c, mg/dl (mmol/l)90(2.3)110(2.8)130(3.4)150(3.9)170(4.4)190(4.9)210(5.4)70(1.8)l将阿托伐他汀治疗患者按照治疗4个月时的ldl-c水平分为5组：（只分析比较后4组）wiviott et al, jacc. 2005;

13、vol 46: 1411-16.wiviott et al, jacc. 2005;vol 46: 1411-16.wiviott et al, jacc. 2005;vol 46: 1411-16.wiviott et al, jacc. 2005;vol 46: 1411-16.wiviott et al, jacc. 2005;vol 46: 1411-16.治疗后的ldl-c (mg/dl)80-100n=25660-80n=57640-60n=63140%l选择剂量立普妥20mg/d或以上reversal试验设计nissen et al. jama. 2004;291:1071.ad

14、apted from nissen et al. jama. 2004;291:1071, with permission.nissen. am j cardiol. 2005;96(suppl):61f.nissen et al. jama. 2004;291:1071. reproduced from nissen. am j cardiol. 2005;96(suppl):61f, with permission.1.63.532.521.510.50-0.5-1percent change in atheroma volume (%)progression(p=.001)2.7-0.4

15、no change(p=.98)p=.02atorvastatinpravastatin6420-2nominal change in atheroma volume (mm3)progression(p=.01)4.4-0.9no change(p=.72)p=.0221.510.50nominal change in percent atheroma volume (%)progression(p.001)0.2no change(p=.18)p150mg/dl，加用胆固醇吸收抑制剂），加用胆固醇吸收抑制剂）6 6个月个月ivus主要终点主要终点:通过通过ivus测定罪犯血管非测定罪犯血管非pci部位斑块体部位斑