十六章 肿瘤 自己总结

1、第十六章 肿瘤肿瘤是机体中正常细胞在不同的始动与促进因素长期作用下，所产生的增生与异常分化所形成的新生物。特性：不因病因消除而停止增生，不受机体生理调节，而是破坏正常组织与器官。 恶性肿瘤为男性第二位死因，女性第三位主要死因。 在城市依次为肺癌、胃癌、肝癌、肠癌与乳癌。在农村为胃癌、肝癌、肺癌、食管癌、肠癌。分类 肿瘤性质 良性肿瘤 一般称为“瘤” “来源组织+瘤“ 恶性肿瘤 癌、肉瘤、母细胞瘤(部分) 交界性肿瘤 生物学行为显示良性与恶性之间类型 组织来源 癌 来自于上皮组织 “来源组织+癌” 肉瘤 来自于间叶组织 “来源组织+肉瘤” 母细胞瘤 胚胎性肿瘤 “来源组织+母细胞瘤”良性：肌母细

2、胞瘤、软骨母细胞瘤等；恶性：神经母细胞瘤、视网膜母细胞瘤。细胞形态 鳞状细胞 腺细胞分化程度 低、中、高分化 命名规则：器官分化程度细胞类型组织来源某些恶性肿瘤仍沿用传统名称“瘤”或“病”，如恶性淋巴瘤、精原细胞瘤、白血病、霍奇金病等。有的肿瘤虽为良性，但由于部位与器官特性所致的恶性后果，显示生物行为恶性的肿瘤如颅内良性肿瘤伴颅内高压、肾上腺髓质肿瘤伴恶性高血压及胰岛素瘤伴低血糖。病因病因尚未完全了解！内外因素交互作用的结果（环境因素和机体因素），80以上与环境因素有关 (一)环境因素 1.化学因素A、烷化剂： 生物学作用类似X射线可致癌变、突变和畸变。如有机农药，硫芥，消毒剂、灭菌 剂等可致

3、造血器官肿瘤及肺癌等。 B、多环芳香烃类化合物: 3、4苯并芘，易致皮肤癌与肺癌C、氨基偶氮类:为染料类（纺织品、食品、饮料）易诱发膀胱癌，肝癌D、亚硝胺类:与食管癌，胃癌和肝癌发生有关E、霉菌毒素和植物毒素:黄曲霉素（B1、B2），苏铁素，黄樟素等F、其它: 金属致癌剂（铬、砷）-皮肤癌2.物理因素电离辐射:放射线，致皮肤癌，白血病紫外线:致皮肤癌其它:烧伤深瘢痕长期存在易癌变，皮肤慢性溃疡可致皮肤鳞癌，与局部刺激有关3.生物因素主要为病毒因素，如EB病毒与鼻咽癌等，单纯泡疹病毒反复感染与宫颈癌有关。 致癌病毒 包括 DNA肿瘤病毒 RNA肿瘤病毒 此外，寄生虫与肿瘤有关。(二)机体因素1、

4、遗传因素 癌症具有遗传倾向性，即遗传易感性，如结肠息肉病综合征、乳腺癌、胃癌等。2、内分泌因素 与肿瘤发生有关的激素，较明确的激素为雌激素，如雌激素及催乳素与乳癌有关，子宫内膜癌与雌激素也有关。4、免疫因素 先天或后天免疫缺陷者易发生恶性肿瘤关于肿瘤发生还有其它方面因素，如营养，微量元素，精神因素等。 良性与恶性肿瘤的区别 良性肿瘤 恶性肿瘤 瘤细胞形态 似正常细胞 常见异型或幼稚型 核分裂象 少或无 常发并可见不典型核分裂象 包膜 几乎都有 几乎都无 生长方式 膨胀性 浸润性 生长速度 常慢 常快 转移 无 易发生转移 复发 无或很少 常易复发 对机体影响 一般危害性小 危害性大病理及分子事

5、件1. 恶性肿瘤的发生发展过程 包括 癌前期、原位癌及浸润癌 三个阶段。正常细胞 单纯性增生：细胞数量增加，层次增多，厚度增加，细胞形态与排列结构正常，无核分裂象 不典型增生：细胞增生活跃，核分裂象增多，出现细胞与组织结构的不典型性。| 可为分三级：| 级：细胞异型性，主要累及上皮层下1/3| 级：介于与之间 级：细胞异型重，累犯上皮全层。癌前病变：一切有潜在可能性发展成癌的良性病变，常见有粘膜白斑，消化道腺瘤，乳腺 囊性增生，慢性溃疡长期不愈。原位癌： 癌变仅限于粘膜或皮肤表皮的磷状上皮内，尚未破坏基底膜。真正的原位癌无 转移能力。侵润性癌： 癌细胞突破基底膜，呈生芽状伸入间质形成小片癌。2

6、. 肿瘤细胞的分化 分化不仅表现在形态上的程度不一，同时表现其功能上的不同。组织化学相应变化: 核酸增多 酶的改变 糖原减少3.肿瘤的生长方式及生长速度良性肿瘤：多为外生性或膨胀性生长。恶性肿瘤：除上述生长方式外，主要为浸润性生长。良性生长慢（青春期乳腺纤维腺瘤、出血感染、恶变时，生长快）恶性生长快4.转移 直接蔓延、淋巴或血行转移、种植 直接蔓延 向与原发灶相连续的组织扩散生长，如直肠癌、子宫颈癌侵及骨盆壁。淋巴道转移: 多数情况为区域淋巴结转移。但也可出现“跳跃式”淋巴结转移。肿瘤细胞可以穿过淋巴结，或绕过淋巴结。皮肤真皮层淋巴管的转移可出现皮肤水肿，如乳腺癌可呈猪皮(橘皮)样改变。毛细淋

7、巴管内的癌栓致相邻毛细血管扩张充血，可呈炎症表现如炎性乳癌。皮肤淋巴管转移还可使局部呈卫星结节。种植性转移: 在体腔或空腔脏器内的转移，胃癌种植到盆腔最多见。血道转移: 腹内肿瘤可经门脉系统转移到肝;四肢肉瘤可经体循环静脉系统转移到肺;肺癌可随动脉系统而致全身性播散到骨、脑。还可通过椎旁静脉系统转移到脊柱。临床表现决定于肿瘤性质、组织、所在部位以及发展程度。(一)局部表现肿块: 块常是第一症状，良性多生长慢，恶性则快且出现相应的转移灶。疼痛: 肿块的膨胀性生长、破溃或感染等使末梢神经或神经干受刺激或压迫，可出现局部刺痛、跳痛、灼热痛、隐痛或放射痛。溃疡: 生长过快，血供不足而继发坏死或因继发感

8、染致溃烂。出血: 体表及与体外相交通的肿瘤，发生破溃、血管破裂可致出血。梗阻: 肿瘤可导致空腔器官阻塞，而随部位不同可出现不同症状。浸润与转移:区域淋巴结转移肿大，压迫相应部位静脉，使其回流受阻，致肢体水肿或静脉曲张。骨转移可有疼痛或触及硬结、发生病理性骨折。肺癌、肝癌、胃癌可致癌性或血性胸、腹水等。(二)全身症状良性及早期恶性肿瘤，多无明显的全身症状，或仅有非特异性的全身症状，如贫血、低热、消瘦、乏力等。恶病质常是恶性肿瘤晚期全身衰竭的表现。诊断(一)病史 1.年龄 儿童肿瘤多为胚胎性肿瘤或白血病;青少年肿瘤多为肉瘤，如骨、软组织及淋巴造血系统肉瘤。中年以上多发生癌。 2.病程 良性者病程较

9、长，恶性者较短。3.个人史及过去史 (1)明显的癌前病变或相关疾患的病史。如乙型肝炎与肝癌相关，鼻咽癌与EB病毒反复感染有关，乳头瘤病毒与子宫颈癌有关，萎缩性胃炎、慢性胃溃疡、胃息肉与胃癌有关，粘膜白斑与乳头状瘤或癌有关，肠道腺瘤性息肉与大肠癌有关等。 (2)个人史，如吸烟、长期饮酒、饮食习惯或职业因素。(3)家族多发史或遗传史。如胃癌、大肠癌、食管癌、乳癌、鼻咽癌。(二)体格检查全身体检: （1）确定是否患肿瘤，良恶性，转移与否及范围。（2）了解全身重要脏器功能，决定治疗方案。局部检查:® 目的 ：肿瘤的来源与周围关系 肿瘤的发展范围 有无区域淋巴转移® 内容： 部位：可

10、分析肿瘤性质及组织来源 形态： 硬 度： 癌硬 肉瘤较软 血管瘤有压缩性 活动度： 良性活动度大 恶性侵润性生长、活动差 与周围组织关系 区域淋巴结有无肿大(三)实验室检查1.常规检查(1)三常规化验 贫血消化道出血，肿瘤 血尿泌尿系肿瘤 大便隐血消化道肿瘤(2)生化检查 酶学检查：Ø 碱性磷酸酶(AKP)肝癌，成骨细胞瘤。Ø 酸性磷酸酶前列腺癌。Ø LDH肝癌，恶性淋巴瘤。 激素：Ø 性激素，甲状腺素，甲状旁腺素。Ø 绒癌绒毛膜促性腺激素2.肿瘤标志物检测（1）定义：肿瘤标志物是指表达或表达水平与肿瘤相关的分子。指肿瘤组织细胞由于癌基因及其产

11、物的异常表达所产生的抗原和生物活性物质，在正常组织或良性疾病几乎不产生或产量甚微。 (2)肿瘤标志物的价值及临床意义肿瘤标志物应具备的条件： 特异性强=(真阴性数/良性疾病总数)×100% 灵敏度高=(真阳性数/恶性疾病总数)×100% 产量与肿瘤组织大小成正比 血清中含量与肿瘤大小正比肿瘤标志物的价值 诊断率=恃异性×灵敏度×100% 临床应用时应在40%70%(3)临床常用的肿瘤标志物 肿瘤抗原A甲胎蛋白(AFP)® 临床意义： 1)正常值：<10ug/L 2)新生儿可高达5001500ug/L 3)肝癌普查® 低持阳范围：

12、 连续2个月查3次AFP均值在50200ug/L。 低持阳者10.46在一年内发现肝癌。比常者高315倍。4)肝癌诊断 AFP>500ugL持续4周 AFP在200500ugL。持续5周并排除其他原因的AFP升高。 B癌胚抗原(CEA) 1965年发现的一种糖蛋白是癌组织和胎儿细胞共有的抗原 常用的测定方法为放射免疫法(RIA) 正常值：不吸烟者为2.55ug/L 吸烟者为310ug/L (五)影像学检查 X线检查-应用于临床最早，最广的之一 (1)透视及平片检查-肺，纵隔，骨，乳腺 (2)造影检查 A钡剂造影检查消化道检查 食道钡餐透视 上消化道钡餐透视 全消化道钡餐透视 钡剂灌肠。B

13、血管造影检查介入学检查与治疗C排泻性造影检查 口服及静脉胆道造影 静脉肾盂造影 D逆行插管造影检查 逆行肾盂输尿管造影 逆行胰胆管造影-ERCP E空气造影腹膜后充气造影(六) 病理学检查非常重要 1细胞学检查 (1)脱落细胞学检查-痰，胸水，腹水 (2)粘膜细胞-食管拉网，粘膜刷片 (3)针吸活检-细针穿刺活检 2组织学检查 (1)内窥镜活检 (2)术中活检(冰冻活检)预防 三分之一癌症是可以预防的 一级预防是消除或减少可能致癌的因素，防止癌症的发生。 二级预防是指癌症一旦发生，早期发现、早期诊断、早期治疗。 三级预防即诊断与治疗后的康复预防，提高生存质量及减轻痛苦，延长生命。一级预防目的减

14、少发病率。 二级预防目的降低死亡率。癌痛的评估方法® 数字分级法（NRS）：用010的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为剧痛。让患者自己圈出一个最能代表疼痛程度的数字 0. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 无痛 剧痛® 标准为： 0： 无痛 14： 轻度痛 56：中度痛 710：重度痛® 此方法在国际上较为通用治疗原则® 良性肿瘤-手术切除(包括包膜)® 交界性肿瘤-彻底切除(肿瘤及周围一定范围的正常组织)® 恶性肿瘤-以手术为主的综合治疗® 期-以手术切除治疗为主辅一定的化疗。®

15、; 期-局部治疗(手术、放疗)及转移灶治疗。® 期-综合治疗一术前、中、后加放化疗。® 期-以全身治疗为主，并加局部治疗，减轻症状,对症治疗。(一)手术治疗-均为限期手术或急诊手术肿瘤外科（Surgical oncology） 1预防性手术-治疗癌前病变 2根治性手术-适应于、(早) 各个脏器的肿瘤有其根治性切除范围3、诊断性手术-切除活检术、剖腹探查术4扩大根治术-根治范围+邻近脏器及区域淋巴结 乳癌扩大根治术-根治+乳内淋巴结清除 胃癌一R1、 R2 、R3手术5姑息性切除术 -解除，减轻症状 晚期胃癌伴幽门梗阻-胃肠吻合术 晚期结直肠癌伴肠梗阻-肠造瘘术，吻合术 胆道

16、肿瘤伴梗阻-胆肠吻合，引流术 喉癌-气管切开术6其它手术 (1)、减瘤手术-减少肿瘤负荷 (2)、动脉插管化疗、栓塞 (3)、间接手术治疗-乳癌的卵巢切除术 (4)、急诊手术出血、穿孔、梗阻 (5)、复发和转移灶的手术治疗7肿瘤外科的手术原则 (1)不切割原则-不直接切割肿瘤。 (2)整切切除原则-原发灶与区域淋巴结整块切除。(3)无瘤术原则-和无菌术一样，术中有可能接触到肿瘤的用物不再使用。方法： 切除和吻合不用同一套器械 术毕胸腹腔、瘤床冲洗（加化疗药）（二）化学疗法（Chemotherapy） 单独应用化学治疗可治愈绒毛膜上皮癌，精原细胞瘤， Burkitt淋巴瘤等。 化疗药物能杀灭肿瘤

17、细胞的99.99%，尚存留108肿瘤细胞。1、化疗药物分类： 按作用原理分l 细胞毒素类药物：烷化剂类，CTX，氮芥，卡氮芥，马利兰等。l 抗代谢类药：5-Fu，MTX，FT-207等。l 抗生素类：MMC、ADM、更生霉素、争光霉素等。l 生物碱类：VCR、喜树碱、长春花硷等。l 激素类：雌激素、雄激素、肾上腺皮质激素、甲状腺激素等。l 其它：甲基苄肼、羟基脲、CDDP、碳铂等。2、根据药物对细胞周期作用分：® 细胞周期非特异性药物® 细胞周期特异性药物® 细胞周期时相特异药物3、化疗副反应® 白细胞、血小板减少® 消化道反应® 毛

18、发脱落® 血尿® 免疫能力降低，并发感染4、给药方式： 全身性用药Iv、PO、iM 局部用药肿瘤内注射、腔内注射、局部涂抹、动脉内注入或局部灌注。 大剂量冲击疗法 全身化疗 中剂量间断治疗一常用 小剂量维持治疗（三）、放射治疗（Radiotherapy） 1、放射源® 放射性同位素-、射线-可做内、外照射® X线治疗机-深部X线（现已很少用） 60钴治疗机 外照射治疗 直线加速器® 近距后装治疗机腔内照射治疗® 植入放疗-放射性物质植入肿瘤内2根据对放射张敏感性可分为三类 （1）高度敏感的肿瘤：造血系统、性腺、淋巴病、多发性骨髓瘤 （2）中度敏感的肿瘤：鼻咽、宫颈、乳腺、皮肤、肺、食管 （3）低度敏感的肿瘤：消化道、软组织肉瘤、骨肉瘤3、根据应用时间分 （1）术前放疗 （2）术中放疗(IORT) （3）单纯放疗 （4）放、化疗联合 （5）手术、放、化疗联合4、放射治疗技术 （1）远距离治疗-外照射 （2）近距离治疗-组织间放疗 腔内放疗 （3）立体定向放射外科（stereotactic radiasurgery） X刀-治疗直径5cm以下的肿瘤 刀-治疗直径3cm以下的肿瘤 （4）适型放射治疗（conformal cadiation therapy