安全防护验收记录表

1、施工临时用电验收记录表安-1编号：单位名称工程名称序号验收项目验收内容验收结果临时用电1施工组织是否按临时用电施工组织设计要求实施总体布置设计2外电防护应编制防护方案，审批手续齐全、防护严密。3持证上岗持有效证件的电工从事现场电气作业和管理，防护用品正确使用。配电室、室内整洁、 通风、外开门有锁、 有停电标志牌、 安全警示牌、4有专用灭火器材， 总配箱四周通畅， 箱内设电源隔离开关机总配箱短路、过载、漏电保护器，各开关有用途标记。严禁使用绝缘差、 老化、破皮电线， 防止漏电。 五蕊电缆线，应埋地或架空敷设，严禁沿地面明设， 并应避免机械损伤和5配电线路介质腐蚀， 埋地电缆路径应设方位标志，电缆

2、有按埋地敷设的深度不应小于 0.7m，引出地面从2m 高度至地下木或其他设施敷设，电缆距地面高度不得小于2.5m，在建工程内电缆线路必须采用埋地引入。现场的电箱设置应符合三级配电，二级保护和一机、一闸、一漏、一箱的基本要求。 总配电箱中漏电保护器的动作电流与动作时间的乘积<30mAS, 开关箱电漏电保护器的动作电配电箱、流 <30mA( 或 15mA) 、动作时间 <0.1s 电箱内有隔离开关，具6有过载，短路保护，电箱有门，有锁，有防雨措施，电箱安开关箱装规范、牢固，元器件合格，完好，熔丝选用正确，安装位置适当，箱内无杂物，动力，照明分设，有PE、N 端子板，电线进出应下进

3、下出； 电箱统一编号， 并设安全用电警示标志。接地与接采用 TN-S 接零保护系统，严禁接地。接零混接，接地体符7零保护系合要求，不得采用螺纹钢，重复接地电阻值<10，防雷接统地电阻值 <30 。照明专用回路设漏电保护， 灯具金属外必须接零保护，照明现场照明变压器必须使用双饶型安全隔离变压器，严禁使用自耦变压8器。潮湿作业，手持照明，室内线路及灯具安装高度低于及用线2.5m 的应使用 36 伏以下的安全电压。现场禁用硬塑线，互套线，花线。9用电档案施工现场临时用电档案应建立、健全、符合要求。10设备的绝电动机械的绝缘电阻>0.5m ; 手持电动工具绝缘电阻，I缘电阻类 >

4、;2M ,II 类 >7M ,III 类>1M .验收意见：项目技术负责人专职安全员日 期注：验收栏目内有数据的，在验收栏目内填写实测数据，无数据的用文字说明的。施工机具验收记录表安 2编号：单位名称工程名称设备名称进场日期序号验收项目验收内容验收结果电控装置安全可靠、无缺损、开关不得远距离控制：漏电保电器护器符合要求并有效：负载线符合要求，接线规范，铜芯不得外露。一机、一闸、一漏、一箱、接地保护到位。机械装配完善：固定可靠、有机必有棚，有轴必有罩。外部检查机械清洁、 润滑。 紧固， 调整。油嘴、 油泵、游标满足要求。机械无漏油、漏水、漏气现象。张挂安全操作规程。定人、定机、持证上

5、岗。施工起动性能、机械性能起动平稳，无异响。动力性能，传动件润滑性能良好。机具空运转制动性能，制动器调整合理，间隙正常。安全性能、保险装置性能，钢丝绳磨损，断丝不超标，连接牢固。起动性能、机械性能起动平稳，无异响。动力性能，传动件润滑性能良好。负荷运转操作性能，各部位灵活可靠。制动性能，制动器调整合理，间隙正常。安全性能、保险装置性能，钢丝绳磨损，断丝不超标，连接牢固。漏电保护器动作电流<15mA ，动作时间 <0.1s.优先选用 II 、手持电动工具类手持电动工具，I 类电动工具必须接零保护。负荷线采用耐气候型橡皮护套铜芯软电缆，不得更换插头， 不得有接头。外壳，手柄，刀开关完好

6、无损。各气瓶有明显标志，气瓶间距不小于5m，氧气瓶离明火不气瓶小于 10m,乙炔瓶装回火防止器，不得平放，防震圈，防护帽齐全，做好防晒措施。验收意见：项目技术负责人专职安全员日期基坑支护安全防护验收记录表安-3编号：单位名称工程名称序号验收项目验收内容验收结果施工方案开挖深度超过 5m(含 5m)或地下室三层以上 （含三层）、或深1度虽未超过 5m(合 5m)，但地质条件和周围环境及地下管线专家论证极其复杂的工程。2坑壁支护坑槽开挖设置的安全边坡要符合施工设计方案。积土、机具与荷载设备。临边设施等荷载与坑槽上部边缘距离不小于1.5m 。3排水措施基坑施工要设置有效的排水措施。坑边要防止坑外的水

7、流入基坑中冲刷坑壁。基坑支护4监测土方开挖5与警戒6 临边防护7 作业环境验收意见：基坑支护应进行变形监测， 发现支护产生局部变形要立即采取措施，对临近建筑、重要管线和道路也应进行沉降观测。施工机械进场要验收，司机要交底、要持证上岗，挖土机开挖程序、作业位置要有方案，开挖区域应设警戒标志，专人看护。超过 2m 深的基坑四周要有二道栏杆的防护，作业人员上下基坑应搭设 1:3 的专用通道。基坑内作业人员应有安全立足点， 交叉作业有上下隔离防护措施，坑内作业有防中毒，防水和充足的照明等措施。项目技术负责人日期专职安全员日期专业单位技术负责人日期总监理工程师日期注：验收栏目内有数据的，在验收栏目内填写

8、实测数据，无数据的用文字说明的。文明施工验收记录表工程名称序号验收项目现场围挡1 与封闭管理2 施工现场3 材料堆放4 现场防火现场住宿5与治安生活设施6与保健7 社区服务中牟县郑庵镇盛和社区2#地块验收内容验收结果工地周围应设置符合规定的围挡。 施工现场的大门处应有五牌一图。企业标志。沉淀池。冲洗设备及门卫制度。工地道路应平整并硬化处理： 工地上排水成系统， 有沉淀池，无积水。建筑材料、构件，料具按照总平面图堆放，做到散料成仓或分隔堆放，块料成方并挂名称、品种、规格等标牌：现场施工做到工完场清，物尽其用：建筑垃圾堆放整齐，清运时防飞洒。有消防措施、制度和有效，足够的灭火器材，组织义务消防队：

9、现场有防火宣传，防火标志，严格执行动火审批手续，动火是要监护：易燃易爆物品应分类存放，专人保管。施工，宿舍区要划分明显，宿舍内应有防寒、防暑、防煤气中毒，蚊虫叮咬的措施：宿舍内物品放置有序，宿舍外环境整洁。宿舍区有学习，娱乐场所，有治安防范措施。有符合卫生要求的厕所、食堂、淋浴室：保证供应卫生饮用水：设生活垃圾箱， 有专人管理并及时清运。 开展防病宣传，保健箱常备常用药物。夜间施工要申请，平时施工不扰民，有控制粉尘，噪声、震动，废水、废气、废物、污染环境的措施。验收意见：项目技术负责人日期专职安全员日期落地式钢管脚手架搭设验收记录表工程名称中牟县郑庵镇盛和社区2#地块序号验收项目搭设要求验收结

10、果1立杆基础基础平整坚实有排水措施，立杆有底座，垫板（木垫板长度>2跨，厚度 >50mm ）2立杆立杆垂直偏差最大不超过10cm,设扫地杆， 上下杆不应采取搭接横杆连接。大小横杆纵横平直，间距符合方案要求。材质与钢管（外径 48，壁厚 >3）。扣件（自重：直角扣件 >13.2N/ 个：3旋转扣件 >14.6N/ 个。对接扣件 >18.4N/ 个）应有产品合格证。钢步距管使用时应调直，油漆。首部<2m,其他步距 <1.8m 。4 避雷应设避雷装置，电阻 <10 。剪刀撑应沿脚手架高度连续设置，搭接>1m, 扣件不少于2 个。水平夹角为4

11、50 600，并与其它杆件交接处扣牢。高度超过5剪刀撑与24m 时，在脚手拐角及中间沿纵向每隔6 跨横向平面内搭设横连墙体向斜杆。拉结点间距，水平，垂直距离符合设计要求，才用刚性连墙件。6脚手板与脚手板必须满铺。每隔二部设一道，第一道设在结构的首层。防护脚手架外侧设置符合标准的密目式安全网并绑扎严密。架体内封施工层脚手架内立杆与建筑物间应水平封闭，施工层以下每隔710m 封闭一次，第一道内封闭设在结构的首层。顶层栏杆高出闭与防护沿口 1.5m.8通道与卸架体必须设 1:3 的上下通道。 落地式卸料平台经设计计算审批后料平台方可搭设，支撑系统单独设置不能与脚手架连结，并挂限载牌。验收意见：脚手架

12、总监理专业单位技术验收日期工程师总高度负责人验收时搭搭设班总包单组负责位技术专职安全员设高度人负责人悬挑式脚手架验收记录表工程名称工程名称序号验收项目搭设要求验收结果1悬挑梁及悬挑梁、悬挑架与结构连接牢固，悬挑架应采用刚性框和刚性悬挑架节点。2架体稳定梁上应焊短管做底座，立杆插入固定，并绑好扫地杆。3脚手板脚手板必须满铺。每隔二部设一道，第一道设在结构的首层，与防护脚手架外侧设置符合标准的密目式安全网并绑扎严密。4杆件距离立杆距离按方案布置，立杆垂直偏差全长1/100H ，接长交叉进行。架体内封施工层脚手架内立杆与建筑物间应水平封闭，第一道内封闭设5在首层悬挑梁处。 施工层以下每隔 10m 内

13、封闭一次并外挑平网。闭与防护顶层栏杆高出沿口 1.5m.。钢管（外径 48，壁厚 >3）。扣件（自重：直角扣件 >13.2N/ 个：6材质旋转扣件 >14.6N/ 个。对接扣件 >18.4N/ 个）槽钢（工字钢）应有产品合格证。钢管、槽钢（工字钢）使用时应油漆。7 避雷应设避雷装置，电阻 <10 。剪刀撑应沿脚手架高度连续设置，搭接>1m, 扣件不少于2 个。8剪刀撑与水平夹角为 450 600，并与其它杆件交接处扣牢。拉结点间距，连墙体水平，垂直距离符合设计要求，才用刚性连墙件。验收意见：脚手架总监理专业单验收日期位技术总高度工程师负责人验收时搭搭设班总包

14、单专职安全员组负责位技术设高度人负责人注：验收栏目内有数据的，在验收栏目内填写实测数据，无数据的用文字说明的。附着式脚手架资料检查、主要技术参数记录表-7-1工程名称安装负责人单位名称合格证编号项目一、资料要求检查情况备 注安装单位名称安装单位资质证编号安装单位安全生产许可证编号安装使用操作规程防坠装置合格证书提升设备合格证书控制系统合格证书防坠装置使用说明书提升设备使用说明书控制系统使用说明书安装施工组织设计安装自检记录附着点的隐蔽工程验收记录安全技术交底操作工人上岗证书项目二、附着式升降脚手架的主要技术参数设计技术参数实测值备 注架体形式架体高度（ m）架体步高步数步宽（ m）架体跨度（最

15、大）（ m）架体离墙距离（m）导轮距离（ m）穿墙螺栓规格机位数防坠装置生产厂家注：验收栏目内有数据的，在验收栏目内填写实测数据，无数据的用文字说明的。附着式脚手架（升、降）验收记录表单位名称工程名称序号验收项目组装要求验收结果架不应大于设计值，最大不得大于8m，曲线布置时不1体架体最大跨度大于 5.4m 。跨度大于3m 时必须采用水椼架或水平结框架形式。2构架体悬臂高度不得超过 6m，且不得大于架体高度的2/5.3架体全高与跨度整体式不应大于 110m。最大乘积4架体架底结构整体式必须采用定型的支撑框架（椼架）5架体总高度整体式不大于 5 倍的建筑层高且不应大于设计值。6架体结构的加强架体结

16、构再碰到塔吊，施工升降机等设备而断开或构造开洞处，物料平台所在跨等处应采取加强措施。7悬挑长度不大于水平支承跨度的1/2，最大值不超过 3m。8架体步距符合设计要求9架体立杆连接架体立杆连接接头不得在同一平面。10加工件必须进行 100% 检验。11剪刀撑架体外立面应设置剪刀撑， 剪刀撑斜角为 450 60012和临机位高差小于 20mm13四面架体垂直度偏差不应大于 50/ 0014防与架体或建筑物在任何情况下不得少于二个水平约束，且禁止用扣倾间得连接件连接，两水平间距不得小于架体高度1/3.15装防倾方位应能左右，前后均起作用16置导轨垂直垂直度偏差不应大于50/ 00 和 60mm17主

17、要承力构件无明显变形，锈蚀等缺陷。18穿螺栓连接须采用双螺母连接，无松动，且丝杆露出螺母不少墙于 3 个螺距。19螺垫块垫块规格不得小于 80mmX80mmX80mm栓20电电控箱的用电安电气箱应有过载、短路、漏电等电器保护装置。器全性能21系重复接地<10统22载超荷保护按预设要求动作。 （有超载报警停机功能）荷23控失载保护按预设要求动作。 （有失载报警停机功能）制24每一竖向主框架提升设备处必须设置一个。25动作灵敏，制动距离在规定范围内（<80mm ）.防坠装置26应在有效的标定周期内使用（标定周期为一个单位工程）。注：验收栏目内有数据的，在验收栏目内填写实测数据，无数据的

18、用文字说明的。附着式脚手架（升、降）验收记录表安-7-2 续表编号：序号验收项目组装要求验收结果27架架体外侧必须用2000 目 /100cm2 的安全网围挡，并兜过密目安全网底部，底部须加设小眼网。体28安每一作业层靠外必须设置两档防护栏杆，高度分别为作业层防护1.2m 和 0.6m,外侧底部须设挡脚板等防护设置。全架体与建筑使用工程下架体与工程的结构外表面之间，架体与架体29物之间开口之间必须有可靠的防止人员及物料坠落的防护措施。处防护30架体结构内侧与离墙距离不宜超过 0.4m,作业层下力应封严， >0.4m 时应建筑物之间距离有可靠的技术措施。31具有显示即时荷载值或机位状太等功

19、能。32中央控制台应具备点控群控等功能。33应具有逐台工作显示，故障信号显示。验收意见脚手架总高度验收时间总监理工程师专业单位技术负责人验收时搭设高度专职 安全员搭设班组及负责人总包单位技术负责人注：验收栏目内有数据的，在验收栏目内填写实测数据，无数据的用文字说明的。模板工程安全验收记录表单位名称工程名称序号验收项目搭设要求验收结果施工方案水平混凝土构件模板支撑系统高度超过8m，或跨度超过18m，1施工总荷载大于10KN / 。或集中线荷载大于15KN /m 的模板专家论证支撑系统。支撑系统，支模立柱的材料。立柱间距符合方案要求。立柱底的底座，垫板的尺寸材料符合规定，不得用砖块垫高。模架荷2立

20、柱稳定载不得有外脚手架承受，满堂架四边与周边每隔四排支架立杆应设置一道纵向剪刀撑，有底至顶连续设置：高于四米的模板支架，其两端与中间每隔四排立杆从顶层开始向下每隔二部设置一道水平剪刀撑。3模板堆放各类模板存放整齐，临时堆放处离楼层边沿>1m, 堆放高度 <1m。大模板存放要有防倾倒措施。4运输道路模板上运输混凝土有稳固的走道垫板。拆模区设置警戒线派监与拆模护人。2m 以上高处作业要有可靠的施工立足点（如操作平台）。层高5作业环境3.2m 以上的支模工程应先搭设操作架后进行支模，作业面下的孔洞设安全平网，临边有1.5m 以上的双排防护栏杆或其它防护措施，垂直作业上下有隔离防护措施。验

21、收意见：项目技术负责人专职安全员总监理工程师日期验收日期日期安全防护验收记录表单位名称工程名称序号验收项目验收要求验收结果1安全帽安全带安全网安全帽、安全带符合国标要求并有质保书，产品合格证，工人应能正确使用。安全网符合国标要求并有“省证书”品合格证书。、产楼梯口、应设双道防护栏杆，高度1.2m：电梯井道道口、应设固定栅门、网格间距 <15cm，高度 1.5 1.8m,底部设不低于 18cm2电梯井挡脚板，电梯井道口内每隔两层<10m 设一道安全平网，网道口与井壁间隙 <8cm。边长在 1.5m 以上的洞口，四周设防护栏杆，洞口下设安全3预留洞口平网或加一层密目网， 平面洞口

22、短边 >25cm,必须设置有一定竖向洞口强度的固定牢靠的板：竖向下边低于800mm 的烟台等洞口须设 1.2m 栏杆。4基槽坑井除设置必须的防护措施外，夜间应设置红灯示警。阳台、楼双道防护栏杆高度 1.2m 。底部设不低于 18cm 的挡脚板， 坡5层、屋面度大于 1:2.2 层面栏杆高度1.5m 并加挂安全立网， 栏杆长度等临边大于 2m 应增设栏杆柱。塔吊回转半径内的生活区、作业区及通道，机械设备操作区通道、机应搭设防护棚。有专门搭设方案。杆件搭接长度符合要求，6械设备操架体自成独立系统不得与脚手架连接。双层防护棚应采用作防护棚5cm 的木板与竹笆，双层棚之间>600cm 。验

23、收意见：项目技术负责人专职安全员总经理工程师塔式起重机验收记录表安-10编号：单位名称工程名称序号验收项目验收内容验收结果1管理司机、指挥均要持有效证件上岗：必须制定装拆方案，装拆队伍必须取得资格证书，塔吊技术档案和使用许可证。2 基础保险限位3制动4 机构5 安全防护6 电气验收意见：塔基基础防护设计要求。力矩、重量限制器齐全有效：超高、变幅、行走、回转限位器灵敏，可靠：吊钩保险，卷扬机滚筒保险，断绳保险装置灵敏有效。行走、回转、起升、变幅、顶升机构工作正常、无异响，载荷测试情况良好：平衡重和中心压重安装符合要求，塔吊垂直度小于 3%0。上人爬梯护圈符合要求： 塔吊高度超过规定， 必须按说明

24、书要求安装附墙装置；钢丝绳排列整齐。绳卡数按直径配置，断丝，磨损不超标无异常。行走塔吊卷线器必须齐全有效： 塔吊与架空线路的距离必须符合安全要求， 多塔作业应有防碰撞措施：重复接地电阻不大于 10：按规定安装障碍灯。塔式起重总监理专 业 技术 负 责专职安全员工程师机总高度人验收日期安装单位总 包 技使用高度组负责术 分 责人人注：验收栏目内有数据的，在验收栏目内填写实测数据，无数据的用文字说明的。物料提升机井架（龙门架）验收记录表单位名称工程名称序号验收项目搭设要求验收结果架体制作必须有设计计算书和建筑安全监督管理部门颁发的准1架体用证：井架基础垫平， 夯实，符合要求， 井架垂直度不大于30

25、%，并最大不超过 20cm.制动保制动装置灵敏可靠。磁铁间隙符合要求：必须安装超高限位，2高架提升机还必须安装下极限限位器。缓冲器等;吊篮必须有定险限位型的停靠装置，断绳保险。架高 <20m 设一道缆风绳，架高 <30m设二道缆风绳 ;缆风绳必须缆风绳使用符合要求的钢丝绳，直径不小于9.3mm，其角度在 4503600，与地面锚固连接牢固： 使用钢管联锚桩， 桩深应超过 1.7m( 负与附墙载试验不松动 ):附墙架必须按要求设置， 连墙杆应同建筑物连接牢固。架体用符合要求的安全网围护，并超过吊篮最高行程开关处1.5m 以上：地面进料口必须搭设符合要求的防护棚，并有联锁4安全防护开关

26、的安全门：接料平台两侧必须搭设防护栏杆，平台脚手板铺设严密， 应设固定栅门， 网格间距 <5cm，高度 1.5m 1.8m,底部设不低于 18cm 挡脚板 ;吊篮必须安装定型化，工具式安全门，高架必须使用吊笼。第一只导向滑轮到卷扬机距离不小于卷筒宽度的15 倍。;钢丝绳5钢丝绳不的拖地，过路必须有过路保护。磨损，断丝超标应报废，绳卡必须按要求配置。6电气电箱内设漏电保护器，使用按钮开关点动控制，机械操作工在防护棚内操作，接零保护。防雷装置应符合要求。7试验空载试车不少于三次，负载试车无异常。验收意见：井架总监理专业单专职安全员位技术总高度工程师负责人搭设班总包单使用高度验收日期组负责位技

27、术人负责人注：验收栏目内有数据的，在验收栏目内填写实测数据，无数据的用文字说明的。施工电梯安装验收记录表安-12单位名称序号验收项目1管理2基础编号：工程名称验收内容验收结果必须制定安拆方案，装拆队伍必须取得资格证书：司机持证上岗，交接班按规定作好记录：安全操作岗位牌齐全清楚，吊笼整洁不乱放杂物。基础压强大于 15t/平方米， 表面平整度不小于 10mm，距底座 5m 内不得开挖井沟：导轨安装垂直度偏差符合规范要求，导杠上下垂直：导向轮紧贴轨架：导轨架顶端自由高度小于7.5m,附墙装置的安装应符合生产厂技术要求。电磁制动性能良好，锥鼓形限速器工作良好，楔块式制制动限位动器制动可靠：加节限位开关

28、、上下极限位开关、限速3器、平衡保护开关、门保护开关灵敏有效：吊笼应有断、保险绳保险和安全钩，安全装置必须灵敏，可靠。门连锁装置有效。地面出入口必须搭设符合要求的双层防护棚，每层卸料4安全防护口必须安装防护门，通道防护措施可靠：钢丝绳磨损、断丝不超标，不准有露芯现象。5机构齿轮、齿条配合间隙符合要求：各连接销连接可靠，螺栓紧固，防松垫圈、垫片及开口销齐全。重复接地电阻值小于 10，供电线路完整，防护装置，6电气漏电保护器装置齐全、有效;在避雷保护范围外。必须安装符合要求的避雷装置。7试验空载、负载试验（不少于3 个全程）启动。停止平稳，性能良好。验收意见：施工电梯总监理专业技专职安全员术负责总高度工程师人安装班总包技使用高度验收日期组负责术分责人人悬挂式钢平台验收记录表单位名称工程名称序号验收项目验收内容验收结果1施工方案按规范进行设计和制作，计算书及施工图纸审批手续齐全。2搁置点搁置点与上部拉结点，必须