心力衰竭药物疗新证据与新视野

1、心力衰竭药物治疗心力衰竭药物治疗新证据与新视野新证据与新视野李勇复旦大学附属华山医院心脏科上海 200040治疗心力衰竭的药物治疗心力衰竭的药物1、强心苷类药物、强心苷类药物2、利尿剂、利尿剂3、ace抑制剂及血管紧张素抑制剂及血管紧张素ii（at1）受体拮抗剂）受体拮抗剂4、 受体阻断剂受体阻断剂 5、其他治疗、其他治疗chf的药物：的药物： （1）钙拮抗剂钙拮抗剂 （2）磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂 （3）其他血管扩张剂：长效硝酸酯类，肼苯哒嗪）其他血管扩张剂：长效硝酸酯类，肼苯哒嗪 dig 研究研究50403020100placebon=3403digoxinn=3397480122

2、436mortality %n engl j med 1997;336:525monthsp = 0.8digitalisn=6800nyha ii-iii 0.6probability of death0placebo (273)prazosin (183)hz + isdn (186)monthsn engl j med 1986;314:1547nitrates06121824303642v-heft-i研究研究combination of hydralazine (300mg/day) and isosorbide dinitrate (160mg/

3、day23% reduction in mortalityplaceboenalapril12111098765probabiility of deathmonths0.10.80p 0.001p 0.002n engl j med 1987;316:142943210consensus 研究研究253 patients with class iv heart failureenalapril： 2.5-40mg/day31% reduction in mortality50403020100months0612p = 0.0036% mortality24

4、1830364248enalapriln=1285placebon=1284n engl j m 1991;325:293n = 2589chf - nyha ii-iii- ef 35solvd (treatment) 研究研究11.3% reduction in mortalityaldactoneplacebo1.00.60.5061218243036monthsp 0.0001annual mortalityaldactone 18%; placebo 23%rr 21.7%心力衰竭药物治疗心力衰竭药物治疗asymptomaticmild to moderatemod

5、eratelv dysfunctionchfto severe chface inhibitordigoxindigoxinbeta blockerdiureticsdiureticsace inhibitorace inhibitorbeta blockerbeta blockerspironolactone 所有收缩性心力衰竭患者必需应用所有收缩性心力衰竭患者必需应用ace抑制剂，包括无症状性抑制剂，包括无症状性心力衰竭，心力衰竭，lvef ace抑制剂？抑制剂？arbsace抑制剂抑制剂 ace抑制剂？抑制剂？charm addedcharmpreservedcharm 3 compon

6、ent trials comparing candesartan to placebo in patients with symptomatic heart failurecharmalternativen=2028 lvef 40%ace inhibitor intolerantn=2548lvef 40%ace inhibitor treatedn=3025lvef 40%ace inhibitor treated/not treatedprimary outcome for overall program: all-cause deathprimary outcome for each

7、trial: cv death or chf hospitalizationswedberg k et al. j card fail. 1999;5:276-282.charm 0.7 0.8 0.9 1.01.1 1.20.6 0.7 0.8 0.9 1.0 1.1 1.2所有原因的死亡心血管死亡或心力衰竭住院hazard ratiohazard ratiop heterogeneity = 0.33 alternativeaddedpreservedoverallp heterogeneity = 0.37 pfeffer ma et al. lancet. 2003. http:/ 所

8、有原因死亡率次级终点次级终点: 心血管死亡、心梗或心衰其他终点其他终点: 安全性和耐受性卡托普利卡托普利 50 mg tid(n = 4,909)缬沙坦缬沙坦 160 mg bid(n = 4,909)卡托普利卡托普利 50 mg tid + 缬缬沙坦沙坦 80 mg bid(n = 4,885)急性心梗急性心梗 (0.510 天天)符合符合save, aire 或或 trace 入选标准入选标准(同时具有心衰或左室收缩功能障碍的临床/放射学证据)主要排除标准: 血清肌酐 2.5 mg/dl 血压 100 mm hg 既往对 arb 或 acei不耐受 不同意参加研究双盲活性对照平均随访时间平

9、均随访时间: 24.7 月月事件驱动事件驱动: 2,700次事件次事件valiant: 研究设计研究设计0.8no. of patientsfavors valsartan favors placebo combined end pointace-i y, bb n 3034ace-i y, bb y 1610ace-i n, bb n 226ace-i n, bb y 140mortalityace-i y, bb n 3034ace-i y, bb y 1610ace-i n, bb n 226ace-i n, bb y 1401.81.0val-hef

10、t: combined morbidity/mortality in subgroupsbb = -blocker; y = yes; n = no.cohn j et al. n engl j med. 2001;345:1667-1675.charm-added: -阻滞剂阻滞剂 yes 223/702 274/711 no260/574264/561ace i.yes232/643275/648推荐剂量推荐剂量 no251/633263/624所有患者所有患者 483/1276 538/1272candesartan安慰剂安慰剂candesartan betterhazard ratio

11、placebo better1.21.4p value fortreatment interaction0.140.26mcmurray jv et al. lancet. 2003. http:/ arbs 可以很好的替代ace抑制剂，可以降低发病率和死亡率 (证据水平 b, i级)arbs 和 ace抑制剂在治疗chf方面，有相似的功能 (证据水平 b, i级)急性心肌梗死后有心衰 或左室功能障碍征兆 ，arbs 与 ace 抑制剂有相似的疗效 (证据水平 b, i级)联合使用arbs与ace抑制剂治疗有症状的患者，能够降低死亡率 (证据水平 b, iia级) 和心衰的入

12、院治疗率 (证据水平 a, i级) the role of arbs in heart failure坎地沙坦坎地沙坦 4-32缬沙坦缬沙坦 80-320依普沙坦 400-800氯沙坦 50-100依贝沙坦 150-300替米沙坦 40-80通常被用来治疗心衰的通常被用来治疗心衰的arbs 可降低死亡率可降低死亡率/发病率的发病率的arb 每日剂量（每日剂量（mg)ras抑制抑制阻滞剂治疗心力衰竭患者：阻滞剂治疗心力衰竭患者： ace抑制剂抑制剂 或或 arbs 必须先于必须先于阻滞剂？阻滞剂？carmen 研究设计研究设计placebo (blinded)carvedilol (blinde

13、d)carvedilol (blinded)ealapril (blinded)enalapril (blinded)enalapril (blinded)placebo (blinded)carmen primary endpoint: comparison of lvesvi between treatmentsbisoprolol-first (o.d.)enalapril-first (b.i.d.)bisoprolol o.d.enalapril b.i.d.bisoprolol o.d.enalapril b.i.d weekstudy end1 - 2.5 years0 2 4

14、6 8 10 26 28 30 32 34 36 weekstudy end1 - 2.5 yearsfirst up-titrationfirst up-titrationsecond up-titrationsecond up-titrationmaintenance periodmaintenance periodsecond maintenance period22-100 weekssecond maintenance period16-94 weeks55.03.755.02.55.0* * * * * * * * * *

15、* * * * * * . * * * * * * = visits10.0 mg10.0 mg10.0 mg10.0 mgcibis iii 研究设计研究设计bisoprolol o.d.enalapril b.i.d0 2 4 6 8 10 26 28 30 32 34 36* * * * * * * * * * * * * * * * . * * * * *doi: 10.1161/circulationaha.105.582320不同不同 - -受体阻断剂的药理学差异受体阻断剂的药理学差异121 blockade antioxidant blockade blockade (vasod

16、ilat.)effects美托洛尔+-比索洛尔+-阿替洛尔+-卡维地络+布辛洛尔+(+)-奈比洛尔+-(+)- -受体阻断剂治疗心力衰竭受体阻断剂治疗心力衰竭 1-受体阻断是-受体阻断剂治疗获益的主要来源 在获得等同的1-受体阻断作用下，其他作用 1阻断 胰岛素敏感性 血脂代谢 可否带来进一步的获益？0.500.751.001.251.50sexmalefemaleage25%heart rate80 beats/min80 beats/minsystolic bp 3 monthslv function 35% ( 40% if lv dilated per echo)90% receiving diuretics, 69% ace-inhibitor, 17% angiotensin receptor blocker, 74% beta-blockera-heft trial: primary endpoint presented at aha 2004all individual