一例肝移植患者围手术期护理体会

1、一例肝移植患者围手术期的护理专业：护理学 姓名：林鑫 班级：1302班 学号：020214102381 成稿日期2016年2月18日一例肝移植患者围手术期的护理林鑫 天津市第一中心医院中文摘要本文总结了我院肝移植患者在围手术期的护理，经验、方法。制定严格消毒隔离制度密切观察排除反应出现的前提下，切实落实抗感染治疗及护理措施。结果患者现已健康生存9个月，术后未曾出现感染迹象。结论 充分的术前准备，严格，细致的术后护理是防止感染使得移植成功的关键。关键词：肝移植、围手术期、护理前言肝移植手术作为治疗终末期肝病的唯一有效手段，在国内正在广泛开展。尽管移植在技术上已不断进步成熟，但由于晚期肝病患者严重

2、的病生理变化、麻醉手术所致的血流动力学改变以及术后免疫抑制剂的应用等诸多因素的影响，使手术仍极具风险，尤其是术后并发症的发生，是导致移植失败的重要因素1。因此围手术期的观察和护理显得尤为重要，在做好术前评估的基础上，加强术后管理，可有效提高肝移植患者的存活率和生存质量。我院2002年5月2011年12月开展肝移植手术100例，现将护理体会报告如下。1临床资料本组中经典非转流原位肝移植术94例，亲体肝移植6例;男88例，女12例;年龄1575岁，平均年龄(50.38-4-9.69)岁;移植前疾病：单纯肝硬化45例，肝硬化合并原发性肝癌51例，重型肝炎4例;99例首次行肝移植手术，1例肝移植术后并

3、发胆道并发症发生行二次移植术;术前肝脏储备功能ChildPugh分级：A级2O例，B级43例，C级37例;既往疾病史：高血压病史5例，2型糖尿病5例，脾切除、贲门血管离断术后9例，结肠癌术后1例。术后并发症发生情况：术后出现胆道并发症14例，术后肺部感染19例(其中曲霉菌致肺部感染3例)，肺不张2例，肺水肿4例，腹腔出血7例，急性排斥反应3例，消化道出血2例，脑出血1例;术后死亡1O例：7例C级死于肺部感染，1例C级死于循环衰竭，1例B级发生不明原因呼吸、心脏骤停，1例A级死于突发的脑出血。2、护理2.1 术前护理2.1.1 全面评估肝移植手术是外科最具风险的手术之一，术前患者的身体状况对移植

4、成功与否有重要影响。对于心、肺、肾功能的评估同外科手术相同，但肝功能失代偿期患者可并发肝肾综合征和肝肺综合征，二者虽不是肝移植的禁忌症，但可增加移植术后的死亡率 ;肝脏功能评估：采用ChildPugh分级标准对肝脏功能进行评估，评价肝脏损害程度。本组中10例死亡患者中有8例为c级，预示肝脏损害越重，手术风险越大;营养状态评估：终末期肝病患者中大部分存在营养不良。营养不良不是肝移植的禁忌症，但严重营养不良影响术后的康复;体内水钠潴留的评估;肝硬化失代偿期患者由于病生理因素的影响，可导致体内水钠潴留，发生胸、腹水和水肿。正确估计体内水钠潴留情况，为术后液体的负平衡提供佐证。肝硬化患者的胸、腹水常在

5、术中放出，影响体内循环血量的主要是组织间隙液体量，随着蛋白的补充和肝功能的好转，这部分液体入血，负平衡量的多少取决于组织间隙液体量，但这部分液量很难准确估计，临床上多根据中心静脉压进行判断。2.1.2 术前准备肺部感染是肝移植术后早期死亡的主要原因已成为共识，因此术前在做好常规检查、备血、皮肤黏膜准备、肠道准备的基础上，要着重加强对呼吸道的管理：有吸烟史要劝其戒烟，并远离吸烟环境及呼吸道感染的人群;口腔护理：每日晨起及三餐后刷牙或漱口，对于重症患者，为预防真菌感染，可选用3 碳酸氢钠作漱口液;另外要求患者人手术室前用生理盐水或3 碳酸氢钠彻底清洁口腔，以减少插管时将口腔内定植菌带入呼吸道 ;呼

6、吸功能训练：手术后由于腹部切口疼痛以及腹带的束缚，使腹式呼吸运动受限，术前应行束腹深胸式呼吸运动的练习。同时教会缩唇深呼气，防止术后早期小气道塌陷;有效咳嗽排痰：术后患者切口疼痛恐惧咳嗽、营养不良者排痰无力，痰液排出不畅易发生肺部感染，因此应向患者讲解咳嗽的重要性，自觉主动练习有效咳嗽方法。2.2 术后护理2.2.1 病室环境要求加强开窗通风和空气的净化，患者入住ICU前，要开窗通风至少2 h，术后每日早晚通风2次，每次至少30 min;同时配合使用空气净化器，加强对空气的过滤和净化;保持适宜的温度和湿度;术后早期要注意保暖，室温应控制在25。C。对于重症肝炎或已有肺部感染等易发生霉菌感染者，

7、适当降低室内温度至22 ，湿度降至3O 左右，气道的湿化通过呼吸机或雾化器来实现;物品消毒：术前对被、褥采用通风或日光爆晒，床垫用1 000 mg/L含氯消毒液擦拭;台面、仪器设施、水龙头、地面等处用1 000 mg/L含氯消毒液擦拭，2次/d;每日清洗空气净化机的过滤网及空调的出风口;患者术后住单间病房，严格执行保护性隔离措施。2.2.2 术后监测严密监测生命体征：采用心电监护仪动态监测心率及心律、呼吸频率及sPO 、血压情况;术后早期心率加快是机体的代偿反应，可能与血容量不足、贫血、缺氧、电解质紊乱、感染等有关。呼吸异常最多见为肺水过多，也见于肺部感染、肝肺综合征、胸腔积液等;低血压时，应

8、首先考虑腹腔有无出血，如无出血，可能为静脉血管床张力不足，血液淤滞在静脉内，此时常不需要大量的补液，应给予适量血管活性药维持血压;观察腹腔出血情况：本组肝移植术后均在不同位置放3条腹腔引流管，观察记录每小时引流液的颜色和量，如患者有心率增快、血压下降、贫血、CVP下降、尿量减少等血流动力学不稳时，要考虑手术进行止血;观察胆汁引流情况：对于放置T管患者，注意观察胆汁质与量，了解肝功能恢复情况。2.2.3 呼吸道管理保持口腔清洁：口咽部定植菌的下移是引起肺部感染的主要原因，因此使用人工气道期间加强口腔护理4次/d，采用擦拭和冲洗相结合方法彻底清洁口腔。口腔护理液一般选用生理盐水溶液，对于Child

9、-Pugh分级C级或危重患者，用3 碳酸氢钠溶液以预防真菌感染，对已发生真菌感染者，在用碳酸氢钠冲洗后，用两性霉素擦拭或口腔内喷洒。拔除人工气道后要督促落实早、晚两次涮牙及三餐后漱口的生活习惯，以确保口腔清洁;有效清理呼吸道：对没有肺部明显感染病灶者，常规叩击胸背部2次/d;对已有肺部感染者，采取综合排痰措施：气管内滴药或雾化吸人一叩击病灶部位一体位引流痰液至气管内一吸痰或咳嗽排痰。值得注意是叩击病灶部位时间不少于5 min，对于移植术后2周内进行叩击时，不可用力太大，采用高频、快速、轻叩的方法，以免发生腹腔内出血;体位引流采取的体位以侧卧位、头高脚低位为常用，其它卧位在医生指导下进行;痰液一

10、定引流至大气道内方可进行吸痰或鼓励患者咳嗽排痰，一次吸痰要彻底吸净，切忌频繁多次无效的吸痰方法。文献报道拔管时间延长与肺部感染有关4，因此，要尽可能早的拔出气管插管，但在拔管前，要评估患者痰液量及排痰能力，对于痰液多且无力排出者，即使呼吸指标良好，也要适当延长带管时间，估计带管时间较长时，应尽早行气管切开;呼吸功能和有效咳嗽训练：患者拔除气管插管后，尽早进行呼吸功能训练，在术前锻炼的基础上循序渐进。具体方法为：主动或被动扩胸运动，同时嘱患者胸式深吸气，缩唇呼气;在呼吸功能训练后进行有效咳嗽，由于伤口疼痛恐惧咳嗽，护士应给予协助用双手按压腹部伤口，初期采用“哈咳技术”，逐渐过渡到深而有力的咳嗽。

11、2.2.4 术后液体管理由于患者在术前有不同程度组织水肿，以及大量蛋白输入使液体重回体循环，在肝移植术后早期，多数患者呈现液体过多状态。由此带来的严重后果是肺水肿，以及在此基础上发生的肺部感染，成为患者早期死亡的主要原因。术后早期液体管理的目标是既保证充足的血容量，又不加重组织水肿，在血流动力学稳定情况下争取术后早期实现液体负平衡5 。但是，由于肝移植围术期特殊的病理生理改变，病人术前欠缺量、术中出血量和第三间隙转移的液体总量均很难准确估计。如何掌握术后的液体输入量并达到负平衡，需要综合监测评估围术期容量和循环状况，为液体治疗提供依据：CVP的监测：术后CVP的连续动态监测是评估循环血量的有用

12、指标。有文献报道肝移植术后早期CVP应保持在48 cmH。O6。由于肝移植术中、术后早期常处于液体过多状态，因此要维持低的CVP，一般通过限制液量和使用利尿剂都能实现，有肾功能障碍的患者，必须通过床旁血滤降低CVP。分析我院肝移植术后lO例肺水肿患者CVP情况，CVP均在6 mmHg以上，因此，我们认为将CVP维持在6 mmHg以下，对预防肺水肿的发生有重要的意义。但CVP值受很多因素的影响，如果出现CVP增高而循环不稳时，要考虑心功能不良等其他原因，要及时应用血管活性药;尿量的观察：尿量对于循环血量不足是非常有用的指标，当尿量>30 ml/h时，表示循环血量充足，已被公认;但对于液体负

13、荷过多，需要维持多少尿量没有具体标准。文献6认为肝移植术后早期尿量应维持在150 ml/h以上。我们的经验是对于术前肝功能良好的患者，术中严格管理液量，术后尿量至少应维持在100ml/h以上;对于术前肝功能失代偿期的患者，尿量应达到150 ml/h以上。2.2.5 正确服用免疫抑制剂患者术后均采用FK506、吗替麦考酚酯、激素三联免疫抑制剂方案抗排斥治疗。免疫抑制剂的规范应用是保证移植手术后成功与否的关键因素。我们认为应注意以下几点：依照免疫抑制剂药代动力学原理，保证服用FK506前后禁食禁水2 h，以达到有效药物浓度;对于FK5O6药物浓度不稳定的患者可以加用西柚汁顺服;定期准确监测药物浓度

14、变化并及时作出剂量调整;始终与患者保持长期联系，并做好院外指导工作，防止药物错服、漏服事件发生。3讨论肝移植是目前治疗各种严重肝脏疾病的有效方法，由于免疫抑制剂的应用，致肝移植患者免疫力极度低下。据统计，80以上肝移植患者术后至少并发一种感染，常见的病原菌有细菌、真菌、病毒好寄生虫等。术后两个月是最容易发生感染的阶段。对患者加强基础护理、心理护理、专科治疗、预防感染并配合饮食等护理措施后，患者症状明显改善，局部7周治愈，无不良反应。参考文献1 Echaniz A，Pita S，Otero A，et a1.Incidence，risk factors and influence Oil surv

15、ival of infectious complication in liver transplantationj.Enferm Infecc Microbiol Clin，2003，21(5)：224231.2 Arguedas MR，Abrams GA，Krowka MJ，Fallon MB：Prospecrive evaluation of outcomes and predictors of m ortality in patients with hepatopulmonary syndrom e undergoing liver transplantationJ1.Hepatology，2003，37(1)：192一