《生理学》第八章尿的生成和排出

1、NEXTHomeBACK第八秦尿的住威細溥出肾的功能解剖和肾血流量NEXTHomeBACKNEXTHomeBACK第二节肾小球的滤过功能第三节肾小管与集合管的转运功能第四节第五节尿液的浓缩和稀释 尿生成的调节第六节血浆清除率第七节尿的排放概述:人体的排泄器官及其排泄物排泄：由排泄器官将体内一些物质经血液循环排出体外 的过程。排泄器官排泄物肾脏（主要）水、尿素.肌肝.盐类、覇物.毒物.&素等肺脏皮肤及汗腺 消化道cor水.挥发性药物等 水、盐类、少量尿素等 钙.镁.铁.磷等无机盐，胆&素，毒物等唾液腺重金属.狂犬病毒等Home <泌尿：（主要） 茁除代谢终产物-过剩的电解质

2、及进入体内的异物 调节细胞夕卜液量和血液的渗隹压 调节水.电解质和酸碱平衡尿生成过程：滤过重吸收分泌（二）内分泌： 肾素：对血容量和血压起调节作用 促红细胞生成素：刺激骨髓红细胞的生成 激肽、前列腺素：参与局部或全身血管活动的调节nr1, 25-二莊VitD3:调节钙的吸收和血Ca?呼衡NEXTHomeBACK第一牟肾的功能解刮如肾急沆蚤肾的功能解剖肾单位：是肾的基本功能单位，它与（一）肾单位集合管共同完成泌尿功能。人的两侧肾 约有170万240万个肾单位。NEXTHomeBACKNEXTHomeBACKIII集合管：在尿液浓缩过程中起着重要. 作用，每一集合管接受多条远曲小管 运来的液体。许

3、多集合管又汇入乳头 管，最后形成的尿液经肾盏、肾盂、 输尿管而进入膀胱，由膀胱排出体外。皮质肾单位和近髓肾单位 fWE：皮质肾单位近髓肾单位（髓旁肾单位）（二）球旁!器：主要分布在皮质肾单位1. 近球细胞：入球小A膜内的肌细胞呈上皮样变，内含分泌颗粒=肾素；对牵张刺激敏感Q感受器；肾交感N支配2致密斑：髓祥升支粗断的远端，细胞呈高柱样变.斑状突 起对远曲小管中的Na+.C1-敏感，并将信息经间质细胞传递至近球细胞，调节肾素的释放3间质细胞：位于入球A.出球A和致密斑之间的一群细胞， 成锥形，底部朝向致密斑吞噬和收缩功能H (三)肾脏的神经支配和血管分布肾交感神经：递质是NE,调节肾血流量、肾小

4、球滤过率、肾小管的重吸收和肾素释放。未发现肾有副交感神经支配。肾的血液供应llfi腹主Af叶间Af弓形Af小叶间Af入球小Af肾小球Cap网f出球小A T肾小管周围毛细血管网或直小血管I小叶间V-弓形V-叶间V f肾V 两套毛细血管网1. 肾小球毛细血管网特点：血压高(40-60%ABP),利于滤过。2. 肾小管周围毛细血管网特点：血压低，利于重吸收。肾血流量及其调节1 肾的血液循环特征血供丰富，血液分布不匀：皮质:外髓：内髓=94 ： 5 ： 1(2)压力高低不同：肾小球毛细血管网高-利于滤过 肾小管毛细血管网低-利于重吸收 流量大，一定范围内相对稳定：流量Q心输出量1/4 1/5;在80-

5、180mmHg范围内，通过自身调节保持稳定。 自身调节机制肌源学说目封调帀机制管一于求反馈NEXTHomeBACKfjf2 肾血流量的调节方式III自身调节：动脉血压在一定范围(80mmHg 180mmHg)变动时，肾血流量仍然保持相对恒定 肌源学说：当A压t -> A管壁平滑肌紧张性t而收 缩-血流阻力t f肾血流量保持稳定 管-球反馈：当肾血流量和肾小球滤过率t致I密斑感受到远曲小管液Na+ C1- t -致密斑将此信 息反馈至肾小球f肾血流量和肾小球滤过皋恢复通过致密斑感受器肾内产生的前列腺素、腺昔和儿茶酚胺等也参与管-IN-体液调节：神经因素 鬼急时交感N兴奋->NE释放t

6、 ->肾血管收缩-肾血 流量/体液因素)应急时NE、E、VP、An、ET分泌T-肾血管收缩-焼血流量J; PG。PGE2.NO和缓激肽等肾血管舒张£肾血流量t ;(腺昔f入球小动脉收缩f 肾血流量I在通常情况下通过自身调节保持肾血流量的相对稳定, 在紧急情况下，通过交感神经及E使血液重新分配，肾 血流量J ,脑、心脏血流量tNEXTHomeBACK复习思考题1. 肾血流量的特点是什么？试述肾脏的生理功能。NEXTHomeBACK第=年背球的澹过功能滤过：substances are reabsorbed back inlo the blood of lhe psiMular c

7、apillaries.Clitkthepenlu&ulaf capillaries tosee the third process.Q Reabsorption滤过三要素:屏障.动力.阻力指血液流经肾 小球毛细血管 时，除蛋白质分 子外血浆中其 他成分通过滤 过膜进入肾小 囊腔形成原尿 的过程NEXTHome滤过的实验证据:肾小囊微穿刺 抽取液体分析发现, 除蛋白质外，所含 的成分及其浓度与血浆基本_致，而且渗透压和pH值也与血浆近似。血浆与原尿比较入球小动脉出球小动脉肾小球与球旁器及肾小囊微穿刺原尿=血浆的超滤液NEXTHomeBACK肾小球滤过功能的度量指标1肾小球滤过率(GFR)

8、：单位时间内(每分钟)两肾生成的超滤液量，体表面积为1. 73m2的个体,其肾小球滤过率为125ml/min = 180L/d/l. 73m2测定方法：用测定菊糖的血浆清除率代表GFR (见本章第六节)2. 滤过分数(glomerular filtration fraction, GFF)概念：GFR与每分钟肾血浆流量的百分比jGFF = GFR子肾血浆流量x 100%I=125- 660 x 100% = 19%(说明当血液流入肾脏时，约4/5的血浆经滤过进入肾小 囊腔j 生成原尿J肾小球滤过率大小决定于滤过系数和有效滤过压。(滤过系数：即滤过膜的面积及其通透性的状态(NEXTHomeBAC

9、K滤过膜的三层结构：组成机械屏障 内皮细胞上的小孔（窗孔70-90nm ） 防止血细胞通过。 基膜：是主要的屏障。微纤维网的网 孔（2-8nm ）允许水和部分溶质通过。 肾小囊的上皮细胞：滤过裂隙膜上有 直径m的扎是滤过的最后一道 屏障。f* 滤过屏障的通透性特征：机械屏障决定了溶质分了的半径不同，通透性不同：< 2Own能自由滤过I半径j2.04.2nm随半径滤过'II分子量< 69000单体可通过 L. > 4.完全不能滤过如Hb的分子量为64000本可通过，但在血浆中戈警签驚合密譬物时则蠶蠶髭常无肮尿；但当大量溶血时，游离的Hb尿白蛋白有效半径为36nm却彳艮难

10、滤过?静电屏障决定了溶质分子所带电荷的不同，通透性不同 带正电荷的溶质最易通过；中性溶质此之；负电荷溶质 不能通过肾炎时带负电荷的糖蛋白减少或消失，出现蛋 白尿NEXTHomeBACK二.有效滤过压肾小球滤过的动力是有效滤过压有效滤过压=肾小球毛细血管压-（血浆胶体渗透 压+肾小囊内压）滤过平衡：有效滤过压下降到0特点： 正常时，毛细血管压和囊内压基本不变，胶 体渗透压易变（胶体物质滤不出）正常时，出球段除血浆流量快时外，一般无 滤出，故为滤过的贮备段NEXTHomeBACKf卡L影响滤过的因素1.滤过膜响GFR机械屏障作用Jf血尿（如：肾炎时因免疫反应蛋白分解酶的释放 通透性导致滤过膜孔、裂

11、增大）I静电屏障作用蛋白尿（如：肾炎时带负电荷的糖蛋白减少或消失）正常时肾小球都活动滤过面积=1. 5m2（2）面积急性肾炎-毛细血管腔狭窄或阻塞><滤过面积J ->GFRl ->尿量J2.有效滤过压构成决定滤过的因素，也是影响滤过的因素，.构成因素中的任一因素发生变化,均会影Home <NEXTHomeBACK滤过压Cap.血压-S?-囊内压=蠢一概-尿量如:大失SQf交感N+、NE | - Cap.收缩 高Bp病晚期肾A入硬化而缩力如：快速大量输液-稀释胶渗压 肾病综合症如：结石、肿鼠NEXTHomeBACK3肾小球血浆流量由图可见:沿着毛细血管全长，随着水和

12、溶质的滤出，胶体渗透压渐f 一有效滤过压渐I (=0时称滤过平衡)f滤过 平衡的位置决定着毛细血管滤 过的长度。6-7-53血压 4.0- (kPa)2.7-1.3-0-胶体港透压奏内压毛细血管血压-4.02.7毛细血骨长度由图可见：三条曲线分别代表不同肾小球血浆流量(RPF)时血浆胶 体渗透压(COP)上升的斜率。曲线A: RPFI - COPT速快 曲线C: RPF t f COP t速慢 曲线B: r正常RPF时COP t速结论：RPF快-COP t速慢-滤过平衡位 置近出球A端-GFR t ;反之则GFR I e NEXTHomeBACK小结L影响滤过的因素影响因素肾小球血浆流量J滤过

13、車I （大失血） 滤过車f （快速大量输液） 滤过率J （结石、肿瘤） 滤过率J （中奉性休克） 滤过膜洩过膜的孔饪F 滤过牍带负电荷J 滤过牍面积J 有效滤过压血浆胶体渗透压I滤过率f （血尿） 滤过率f （蛋白尿） 滤过卒J （好炎）NEXTHomeBACK复习思考题1. 尿是如何生成的？2. 简述影响 肾小球滤过的 因 素。第三竿督J管总堆合管的运至肾小管腔内重吸收和分泌的证据：比较下表原尿与终尿申成分的质和量可见：蛋白质、葡萄糖原尿中有终尿中无（=重吸收）; 肌肝.氨原泉中微量f终尿中大童（=分泌）比较原尿与终尿量：原尿量=125ml/min x 60 x 24=180L/d 终尿量T

14、 - 2L/d （=重吸收）NEXTHomeBACKi方式被动：单纯扩散.易化扩散主动:原发性和继发性主动主动衣运2.蠢T跨细胞转运:小管液 中的物质一管腔膜一肾 小管上皮细胞-基侧膜 f组织间隙细胞旁转运:小管液 中的物质（禺0、CL-、 Na+ -肾小管上皮细胞 间的紧密连接一组织间 隙JHoOADPATP易化h加GlucoseNa*歼刁、替枷JS1轻耀dmino Za+1吃°单纟屯1T加物质的重哄收君或NEXTHome wfsaNEXTHomeBACK同向转运：两种物质与细胞膜上的同向转运体结合, 以相同方向通过细胞膜逆向转运：两种物质与细胞膜上的逆向转运体结合, 以相反方向通

15、过细胞膜。生电性转运：转运过程中出现电位差电中性转运：转运过程中无电位变化f荟物质的重吸收与分泌（一）Na+、CI-和水的重吸收1. 近端小管重吸收70% Na CI-. K+和水，85%的HCO3 -,葡萄糖、氨基酸 全部被重吸收；泌H+。重吸收的动力：Na+泵tNa+的重吸收（前半段：主动过程） 管腔膜：大部分与Gs. aa同向转运、与H+逆向转运主动重吸收 管周膜：Na十-K+泵（后半段：被动过程C1-顺浓度差经紧密连接处重吸收T管两侧电位差-Na+顺电位差经紧密连 接处重吸收J存在泵漏现象（即：净Na+重吸收量=主动重吸收量-回漏量）NEXTHomeBACKNEXTHomeBACK管腔

16、牍Na+易化扩散入上皮细胞内小管腔管周牍Na+泵将Na+泵出上皮细胞细胞间障内Na+ f 渗透压f込0顺渗透压进入上皮细胞间隙h2oNa+易化扩散基膜管腔膜近球小管细胞紧密连接Nf易化扩散H+-Na+交换H20nrriiiiiiiiNa细胞间隙内烽水压fNa+ H20=>底外侧膜Na+NEXTHomeBACKNEXTHomeBACK上皮细胞的紧海连接被撑开钠主动重吸收的泵-漏模式部分Na+和込0漏入管腔内Cl-的重吸收机制:被动过程由于NaS葡萄糖.氨基酸等物质已在近曲小管的 前半段主动重吸收-后半段的管内外C1-的浓度差 t (高20 40%)-C1-顺浓度差经紧密连接处(称细胞旁 路

17、途径)进入细胞间隙CL顺浓度差经紧密连接处重吸收-管两侧电位差 -Na+顺电位差经紧密连接处重吸收特点：除髓祥升支粗段为主动重吸收外，其余皆 为被动重吸收NEXTHomeBACKNEXTHomeBACK产禺0的重吸收小管腔机制：被动过程（渗透Na+易化扩熬 H+-Na+交换 屮H20管腔膜近球小管细胞紧密连接+Na+H20、基底外侧膜 h20C钠主动重吸收的泵-漏模式作用），此段是等渗重吸收重吸收途径：细胞旁 路；也0通道重吸收特点：类同NaS具球-管平 衡现象，即重吸收量始终为滤 过量的65 - 70% （后述）重吸收量不随机体的需 要而被调节，故近曲小管水的 重吸收量对终尿量的影响不大,

18、而终尿量主要取决于远曲小管 和集合管对水的重吸收量同向转运体模式：管腔膜上有Na+： 2C1-： K+同向转运体Na+、顺电-化学梯 度，K+逆电-化学梯度同向转运入细胞内。进入细胞内的：Na*由管周膜Na+泵泵出，CL经管周膜C1-通 道.片经管腔膜K+通道顺浓度梯度易化扩散出细胞。影响同向转运体转运的因素： 应用圭巴因选择性阻断Na+泵时，C1-和Na+的重吸收就明 显减少。说明管周膜Na+泵的活动对管腔膜同向转运体的转运 具有重要作用。因此，将Na+泵的活动称原发主动，而将同向 转运体的转运称继发主动；故C1 -在髓祥升支粗段的重吸收是 主动的。 同向转运体对速尿和利尿酸很敏感，即它们能

19、与C1 -竞争 结合位点，从而抑制Na+、Cl-、K+的同向转运，干扰尿浓缩机 制（后述），导致利尿。因此，将速尿称髓祥利尿剂3远曲小管和集合管f)重吸收NaCl约12 %和不同量的出0;分泌片和H+ ;水的重吸 收受抗利尿激素(ADH)调节，Na*和K+的转运受醛固酮调节 Na*多进多排，少进少排，不进不排(1) . Na+的重吸收NaCl同向转运体(<1)重吸收的机制：Na泵是动力 嗪类阻断)是主动重吸收过程 远曲小管初段：Na+在管腔牍由Na+-Cl一同向转运进入细 胞内，然后在管局牍由Na/泵泵出细胞而被吸收。Na+-Cl_ 的同向转运可被囉嗪类(thiazide)利尿剂所抑制(

20、图) 远曲小管后段和集合管：Na+在管腔牍主要通过Na+通道进 入细胞内，然后在警周牍由Na+泵泵出细胞而被乐吸收。管 腔膜的Na+通道可被氨氯毗咪（ami lor ide）抑制 2）重吸收的特征： 无泵-漏现象：因远曲小管和集合管上皮细胞的堡密连接 对小离子（如Na+. K+、CL）的通透性低。重吸收的量可被调节：醛固酮可增加管腔膜上的Na*通 道数目，促进Na+易化扩散进入细胞；还可增强管周膜Na+泵 的活性。NEXTHomeBACK（2）水的重吸收机制： 远曲4、曾初段：同粒评升支一样，对水仍不通透。 远曲小管后段和集合管：管腔牍有ADH调控的水通道（当ADH 作用时，水通道便从胞浆镶嵌

21、到管腔膜上），调节水的童吸收。2）特点： 重吸收量 根据机体的需 要而被调节；NEXT 重吸收量 对终尿量的影 响很大。二44IC03 -重吸收与H+的分泌近端小管80%1. HCO3一的重吸收与Na+-H+交换有关机制：被动过程特点：不是以HCO3的形式而是以CO?的形式重吸收的； hc（）3-的重吸收优先于cr的重吸收；（3）HCO3-的重吸收与Na+-H+逆向交换呈正相关（H+ 分泌t -重吸收HCO3- t）（结果：分泌一个H+重吸收一分子NaHCO3碳酸肝酶的抑制剂：乙酰哇胺对尿剂NEXTHomeBACK附的分泌来源：细胞代谢产生的CO? 机制：主动分泌Na 片交换特点:泌H+与重吸

22、收HCO3J Na+呈正相关=泌屮助 碱贮（泌H J促HCO3-重吸收-排酸保碱）泌H+与泌K+呈负相关（ 竞争抑制）。 泌H+是有限度的：当小管液pH值4. 5时,髓祎HCO3-的重吸收在升支粗段，机制同近端小管泌H+则停止远端小管和集合管闰C主动分泌附机制：质子泵H -K+ ATP酶HCO3-的重吸收机制同近端小管年亠 丽3的分泌与H+、HCO3-的转运的关系N%的分泌与附的分泌密切相关；H+分泌增加促使NH3分泌及NaHCO3的重吸收，实现排酸保碱的作用机制:单纯扩散小管上皮细胞内谷氨酰氨脱氢酶脱氨(2)曲3分泌特点:泌冊3与泌H+呈正相关： 即泌N生促进H+-Na+交换，促进 排酸保碱

23、,调节机体酸碱平衡。单纯扩散|脂溶性肾小管腔：NH3 + H+期3扩散的量决定于管腔 液与管商液的pH值：管腔液pH 值较低时，NH3较易扩散。NH4+ + C1-NH4C1 正常时NH3只在远曲小管 和集合管分泌;酸中毒时，近曲 小管也分泌。"四;)片的重吸收原尿中的K*绝大部分(67% - 70%)在近端小管被重吸收入血,终尿中的K+主要是由远曲小管和集合管分泌的1. K+重吸收的机制：主动过程(尚不清楚)" K*管内:K*管外=1 : 40(4mol/L) (150mol/L)是逆浓度差进行的，故认为是主动的2. K+的分泌(1) . K*分泌部位：远曲小管和集合管上

24、皮的主细胞. K+分泌机制：Na+-片交换NEXTHomeBACKW厦K+管内 K+管外基侧膜Na+-K+泵-Na*的主动重吸收-管外为正管内为负的电位差I片顺电-化学梯度分泌（易化扩散）入小管液 氨氯毗咪（-）管腔膜的Na+通道-Na+重吸收J（3 ）片分泌特点：泌K+与泌H+呈负相关 Na+-片交换与NaTT交换具有竟争抑制 酸中毒:Na+-H+ t , Na+-K+ I -泌K+ I -高血钾症 高血钾症:Na+-K+ t , Na+-H+ I -泌H* I -酸中毒多吃多排.少吃少排.不吃也排。含关畫茯用列康芻趾应注意适当味噜，以防止低血 钾症的废座fTT钙的重吸收和排泄|约70%在近

25、球小管被重吸收，20%在髓祥.9%在远曲小管 和集合管被重吸收，终尿排出不到1% 重吸收：近端小管：主动髓祥降支细段和升支细段：对钙不通透 髓祥升支粗段：机制未清（被动或主动） 远曲小管和集合管：主动排泄：少影响因素：甲状旁腺激素（PTH）:血钙t -PTH分泌/ -钙重吸收Jilf血磷t -PTH分泌t -钙重吸收f血浆PH值：代酸-钙重吸收t代碱-钙重吸收J细胞外液t或ABP T -近端小管对Na+和水重吸收J 钙重吸收/NEXTHomeBACK（六）葡萄糖的重吸收i重吸收部位:仅限于近曲小管（尤其前半段）o2?重吸收机制：继发主动，与Na+同向转运密切相关管腔膜：葡萄糖与Na+依赖载体的

26、同向 偶联转运入细胞内。Pi管周膜:葡萄糖顺浓度差经载体易化扩散进Pi入细胞间隙（单一转运）。Na+被管周膜Na+泵泵出f Na+- «紳常 为管腔膜葡萄糖协同转运提供动力。因此，将管周膜Na+泵的活动称原发主动；将葡萄糖在管腔膜的协同转运称继发主动。3. 葡萄糖重吸收的特点:具有一定的限度(可能与协同转运载体的数目有限有关)肾糖阈:尿中刚刚出现糖时的血糖浓度(或不出现尿糖的最 高血糖浓度)。注意：此时部分肾小管达到吸收极限量正常值：160 - 180mg% ( 8. 9 - 10. lmmol/L)。葡萄糖吸收极限量(TMG):当全部肾小管对葡萄糖的吸收 能力都达到极限,尿中的糖量

27、与滤出的增多量相等时的血糖 浓度。)正常值：成人男性为75mg (2. 68mmol) /min/1. 73m2,成人女性为 OOmg (1. 67mmol) /min/1. 73m2附:尿糖相关因素：血糖t f尿糖如：I型、II型（胰岛素依赖、非依赖性）糖尿病。血糖t f无尿糖如：糖尿病久f肾小球损害f GFR I o而当严重脱水糖尿病，虽出现糖尿性昏迷，但 无尿糖，是GFRJ所致。血糖正常-尿糖如：根皮昔中毒时它与协同转运载体结合，竞争 抑制葡萄糖和氨基酸的重吸收其他物质的重吸收和分泌1. aa与Gs的重吸收机制相同.2. 少量蛋白质通过吞饮作用被重吸收3HPO42-. S(V-与Na+同

28、向转运4.进入体内的某些物质如青霉素、酚红和大 多数利尿药等，由于与血浆蛋白结合而不能通 过肾小球滤过，均在近曲小管被主动分泌NEXTHome肾小管 和 集合管 物质置吸收的 总结一.Na+重吸收部tfc量机制特点近曲小管60-70% 初段主动（管 腔濮Na+-X偶联 转运，管周膜Na+泵） 后段被动（顺电位差经细胞 旁路） 定比值吸收（豕-漏 现象） 不受调节升支25-30% 细段被动（顺浓度差） 粗段主动（Na+-K+-2C1-同向 转运体复合物） 降支细段对Na+不 通透 贅吸收量与尿浓缩 机制k关远曲管集合管10% 管腔濮Na+-C 1一交换 管周膜Na+泵 无豕-漏现象 受调节丰芯0

29、重吸收部位量机制特点近曲小曾65%披动（渗透作用） 细胞旁路 水通道 球-管平衡 不受调节15%降支细段被动（渗透作用）升支对水不通透远曲管集 合管10%9. 3%被动（水通道） 远 曲 管初段水不通 透 受ADH调节近曲小管水的重吸收量对终尿量的影响不大，而终尿量主要取决于远曲小管和集合管对水的重吸收量。复习思考题1.简述影响肾小管转运的素。2. 用泵-漏模式解释近球小管对Na+的主动置吸收。3. 在近球小管葡萄糖是如何被董吸收的?其特点是什么？4. 为什么糖尿病恵奢会出现榕尿和多尿症状?5. 简述尿生成的过程。第四节尿液的浓缩和稀释尿渗压血渗压=高渗尿=尿浓缩如：大量出汗、呕吐、腹泻f缺水

30、 尿渗压 血渗压=低渗尿=尿稀释如：大量输液、饮水f多水尿渗压=血渗压=等渗尿«肾功I如：肾衰正常尿液的渗透压：50 1200m0sm/ (Kg-H2O)NEXTHomeBACK尿液的稀释在髓祥升支粗段小管液的溶质被重吸收而水不易被重吸收造 成（尿崩症）尿液的浓缩水被重吸收而溶质仍留在小管液中造成逆流：指两个并列的管道，其中液体流动的方向相反。逆流系统：两管下端是连通的，而且两管 间的隔膜容许液体 中的溶质或热能在两管间交换。:逆流倍增：由于管壁通透性和管道周围环境的作用，形成温度 递度，这就是逆流倍增现象。髓祥、集合管的结构与逆流倍增的模型很相似一、尿液浓缩、稀释的过程和机制研究发

31、现，尿液的浓缩和稀释决定于： 髓祥、集合管U形结构的逆流系统（结构基 础）；髓科愈长浓缩能力愈强 髓质的渗透梯度的建立（冰点降低法）（先决 条件）; 血液ADH的浓度（对水重吸收的调节作用）一）肾髓质高渗梯度的形成1髓祥、远曲小管和集合管的通透性髓祥、远曲小管和集合管的通透性水Nacl尿素髓祥降支细段高度通透不易通透不易通透髓祥升支细段不通透高度通透中等通透髓祥升支粗段不易通透不易通透 但主动重吸收不易通透远曲小管有ADH时 易通透不易通透 但主动重吸收不易通透集合管有ADH时 易通透不易通透 但主动重吸收外髓部不通透 内髓部易通透2 肾髓质高渗梯度形成机制（1）髓祥升支粗段：对NaCl主动转

32、运 对尿素不通透 对水不通透速尿：抑制）Na+ : 2Cr : K+同向转、 运体，外髓高肾梯度/ 不能建立，导致利尿INaCl向管外扩散I管内浓度倍减（管内为低渗液）（管外为高渗梯度）（钠盐管内 < 钠盐管外）肾外髓高渗梯度已形成：主要由升支粗段对NaCl的重吸收所形成 NEXTHomeBACK（4）远曲小管和皮质 集合管：对NaC 1主动转运对尿素不通逑对水不通透（有ADH时通逑）NaCl向管外扩散I（管内为低渗液）（管 旳 尿素浓度增加）管内浓度倍减NEXTHomeBACK远曲小管始段NEXTHomeBACK对水的通透性 很低，但主动重吸 Lfc NaCl(Na+. C 在管腔面以

33、同向转 运方式重吸收英 继续产生低渗小管 液。NEXTHomeBACKNEXTHomeBACKNa* Cl' H2ONEXTHomeBACKNaCl向管外扩散 尿素向管外扩散形成肾内尿素循环（管內外为高渗梯度）尿素循环进一步增强 肾内髓高渗梯度。髓质集合管对NaC 1主动转运对尿素易通透（尿素浓度高）（有ADH时通透）NEXTHomeBACK肾内尿素循环 条件勺髓祥升支粗段.远曲小管.皮 质与髓质集合管尿素均不通透； n.髓祥升支细段对尿素易通透； in.内髓集合管对尿素易通透+ 尿 素高（当adh t时-远曲小管和集 合管对水的通透性t f 尿素t ） O 过程：尿素出内髓集合管一入

34、 髓祥升支细段f经髓祥升支粗段、 远曲小管、皮质与外髓集合管一 内髓集合管。CORTEXDCT300100細80800E训作用：进一步增强肾内髓高渗 梯度。NEXTHomeNEXTHomeBACK肾皮质内牺层NaCI 口Urea |集合管小结形成肾髓质高渗梯度 的物质：外髓质：主要是NaCl。内髓质：主要是NaCl+尿素动力：髓碎升支粗段对Na+和CI的主动主要溶质：尿素和NaCI皮质部渗透浓度低；内髓部渗透浓度 高形成肾髓质高渗梯度 的决定因素：逆流系必+各段对物质的 选择性通透-逆流倍增现7 直小血管的逆流交换作用：Ill.直小血管通透性高+降支与升 支彼此靠得很近+与髄评并行；III.当

35、直小血管的血液逆流时：NEXTHomeBACKNEXTHomeBACKNEXTHomeBACK当升支离开外髓时-带走的溶质水一维持髓质高渗梯度当升支离开外髓时-带走的溶 质水一维持髓质高渗梯度NEXTHomeBACKf（二）尿液浓缩和稀释的过程尿液在逆流系统内流动尿液渗透压的变化为：髓禅降支细段由等渗-递增式高渗; 一髓禅升支细段为递减式高渗；一龍祥升支粗段为递减式 低渗；-远曲小管为低渗；-皮质部集合管由低渗-高渗; -SI质部集合管为递增式高渗。题质:高*樺度(II ADH二、影响尿液浓缩和稀释的因素髓质高渗区及渗透梯度是动力，ADH是不可少的条件 （一）髓质高渗梯度的破坏1髓祥结构与功能

36、：慢性肾盂肾炎引起肾髓质纤维化或肾囊肿引起肾髓质萎缩时髓祥的逆流倍增作用减弱破坏髓质高渗梯度尿液的浓缩能力降低2 影响髓祥升支粗段主动重吸收NaCl的因素: 利尿药：速尿、利尿酸抑制髓祥升支粗段对Na+和C1 -的主动重吸收髓质高渗梯度J尿液的浓缩能力降低NEXTHomeBACK3影响尿素浓度的因素老年人蛋白质代谢率降低,尿浓缩机能也会减弱。营养不良，蛋白质摄入不足f尿素生成量J f髓质高 渗梯度J f尿液的浓缩能力14.直小血管血流速度:高血压合并肾损害：血流速过快一逆流交换所带走的溶质t f髓质高渗梯度J f尿液的浓缩能力4血高粘滞综合症：血流速过慢f逆流交换所带走水J f髓质高渗梯度J

37、i尿液的浓缩能力I（二）血液ADH的浓度 ADH I -远曲小管、集合管对水通透性J - 远曲小管、集合管对水重吸收J -尿液浓缩J -垂 体性尿崩症远曲小管、集合管对ADH不敏感f远曲小管、 集合管对水重吸收/ -尿液浓缩I -肾性尿崩症复习思考题1.简述肾髓质形成的原理2简述髓祥升支粗段重吸收的特点, 并阐明与尿浓缩的关系3. 影响尿浓缩与稀释的因素有哪些?简述尿浓缩与稀释的过程NEXTHomeBACK十第N牟尿住威的翎牟通过对滤过、重吸收、分泌的调节实现滤过的调节：1 滤过膜的面积和通透性2 影响有效滤过压的因素本节主要讨论影响肾小管、集合管的重吸收和分泌因素：即肾内自身调节（一）小管液

38、中溶质的浓度小管液中溶质浓度所形成的渗透压,是对抗肾小管对水重 吸收的力量（排出lg溶质，约需溶解于15ml水）。当溶质t -渗透压t -肾小管（尤其近曲小管）对水的重 吸收J -小管液中Na+ I個被稀释）-Na+重吸收J （扰乱球-管 平衡）-尿量t ,种利尿方式称为渗透性利尿（晶体性利尿） 渗透性利尿：临床上给病人使用能被肾小球滤过但不被肾小管重j 吸收的物质（如甘露醇），来提高小管液中溶质的浓度而达到利 尿的目的I如:糖尿病的多尿渗透性利尿剂-甘露醇.山梨醇（可被滤过而不被重吸收）NEXTHomeBACK（二）球-管平衡1. 念*:指近曲小管对溶质、水的重吸收量与肾小球滤过量之间 保持

39、一定的平衡关系的现象。实验证明，无论GFR t or I -近曲小管对溶质和水的重 吸收量是定比重吸收的：重吸收量/滤过量« 65% 70%2. 制：除与近曲小管对Na+、禺0重吸收的泵-漏现象有关外，主 要与管周毛细血管压和血浆胶体渗透压的改变有关。如：NEXTHomeBACK流量不变的前提下:当GFR t时管周毛细血管压J慫体渗透压f小管腔基膜h2oNa#易化扩散紧密连接H?0Na管腔膜近球小管细胞Nf易化扩散 H+-Na+交换H4 h2oNa+ H20=>基底外侧膜NEXTHomeBACKNEXTHomeBACK钠主动重吸收的泵-漏模式NEXTHomeBACK3意义：使尿

40、中排出的溶质和水不会因GFR的增减而出现大幅度的变动。但球-管平衡在某些情况下可能被打乱。如： 渗透性利尿的机制： 充血性心衰水肿的原因：NEXTHome尿NEXTHomef申広醪心衰水肿的原因: II当动脉血压门册舔IBS宅内主动董吸耳攵白勺泵一漏木莫式管周毛细血管血流量J .血压J .血浆胶渗庄t小管旁组织间液入毛细血管量t小管旁组织间液的静水压JfNaS爲0回漏JNa也°重吸收匸Na H20潴留-水肿NEXTHomeBACK二.神经体液调节（一）肾交感神经胡屣用： 肾交感N兴奋（运动、高温、大出血、缺（）2、 剧痛）-释放NE：） 激活a受体f入球与出球小A收缩（收缩程 度：A

41、入 A出）f肾毛细血管压!、肾血浆流量J -肴效滤过压J -*GFRl 激活a受体-近端小管和髓祥上皮细胞重吸收水和NaCl tj 激活。受体近球细胞释放肾素血管紧张素-醛面酮系统t f远曲小管乔集合管对水、 NaCl的重吸收tINEXTHomeBACK(作用:部集合管对尿素的 通透，利于尿浓缩BACKNEXTHome抗利尿激素 (antidiuretic hormone, ADH )1. ADH对尿生成的调节作用：提高远曲小管 和集合管对水的通 透性(2)增加髓祥升支) 粗段对NaCI的主动 重吸收，增加内髓(作用机制：与V?受体 结合，使水通道内 移中枢渗感器循环血量J（510%）动脉压感

42、器A卫、低血糖 疼痛.应激|心房容感器17下丘脑 垂体束内髓高渗梯度f尿浓缩水NEXT尿量Home下丘脑：视上械（主）（次）激活腺苜酸环化酶激活蛋包激酶A水通道从胞浆镶嵌到管腔膜上g刺激ADH分泌的因素:1血浆晶体 渗透压t(1% -2%)片枢亠"tit-(次)下丘脑血浆晶体A渗透压J(1%-2%)土循环血量t(5%-10%)循环血量I (5%-10%)视上核住)Abp t+.室旁核/1心房钠尿肽ADH下丘脑_垂体束垂体后时An - I 动脉压力ABp I j感受器A n 低血糖疼痛.应激NEXTHomeBACK丈ADH的作用特点：ADH的有效刺激主要是:世富;尤为主）（2）循环血量

43、与晶体渗透压可相互拮抗或协同：晶体渗透压t 盾环血量/ _ 晶体渗透压I- I循环血量I先给高渗盐水J晶体渗透压t Anuf /心御再给右旋糖肝:循环血量t fADHf （渗抗循）高渗性脱水:低渗性脱水:tl*ADH t t （单独之和）ADH t （循抗渗）NEXTHomeBACK气严胃忙商NEXTHomeBACKNEXTHomeBACK饮等量的生理盐水后，因仅改变血容量，对ADH释放 抑制程度轻，故尿量不会出现饮清水后的水利泵现 象f尿量t ONEXTHomeBACK1肾素刺 激因素；循环血量J 等适宜刺激2. 血管紧 张素对尿生 成的调节；3. 醛固酮 分泌的刺激 因素4.醛固酮 对尿生

44、成的 调节；肾素肾素虫菅收缩肾素肝-血管紧张素-醛固酮系统NEXTHomeBACK1.肾素广由颗粒细胞分泌作用：使血管紧张素原生成血管紧张素I分泌的调节：8* BPJt入球小A压力J血流入球小A处的牵张感受器Ji肾素分泌fI* BPJ-入球小A压力J血流Jt滤过J-流经肾小管的钠量J-致密斑钠感受器兴奋-肾素分泌f(* BPJt肾交感神经兴奋肾素的释放E和NE直接刺激颗粒细胞释放肾素NEXTHomeBACK2.泡管紧张素对尿生成的调节:!单纯扩散细胞核内调节 特异mRNA转录T.睦缠廿尿生成的调节:作用：保Na+、保水、排K+ 分泌调节：肾素-血管紧张素-醛 固酮系统血K+、血Na+浓度K J

45、S1只真E5J西冃 狂 千工NEXTHomeBACK4RAAS的调节特点肾素的适宜刺激 少量失血（血压未变）：肾交感N兴奋； 中量失血（血压I ）:牵张感受器兴奋； k量失血（血压 80mmHg）:致密斑兴奋。醛固酮的适宜刺激 肾素-血管紧张素的刺激能力血KT t ； 悴上腺皮质球状带对血K+的变化十分敏感,对血Na+ 不敏感；而致密斑对Na+十分敏感； 正常时ACTH不起重要作用。（3）血管紧张素的作用比较 AI ：刺激ADH.交感N.肾上腺髓质的分泌释放； AIH：缩血管作用AD,但对醛固酮的合成与分泌AH总结：RAAS调节NEXTHomeBACK（四）心房钠尿肽（ANP）对尿生成的调节:

46、修对循环血:at诃节葩 神经体液机制示麺图 RAAS, 席亦一血借嫖水 *一 醛固酉阿系统3 个：i#?3S ； i : 破弱衣消除HomeNEXTNEXTHomeBACK复习思考题1正常成年人一次迅速大量的饮用淸水、生理盐水lOOOmL后，血浆渗透浓度及尿量各将发生怎样的变化?为什么？2.正常成年人快速静脉输入生理盐水lOOOmL后, 尿量将发生怎样的变化?为什么?3.影响？为什么?呕吐、腹泻弓I起机体大失水时，对尿量有何4. 简述醛固酮的生理作用及其分泌调节。5. 下丘脑视上核受损，尿量和尿浓缩将发生怎样 的交化?为什么?6. 正常成年人粹脉注射50g/100mL的菊萄糖50mL 后，尿量

47、将发生怎样的变化?为什么？第六节血浆清除率清除率的概念和计算方法清除率(clearance, C )：指两肾在单位时间(每 分钟)内能将多少毫升血浆中所含的某些物质完全 清除出去，这个被完全清除了某物质的血浆毫升数 就称该物质的清除率(ml/min)血浆清除率(c)=尿中某物质浓度(U)X毎分;钟尿笔(V)血浆某物质浓度(P)NEXTHomeBACKf上测定清除率的理论意义 测定肾小球滤过率1.菊粉清除率肾排出量为肾小球滤过量与肾小管.集合管的重吸收量 和分泌量的代数和U X V=F X P-R+E某物质滤过后，不被重吸收，也不被分泌则刁、Mtfc.u X V=F X p,. F=u X V/

48、P=CNEXT菊糖：即能自由滤过又 不被重吸收与分泌，故 菊糖的血浆清除率=肾小 球滤过率(GFR)2.内生肌肝清除率：临床常用内生肌肝清除率代表GFR内生肌肝指体内组织代谢产生的肌肝。试验前禁食肉 类和禁剧烈运动(避免因摄入和产生过多外来肌肝对测 定结果的影响)。以代替因菊糖试验操作的繁琐C肌肝=尿肌肝(mg/L) X 24小时尿量(L) /血 浆肌肝(mg/L) (L/24h)正常值：128L/24hNEXTHomeBACK测定肾血流量血浆中某一物质（如碘锐特、对氨基马尿酸），经过肾 循环一周后可以被完全清除:U X V=X X p,则C=u X v/p=x 碘锐特.对氨基马尿酸（PAH）:即能自由滤过又能被分泌 （« 90%/流过肾一周）,故PAH的血浆清除率=有效肾血浆流量。有效肾血浆流量=肾血浆流量的9 0%,肾血浆流量=有效肾血浆流量一 90%。测得肾血浆流量为660ml/min 肾血流量=660/55 x 100=1200ml/min推测肾小功能管的C小于125ml/min,重吸收大于分泌C大