现代护理质量方法

1、概概 论论 现代护理质量管理按照护理质量形成现代护理质量管理按照护理质量形成的过程和规律，对构成护理质量的各因素的过程和规律，对构成护理质量的各因素进行计划、组织、协调和控制，以保证护进行计划、组织、协调和控制，以保证护理工作达到规定的标准和满足服务对象需理工作达到规定的标准和满足服务对象需要的活动过程。要的活动过程。基本方法基本方法四句话十八个字：四句话十八个字： 一个过程一个过程 四个阶段四个阶段 八个步骤八个步骤 数理统计方法数理统计方法一个过程：一个过程： 即护理质量管理是一个过程，现代护即护理质量管理是一个过程，现代护理质量管理的全过程，都有一个理质量管理的全过程，都有一个评估、评估

2、、诊断、计划、实施、评价诊断、计划、实施、评价的过程。的过程。四个阶段四个阶段戴明环戴明环由戴明（由戴明（Deming）于）于20世纪世纪50年代提出。年代提出。 PDCA Cycle是质量管理的核心思想，是是质量管理的核心思想，是计划计划（Plan）、）、执行执行（Do）、）、检查检查（Check）和）和处理处理（Action）四个阶段循）四个阶段循环上升的过程。环上升的过程。PDCA找找问问题题分分析析原原因因找要因找要因 提出计划提出计划执行计划执行计划检查阶段检查阶段处理阶段处理阶段提出问题提出问题12 23 34 45 56 67 78 8 四四 个个 阶阶 段段 八八 个个 步步

3、骤骤四个阶段四个阶段 八个步骤八个步骤1.1.计划阶段（计划阶段（P P）：包括）：包括4 4个步骤：个步骤： （1 1）提出问题，收集资料；）提出问题，收集资料； （2 2）分析问题产生的原因，并找出主要原）分析问题产生的原因，并找出主要原因；因； （3 3）根据收集的资料分析结果，确定管理）根据收集的资料分析结果，确定管理目标；目标； （4 4）根据管理目标，提出改进计划）根据管理目标，提出改进计划, ,回答回答5W1H 5W1H 。2.2.执行阶段（执行阶段（D D）：包括一个步骤：）：包括一个步骤： （5 5）执行计划或组织实施，按预定计划和）执行计划或组织实施，按预定计划和措施分头贯

4、彻执行。措施分头贯彻执行。3.3.检查阶段（检查阶段（C C）：包括一个步骤：）：包括一个步骤： （6 6）检查效果，把实际工作结果和预期目标）检查效果，把实际工作结果和预期目标对比，检查计划执行情况。对比，检查计划执行情况。4.4.处理阶段（处理阶段（A A）：包括两个步骤：）：包括两个步骤： （7 7）巩固效果，制定有关制度，采取相应措）巩固效果，制定有关制度，采取相应措施，以便巩固。施，以便巩固。 （8 8）把遗留问题，移交下一个循环解决。）把遗留问题，移交下一个循环解决。ACDPACDPACPAC DPPDCAPDCA循环的特点循环的特点大环套小环示意图大环套小环示意图D1.1.大环套

5、小环，小大环套小环，小环保大环，相环保大环，相互促进。互促进。 整个医院是一个大的整个医院是一个大的PDCAPDCA循环，护理部是其循环，护理部是其中一个中心中一个中心PDCAPDCA循环，循环，各护理单元如病区、各护理单元如病区、ICUICU、手术室等又是小、手术室等又是小的的PDCAPDCA循环，大环套小循环，大环套小环，直至把任务落实到环，直至把任务落实到每一个人，反过来小环每一个人，反过来小环保大环，从而推动护理保大环，从而推动护理质量管理水平不断提高。质量管理水平不断提高。ACDPACDPACDP原有水平原有水平新目标新目标新目标新目标改改进进改改进进PDCA PDCA 循环螺旋式上

6、升示意图循环螺旋式上升示意图2.2.不断循环，不断提高。不断循环，不断提高。 不不断断改改进进每转动每转动1 1周就提高周就提高一步，每循环一一步，每循环一圈就要使质量水圈就要使质量水平和管理水平提平和管理水平提高一步，呈阶梯高一步，呈阶梯式上升。式上升。数理统计方法数理统计方法品管圈（品管圈（QCCQCC：quality control circle)quality control circle) （又称（又称QCQC小组，一般小组，一般6 6人左右），由一线人员为主人左右），由一线人员为主体的组织，遵循质管流程，运用质管方法，全体体的组织，遵循质管流程，运用质管方法，全体合作、集思广益，来

7、解决实际工作中质量问题。合作、集思广益，来解决实际工作中质量问题。5W1H:what5W1H:what、 whywhy、 whenwhen、wherewhere、whowho、howhowQC七大手法七大手法 (7QC Tools)直方图直方图Histograms层别法层别法Graphs散布图散布图Scatter Diagrams控制图控制图Control Chart因果分析图因果分析图Cause & Effect Diagram检查表检查表Check Sheets柏拉图柏拉图Pareto Diagrams手法手法 图图 形形 用用 途途 备备 注注因因果果分分析析图图分类清楚分类清楚

8、1.1.管理管理, ,教育用教育用2.2.改善改善. .解析用解析用3.3.源流管理用源流管理用4.4.现场操作标准用现场操作标准用可以运用反转法，可以运用反转法，由找要因变换为找由找要因变换为找对策方法对策方法柏柏拉拉图图重点把握重点把握1.1.决定改善目标决定改善目标2.2.掌握重点分析掌握重点分析能够以能够以前几项前几项为改为改善的要点善的要点, ,可忽略可忽略最后几项最后几项, ,即常说即常说的的“前三项前三项”原则原则检检查查表表简易有效简易有效1.1.日常管理用日常管理用2.2.收集数据用收集数据用3.3.改善管理用改善管理用帮助每个人在最短帮助每个人在最短时间内完成必要的时间内完

9、成必要的数据收集数据收集现实生产中，使品现实生产中，使品质稳定的一种管制质稳定的一种管制情报情报1.1.掌握制程现况的掌握制程现况的品质品质2.2.发现异常及时采发现异常及时采取行动取行动趋势明朗趋势明朗管管制制图图应用范围较受限制应用范围较受限制1.1.了解两种因数或了解两种因数或数据之间的关系。数据之间的关系。2.2.发现原因与结果发现原因与结果的关系的关系相关易懂相关易懂散散布布图图借用其他图形借用其他图形, ,本身本身无固定图形无固定图形应用层别区分法，应用层别区分法，找出数据差异的因找出数据差异的因素而对症下药素而对症下药. .比较作用比较作用层层别别法法 备备 注注 用用 途途 图

10、图 形形手法手法UCLCLLCL直直方方图图了解一批产品品了解一批产品品质之好坏质之好坏1.1.了解分布了解分布2.2.了解制程能力了解制程能力3.3.与规格比较与规格比较4. 4. 品质情况监测品质情况监测了解品质了解品质直直方方图图QCCQCC活动时间表活动时间表 步步 骤骤 活活 动动 时时 间间工工 具具成立品管图成立品管图- 1. 1.选圈名选圈名- 2.2.选圈员选圈员- 3.3.定圈徽定圈徽 第第1 1周周1.1.选择项目选择项目- 每组提出问题点每组提出问题点- 决定题目决定题目,QCC,QCC委员会同意委员会同意 第第2 2周周2.2.策划时间表策划时间表 - 拟定活动计划表

11、拟定活动计划表- 圈员的工作分担圈员的工作分担第第2 2周周运用甘特图运用甘特图P 步步 骤骤 活活 动动 时时 间间 工工 具具3.3.确定现状确定现状- 收集相关数据收集相关数据- 列出流程图列出流程图 第第3 3周周- - 流程图流程图, ,检查表检查表, ,层别层别法法, ,柏拉图柏拉图, ,散布图散布图, ,管管制图制图, ,直方图直方图4.4.设立目标设立目标- 由数据设定可操作性目标由数据设定可操作性目标第第4 4周周5.5.分析因果分析因果- - 脑力激荡法分析问题的因素脑力激荡法分析问题的因素第第4 4周周- 因果分析图因果分析图 （鱼骨图）（鱼骨图）6.6.实现解决方实现解

12、决方法法-以分工方式以分工方式, ,决定各圈员负责决定各圈员负责, ,研究研究, ,观察观察, ,分析分析, , 提出构想提出构想- 每周圈会讨论进度每周圈会讨论进度第第5 5周周至至第第9 9周周PD 步步 骤骤 活活 动动时时 间间 工工 具具7.7.检查结果检查结果检查执行成效检查执行成效 第第1010周周- 层别法层别法, ,柏拉图柏拉图- SPCSPC8.8.提出检查问提出检查问题题- 目标和结果有差距目标和结果有差距, ,须分析须分析- 提出检查所得问题提出检查所得问题第第1111周周- 因果分析图因果分析图9.9.处理问题处理问题-处理提出的问题处理提出的问题第第1212周周CA

13、l 又称智力激励法、头脑风暴、自由思考法又称智力激励法、头脑风暴、自由思考法l 是一种激发性思维的方法是一种激发性思维的方法l 联想是基本过程联想是基本过程 l 原则：不得批评仓促的发言，甚至不许有原则：不得批评仓促的发言，甚至不许有 任何怀疑的表情、动作、神色任何怀疑的表情、动作、神色 即使是狗屎，也能找出金子！即使是狗屎，也能找出金子！ 禁止批评禁止批评 不任意地批评见解的好坏不任意地批评见解的好坏 自由奔放自由奔放 即使偏离目标的见解也有帮助即使偏离目标的见解也有帮助 追求提案量追求提案量 由量生质，每一个人至少要提一个见解由量生质，每一个人至少要提一个见解 充分活用别人的见解充分活用别

14、人的见解一个构想可以激发其它的灵感一个构想可以激发其它的灵感活用别人的见解，用不着客气活用别人的见解，用不着客气成立成立QCCQCC小组、设定圈名及圈徽小组、设定圈名及圈徽 圈长圈长 圈员圈员 设定圈名、制作圈徽设定圈名、制作圈徽 解释圈徽的意义解释圈徽的意义丫丫 丫丫 圈圈 飞飞 翔翔 圈圈萤萤 火火 圈圈白白 羽羽 圈圈甜甜 恬恬 圈圈海海 鸥鸥 圈圈喜喜 洋洋 洋洋 圈圈品管圈圈名圈徽举例品管圈圈名圈徽举例守守 护护 圈圈 例：萤火圈例：萤火圈 圈名的含义圈名的含义：萤火，没有阳光的耀眼，没有月光的柔美，不萤火，没有阳光的耀眼，没有月光的柔美，不似烟花的绚丽夺目。但是，当数十盏萤火聚集在

15、一起，就一定似烟花的绚丽夺目。但是，当数十盏萤火聚集在一起，就一定能为迷失在生命的岔路口的人指引生的方向。我们科每一位护能为迷失在生命的岔路口的人指引生的方向。我们科每一位护理人员，愿化成盏盏萤火，共同飞翔，为每一位病人奉献我们理人员，愿化成盏盏萤火，共同飞翔，为每一位病人奉献我们的光和热的光和热！ 圈徽的意义：圈徽的意义：圈徽总体由圈徽总体由Y Y和和H H两个英文字母组成，两个英文字母组成，“”正正是是“萤火萤火”的缩写！天使般飞舞的盏盏萤火，寓意我们肩负天的缩写！天使般飞舞的盏盏萤火，寓意我们肩负天使的使命！她们飞舞至色泽暗淡濒临枯萎的使的使命！她们飞舞至色泽暗淡濒临枯萎的“Y Y”树苗

16、处汇聚，树苗处汇聚，努力燃烧，释放能量，最终，树苗得到了新生！努力燃烧，释放能量，最终，树苗得到了新生！，每，每个人都奉献出有限的光和热，就能汇聚出最强大的力量，让枯个人都奉献出有限的光和热，就能汇聚出最强大的力量，让枯萎的生命之树重现勃勃生机！萎的生命之树重现勃勃生机！ 主主 题题 选选 定定何谓问题何谓问题? ?( (一一) )偏离常态偏离常态常常 态态差距差距实际现象实际现象( (二二) )偏离目标偏离目标目标值目标值差距差距实际现象实际现象问问 题题 的的 定定 义义 主主 题题 选选 定定冰冰 山山 图图表象根因近因常常提醒常常提醒能自行解决能自行解决分秒必争分秒必争高度可行高度可行

17、5尔而告知尔而告知需一个单位需一个单位配合配合半年后半年后再再说说可可 行行3没听说过没听说过需多数单位需多数单位配合配合明年再说明年再说吧吧不不 可可 行行1上级政策上级政策圈圈 能能 力力迫迫 切切 性性可可 行行 性性分数分数评价项目与等级分数评价项目与等级分数主主 题题 选选 定定主 题 选 定 说明做这个题目的效益跟价值说明做这个题目的效益跟价值 对单位而言对单位而言 对护理部而言对护理部而言 对医院而言对医院而言 对病人而言对病人而言 可不断唤起所有圈员的使命感、价值感可不断唤起所有圈员的使命感、价值感 并藉由此过程判断此题目的合适性并藉由此过程判断此题目的合适性说明选题理由说明选

18、题理由主题评价主题评价上级上级政策政策可行性可行性迫切性迫切性圈能力圈能力 总分总分 顺序顺序选选定定1 1、降低高危导管、降低高危导管的感染率的感染率3 33 34.714.712.142.1412.8512.852 22 2减少肠内营养造减少肠内营养造成腹泻的例数成腹泻的例数1.291.291.861.863.293.291.291.297.737.734 43 3、降低、降低EICUEICU声音声音分贝分贝1.861.863.293.293.293.292.712.7111.1511.153 34 4、降低高危导管、降低高危导管可留置时间内的可留置时间内的意外拔管率意外拔管率5 55 5

19、5 53 318181 1例例：萤火圈萤火圈主题选定主题选定评价说明评价说明分数分数上级政策上级政策可行性可行性迫切性迫切性圈能力圈能力1 1没听说过没听说过不可行不可行半年后半年后再说再说需多部门需多部门配合配合3 3偶尔告知偶尔告知较可行较可行下次解决下次解决需一个部门需一个部门配合配合5 5常常提醒常常提醒可行可行尽快解决尽快解决自行能解决自行能解决降低高危导管可留置时间内的意外拔管率降低高危导管可留置时间内的意外拔管率 高危导管：滑脱后需有创途径才能重置，或费用昂贵的导高危导管：滑脱后需有创途径才能重置，或费用昂贵的导管；也指滑脱后会即刻危急患者生命或严重影响治疗的导管。管；也指滑脱后

20、会即刻危急患者生命或严重影响治疗的导管。 意外拔管（意外拔管（UEXUEX）：指未经医护人员同意患者将导管自行）：指未经医护人员同意患者将导管自行拔出，或其他原因拔出，或其他原因( (包括医护人员操作不当包括医护人员操作不当) )造成的导管脱落。造成的导管脱落。萤火圈主题选定萤火圈主题选定降低高危导管可留置时间内的意外拔管率降低高危导管可留置时间内的意外拔管率拔管率拔管率% =% =监测期间各项留置管路拔管人次监测期间各项留置管路拔管人次监测期间各项留置管路累计总人次监测期间各项留置管路累计总人次衡量指标：衡量指标：每月每月EICUEICU高危导管可留置时间内的意外拔管率高危导管可留置时间内的

21、意外拔管率100%100%降低高危导管可留置时间内的意外拔管率降低高危导管可留置时间内的意外拔管率 选题理由选题理由高危导管的意外拔管率是衡量高危导管的意外拔管率是衡量ICUICU护理质量的重要指标之一护理质量的重要指标之一根据有关文献报道：意外拔管后根据有关文献报道：意外拔管后需要重新置管的病人死亡率达需要重新置管的病人死亡率达25%25%提高护理人员的安全意识，责任心提高护理人员的安全意识，责任心123拟定活动计划书注意事项拟定活动计划书注意事项 每月的周次每月的周次是否正确（有些月有五周）是否正确（有些月有五周） 每步骤所每步骤所计划的时间计划的时间是否合理是否合理 是否有列是否有列每步

22、骤的负责人每步骤的负责人（使用之（使用之QCQC手法）手法） 是否有是否有明确标明计划线及实施线明确标明计划线及实施线，且且计划线计划线在在实施线之上实施线之上 计划线及实施线计划线及实施线不符合之处不符合之处是否有提出说明是否有提出说明说明：原因（说明：原因（1 1）医护因素包括：镇静不到位，约束不妥，操作不当等。（）医护因素包括：镇静不到位，约束不妥，操作不当等。（2 2）患者因素包括：）患者因素包括：神志不清，烦躁，不理解，不配合。（神志不清，烦躁，不理解，不配合。（3 3）并发症包括：堵管，感染，导管断裂、扭曲等）并发症包括：堵管，感染，导管断裂、扭曲等 20102010年年8 8月各

23、项留置管道累计总人次：月各项留置管道累计总人次：152152，意外拔管人次：，意外拔管人次：1515，总意外拔管率为，总意外拔管率为9.87%9.87%改善前高危导管可留置时间内意外拔管率查检表改善前高危导管可留置时间内意外拔管率查检表 根据根据8 8月月1 1日至日至8 8月月3131日查检表数据以及日查检表数据以及80/2080/20原则原则表明表明, ,本圈将改善重点定为本圈将改善重点定为: :降低可留置时间内空降低可留置时间内空肠营养管肠营养管, ,气管插管气管插管, ,深静脉导管的意外拔管率。深静脉导管的意外拔管率。意外意外拔管率拔管率( %( % ) )柏拉图注意事项柏拉图注意事项

24、 只划出左边纵轴或两边纵轴完全一样；只划出左边纵轴或两边纵轴完全一样； 横轴的项目未依数据大小排列（横轴的项目未依数据大小排列（应该由大到小应该由大到小）；）； 左边纵轴的最大值应为横轴所有数据的总合，右左边纵轴的最大值应为横轴所有数据的总合，右边的百分比确不是边的百分比确不是100100； 其它其它项表示原因未明、或项目多却为小的原项表示原因未明、或项目多却为小的原因，因，一定要放在最右边一定要放在最右边，且所占的比率不应大于，且所占的比率不应大于最前面几项，否则表示有错误，要再分析。最前面几项，否则表示有错误，要再分析。l 目标值设定举例目标值设定举例 改善前高危导管的拔管率为改善前高危导

25、管的拔管率为9.87%9.87% 目标值目标值=5.13%=5.13% 改善幅度改善幅度=48.02%=48.02%l 设定理由设定理由 目标值目标值= =现况值现况值- -改善值改善值 = =现况值现况值-(-(现况值现况值圈能力圈能力改善重点改善重点) ) =9.87-=9.87-（9.879.870.60.60.80.8） =5.13=5.13问题问题原因原因要因要因真因真因 脑力激荡法脑力激荡法、鱼骨图、鱼骨图、系统图系统图 表决表决( (记名式团体技巧记名式团体技巧) ) 查查 检检柏拉图柏拉图 因果因果图图：是用：是用来来分析某一分析某一质量问题发质量问题发生原因生原因时时所用的所

26、用的图图。 ( (一一张张因果因果图图只能解決一只能解決一个个主要品主要品质问质问題，如果有几題，如果有几个个主要主要改善问改善问題，那么就題，那么就画画几几张张因果因果图图) )人员人员材材料料流流程程环环境境机机器器主主要要问问题题中原因中原因小原因小原因大原因大原因冲管方法人人 员员日常维护日常维护为何空肠营养管可留置时间内的意外拔管率高为何空肠营养管可留置时间内的意外拔管率高实习、进修人员多工作人员 状态人员流人员流动大动大冲管冲管冲管液频次输注液输注液 性质性质药液封管液封管封管封管不及时相关宣相关宣教不够教不够病人病人工作人员情情 绪绪病人状态病人状态操作前准备神志不清、烦躁封管方

27、法方法 外露管镇静不镇静不到位到位置管过程置管过程深度操作暴力营养液固定固定责任心其他其他约束不当无维护流程患者患者护士护士基础护理为什么不合格基础护理为什么不合格其他其他医生医生人力不足人力不足思想不重视思想不重视家属不配合家属不配合皮肤污染程度重皮肤污染程度重工作量大工作量大夜班疲劳夜班疲劳责任心欠缺责任心欠缺不按流程操作不按流程操作动口不动动口不动手手大小便失禁大小便失禁伤口持续渗血液伤口持续渗血液全身多处擦伤全身多处擦伤鼻饲、吸痰多鼻饲、吸痰多急诊、危重病人多急诊、危重病人多只关注治疗只关注治疗无陪无陪夜间夜间督查不到位督查不到位伤口处理不及时伤口处理不及时无清洁用具无清洁用具未组织学

28、习流程未组织学习流程医护协调不好医护协调不好夜班依赖白班夜班依赖白班交接不交接不清清空肠营养管意外拔管真因验证空肠营养管意外拔管真因验证 项目项目原因原因要因要因合计合计（人次）（人次） 累计百分比累计百分比（% %）持续使用中发持续使用中发生堵管生堵管冲管不规范冲管不规范2 240.040.0灌注药物后发灌注药物后发生堵管生堵管冲管不规范冲管不规范1 160.060.0治疗间歇期后治疗间歇期后发现堵管发现堵管封管不规范封管不规范1 180.080.0输注管脱开未输注管脱开未及时发现及时发现护理人员责护理人员责任心缺乏任心缺乏1 1100.0100.0合计合计5 5100.0100.0 针对要

29、因（真因）针对要因（真因）来思考改善对策来思考改善对策 评价评价改善对策改善对策( (可行可行, ,经济经济, ,效益性效益性) ) 对策内容应为对策内容应为永久有效对策永久有效对策, ,而非应急临时对策而非应急临时对策 考虑对策相互关系考虑对策相互关系, ,拟订实施顺序及期间拟订实施顺序及期间并进行并进行 工作分配工作分配 对策拟订后对策拟订后, ,需需获得上级核准获得上级核准方可执行方可执行 对对 策策 拟拟 定定原因分析原因分析对策方案对策方案提案人提案人责任者责任者协助者协助者人力不足人力不足增加连班及大小夜班护士各增加连班及大小夜班护士各一名，积极申请配备护理员一名，积极申请配备护理

30、员杨玉芹杨玉芹王少敏王少敏全体护士全体护士护士责任心不护士责任心不强，不按流程强，不按流程操作操作护士长每日抽查，早会提出护士长每日抽查，早会提出批评，将执行情况纳入绩效批评，将执行情况纳入绩效考核，组织学习相关流程考核，组织学习相关流程王少敏王少敏骆海燕骆海燕全体护士全体护士患者皮肤污染患者皮肤污染程度重程度重及时通知医生处理伤口；及时通知医生处理伤口；反复多次清洁病人皮肤；反复多次清洁病人皮肤；责任组长下班前再次评估病责任组长下班前再次评估病人，确保病人基础护理到位，人，确保病人基础护理到位，狂躁患者，遵医嘱使用镇静狂躁患者，遵医嘱使用镇静剂剂黄海荣黄海荣黄海荣黄海荣全体护士全体护士家属不

31、配合家属不配合加强护患沟通及疾病知识宣加强护患沟通及疾病知识宣教，争取家属配合；建议医教，争取家属配合；建议医院小超市院小超市2424小时营业；小时营业；李倩男李倩男王少敏王少敏全体护士全体护士 执行对策方案执行对策方案 转动转动P-D-C-AP-D-C-A 调查对其他工作或其他部门有无副作用调查对其他工作或其他部门有无副作用 对策实施具体内容对策实施具体内容PDCAPDCA问题点一：问题点一：人力不足人力不足P P计划计划1.1.向护理部申请增加护理人员向护理部申请增加护理人员5 5名名2.2.申请护理员申请护理员6 6名名D D实施实施1.1.连班增加一名护士，晚夜间增加一个帮班连班增加一

32、名护士，晚夜间增加一个帮班2.2.申请到护理员两名，前后组各一名，经责任护士申请到护理员两名，前后组各一名，经责任护士指导，负责患者的皮肤清洁指导，负责患者的皮肤清洁C C确认确认各班人力能够完成各项基础及专科护理工作，因人各班人力能够完成各项基础及专科护理工作，因人力不足，导致基础护理执行不到位未再出现力不足，导致基础护理执行不到位未再出现A A处置处置实施评价好实施评价好实施日期：实施日期：X X年年X X月月X X日日 负责人负责人:XXX,XXX:XXX,XXX对策实施具体内容对策实施具体内容PDCAPDCA问题点二：问题点二：护士责任心欠缺护士责任心欠缺计划计划. .将基础护理措施落

33、实情况纳入绩效考核将基础护理措施落实情况纳入绩效考核. .组织学习组织学习“急诊外伤病人基础护理流程急诊外伤病人基础护理流程”实施实施. .每日抽查，发现三短六洁不到位，记录在绩效每日抽查，发现三短六洁不到位，记录在绩效考核本上，分奖金时扣除相应的分值考核本上，分奖金时扣除相应的分值. .组织全科护士学习组织全科护士学习“急诊外伤病人基础护理流急诊外伤病人基础护理流程程”一次一次确认确认护士对患者基础护理落实情况，显著提高，但仍有护士对患者基础护理落实情况，显著提高，但仍有1 1例面部血迹处理不及时的情况。例面部血迹处理不及时的情况。处置处置实施评价好实施评价好实施日期：实施日期：X X年年X

34、 X月月X X日日 负责人负责人:XXX,XXX:XXX,XXX对策实施具体内容对策实施具体内容PDCAPDCA问题点三：问题点三：皮肤污染程度重皮肤污染程度重P P计划计划1.1.及时处理大小便失禁及时处理大小便失禁2.2.对油污等难去的污渍反复多次清洁对油污等难去的污渍反复多次清洁3.3.责任护士下班前评估责任护士下班前评估D D实施实施1. 1. 昏迷病人及时导尿，大便失禁者协助家属清昏迷病人及时导尿，大便失禁者协助家属清洁皮肤洁皮肤2.2.对皮肤污染较重的患者，连班及夜班初次处理，对皮肤污染较重的患者，连班及夜班初次处理，白班责任护士再次处理白班责任护士再次处理3.3.交接班时，患者皮

35、肤不清洁不接交接班时，患者皮肤不清洁不接C C确认确认患者基础护理完成情况明显提高患者基础护理完成情况明显提高A A处置处置实施评估效果好实施评估效果好实施日期：实施日期：X X年年X X月月X X日日 负责人负责人:XXX,XXX:XXX,XXX对策实施具体内容对策实施具体内容PDCAPDCA问题点四问题点四：家属不配合家属不配合P P计划计划1.1.加大健康宣教力度加大健康宣教力度2.2.加强护患沟通加强护患沟通D D实施实施1. 1. 对不配合的家属，反复和其沟通，讲解保持皮肤黏膜清对不配合的家属，反复和其沟通，讲解保持皮肤黏膜清洁的意义，由护士给病人清洁皮肤，减轻家属的顾虑洁的意义，由

36、护士给病人清洁皮肤，减轻家属的顾虑C C确认确认患者家属基本能配合病人的皮肤清洁护理，只发生患者家属基本能配合病人的皮肤清洁护理，只发生1 1例因患例因患者者A A处置处置实施评估效果好实施评估效果好实施日期：实施日期：X X年年X X月月X X日日 负责人负责人:XXX,XXX:XXX,XXX 目标达成目标达成100%100%10%10%是不错的，是不错的，目标达成率高目标达成率高于于150%150%或低于或低于80%80%者应提出说明者应提出说明 改善前后结果以改善前后结果以柏拉图柏拉图或或其他图形（其他图形（柱状图柱状图、推移图推移图）比较比较说明：原因（说明：原因（1 1）医护因素包括

37、：镇静不到位，约束不妥，操作不当等。（）医护因素包括：镇静不到位，约束不妥，操作不当等。（2 2）患者因素包）患者因素包括：神志不清，烦躁，不理解，不配合。（括：神志不清，烦躁，不理解，不配合。（3 3）并发症包括：堵管，感染，导管断裂、扭曲）并发症包括：堵管，感染，导管断裂、扭曲等。等。 20112011年年2 2月各项留置管道累计总人次：月各项留置管道累计总人次：7777，意外拔管人次：，意外拔管人次：3 3，总意外拔，总意外拔管率为管率为3.89%3.89%。改善后高危导管可留置时间内意外拔管率查检表改善后高危导管可留置时间内意外拔管率查检表目标值：目标值：5.13%5.13%下降60.

38、59%意外拔管率（意外拔管率（% %）改善前、后效果比较改善前、后效果比较目标达成率目标达成率目标达成率目标达成率= =（改善后改善前）（改善后改善前）/ /（目标值改善前）（目标值改善前）100100 = =（3.893.899.879.87）/ /（5.135.139.879.87）100100 =126.16%=126.16%项目项目改善前改善前改善后改善后查检时间查检时间10.8.1-10.8.1-10.8.3110.8.3111.2.1-11.2.1-11.2.2811.2.28意外拔管率意外拔管率9.87%9.87%3.89%3.89%检讨与改进检讨与改进 把改善过程做全盘性的反省

39、把改善过程做全盘性的反省/评价评价 明确残留的问题或新发生的问题明确残留的问题或新发生的问题 把今后的计划具体整理出来把今后的计划具体整理出来 定期核查是否有维持预期的效果定期核查是否有维持预期的效果下一期主题选定？下一期主题选定？主题评价主题评价上级上级政策政策可行性可行性迫切性迫切性圈能力圈能力 总分总分 顺序顺序选选定定1 1、降低高危导管、降低高危导管的感染率的感染率3 33 34.714.712.142.1412.8512.852 22 2减少肠内营养造减少肠内营养造成腹泻的例数成腹泻的例数1.291.291.861.863.293.291.291.297.737.734 43 3、

40、降低、降低EICUEICU声音声音分贝分贝1.861.863.293.293.293.292.712.7111.1511.153 34 4、降低高危导管、降低高危导管可留置时间内的可留置时间内的意外拔管率意外拔管率5 55 55 53 318181 1例例：萤火圈下期主题选定萤火圈下期主题选定小组将活动的成果小组将活动的成果进行总结，是自我进行总结，是自我提高的重要环节，提高的重要环节，也是成果发表的必也是成果发表的必要准备，还是总结要准备，还是总结经验，找出问题，经验，找出问题，进行下一个循环的进行下一个循环的开始。开始。由于由于QCC小组每次小组每次取得成果后，能够取得成果后，能够将遗留问

41、题作为小将遗留问题作为小组下个循环的问题，组下个循环的问题，因此就能使因此就能使QCC小小组活动能够持久深组活动能够持久深入地开展，推动入地开展，推动PDCA循环不断前进。循环不断前进。在在QCCQCC活动中，小组成员在活动中，小组成员在为一个共同的目标而努力的为一个共同的目标而努力的过程中建立了友谊；过程中建立了友谊；QCCQCC活动中的每一个决策都活动中的每一个决策都是集体决策，即小组成员集是集体决策，即小组成员集思广益、互相启发，达成共思广益、互相启发，达成共识后形成的决策。识后形成的决策。这种决策过程中，人们会更这种决策过程中，人们会更清楚地认识到团队的力量远清楚地认识到团队的力量远远

42、胜过个体力量的简单相加，远胜过个体力量的简单相加，从而增强团队凝聚力从而增强团队凝聚力。我们通力协作，我们通力协作，才能一起登上才能一起登上高峰！高峰！四个阶段四个阶段 八个步骤八个步骤1.1.计划阶段（计划阶段（P P）：包括）：包括4 4个步骤：个步骤： （1 1）提出问题，收集资料；）提出问题，收集资料； （2 2）分析问题产生的原因，并找出主要原）分析问题产生的原因，并找出主要原因；因； （3 3）根据收集的资料分析结果，确定管理）根据收集的资料分析结果，确定管理目标；目标； （4 4）根据管理目标，提出改进计划）根据管理目标，提出改进计划, ,回答回答5W1H 5W1H 。2.2.执行阶段（执行阶段（D D）：包括一个步骤：）：包括一个步骤： （5 5）执行计划或组织实施，按预定计划和）执行计划或组织实施，