糖尿病治疗药物选择

1、糖尿病治疗的糖尿病治疗的药物选择药物选择公司机密文件礼来公司版权所有2008 .礼来糖尿病公司机密文件礼来公司 版权所有 2008糖尿病药物治疗的首要目标糖尿病药物治疗的首要目标早期、平稳、持久控制血糖早期、平稳、持久控制血糖避免并延缓并发症及器官损害避免并延缓并发症及器官损害公司机密文件礼来公司版权所有2008 .礼来糖尿病公司机密文件礼来公司 版权所有 2008糖尿病治疗的平衡之道糖尿病治疗的平衡之道糖尿病治疗有效安全公司机密文件礼来公司版权所有2008 .礼来糖尿病公司机密文件礼来公司 版权所有 2008 hba1c 1-22型糖尿病的基本病理生理变化及药物型糖尿病的基本病理生理变化及药

2、物减少减少肝肝糖原分解糖原分解和糖异生和糖异生双胍类双胍类噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类胰腺胰腺：刺激胰岛：刺激胰岛细胞分泌胰岛素增细胞分泌胰岛素增加加磺脲类药磺脲类药氯茴苯酸类氯茴苯酸类 那格列奈那格列奈 hba1c 1-2 hba1c 1-2增加增加肌肉肌肉和和脂肪脂肪组织外周葡萄糖组织外周葡萄糖的利用，减少脂的利用，减少脂肪脂解肪脂解双胍类双胍类/噻唑烷二噻唑烷二酮类酮类肠道肠道：延缓碳水：延缓碳水化合物的消化与化合物的消化与吸收吸收-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 hba1c 1-2 hba1c 0.5-1公司机密文件礼来公司版权所有2008 .礼来糖尿病公司机密文件礼来公司 版权所有 2008口

3、服降糖药的治疗口服降糖药的治疗 2型糖尿病的主要治疗手段之一型糖尿病的主要治疗手段之一不能代替饮食控制与运动疗法，也不能代替胰岛素的使用不能代替饮食控制与运动疗法，也不能代替胰岛素的使用必须建立在健康的生活方式的基础上，即饮食、运动疗法与控制体重必须建立在健康的生活方式的基础上，即饮食、运动疗法与控制体重公司机密文件礼来公司版权所有2008 .礼来糖尿病公司机密文件礼来公司 版权所有 2008口服降糖药物口服降糖药物促胰岛素分泌剂促胰岛素分泌剂磺脲类和格列奈类磺脲类和格列奈类非促胰岛素分泌剂非促胰岛素分泌剂双胍类、噻唑烷二酮类和糖苷酶抑制剂双胍类、噻唑烷二酮类和糖苷酶抑制剂有典型的症状或有严重

4、的高血糖，饮食和生活方式改变很难使血有典型的症状或有严重的高血糖，饮食和生活方式改变很难使血糖控制达标者，应及时采用药物治疗糖控制达标者，应及时采用药物治疗临床上常常需要不同作用机制的口服药联合治疗临床上常常需要不同作用机制的口服药联合治疗公司机密文件礼来公司版权所有2008 .礼来糖尿病公司机密文件礼来公司 版权所有 2008各种药物的作用环节各种药物的作用环节胰腺胰腺高血糖症高血糖症外周组织外周组织磺脲类促进胰岛素分泌双胍、噻唑烷二酮类增加外周组织对葡萄糖摄取，有效降低餐后血糖-糖苷酶抑制剂竞争性抑制-糖苷酶，减少肠道对葡萄糖的吸收双胍类延缓肠道对葡萄糖的吸收双胍类抑制脂肪组织分解，降低游

5、离脂肪酸水平抑制肝糖产生，主要降低空腹血糖公司机密文件礼来公司版权所有2008 .礼来糖尿病公司机密文件礼来公司 版权所有 2008格列奈类双胍类噻唑烷二酮类 - 糖苷酶抑制剂磺脲类磺脲类格列苯脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮、格列美脲格列苯脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮、格列美脲作用机制作用机制刺激胰岛细胞分泌胰岛素刺激胰岛细胞分泌胰岛素降糖疗效降糖疗效hba1c下降下降 1%2%不良反应不良反应使用不当可导致低血糖，特别是在老年患者使用不当可导致低血糖，特别是在老年患者和肝、肾功能不全者和肝、肾功能不全者体重增加体重增加注意事项注意事项肾功能轻度不全者可选用格列喹酮肾功能轻度不全者可选用

6、格列喹酮依从性不好者建议选择每日一次服用的药物依从性不好者建议选择每日一次服用的药物餐前服用餐前服用用用 法法公司机密文件礼来公司版权所有2008 .礼来糖尿病公司机密文件礼来公司 版权所有 2008磺脲类药物分类磺脲类药物分类第一代：甲苯磺丁脲 氯磺丙脲第二代：格列本脲（优降糖） 格列奇特（达美康） 格列吡嗪（美吡达） 格列喹酮（糖适平）第三代：格列美脲（亚莫利、伊瑞）禁忌症：禁忌症：胰岛功能很差，如胰岛功能很差，如1型糖尿病，型糖尿病，2型糖尿病后期型糖尿病后期妊娠妊娠应急状态下，如手术、创伤、心梗、中风等应急状态下，如手术、创伤、心梗、中风等严重糖尿病慢性并发症严重糖尿病慢性并发症磺脲药

7、物过敏磺脲药物过敏适用于适用于细胞功能尚存的细胞功能尚存的2型糖尿病患者型糖尿病患者增加血纤维蛋白溶解活性，降低过高粘附性和增加血纤维蛋白溶解活性，降低过高粘附性和聚集，有利于减轻或延缓糖尿病血管并发症。聚集，有利于减轻或延缓糖尿病血管并发症。可加强乙醇的作用，服药期间饮酒可出现显著皮肤潮红甚而诱发心动过速，并可导致抗利尿激素不适当分泌过多及肾小管对抗利尿激素的敏感性增强，引起低钠血症以致水中毒。公司机密文件礼来公司版权所有2008 .礼来糖尿病公司机密文件礼来公司 版权所有 2008格列奈类格列奈类双胍类噻唑烷二酮类 - 糖苷酶抑制剂磺脲类作用机制作用机制刺激胰岛素的早期分泌，吸收快、起效快

8、和作用时间短刺激胰岛素的早期分泌，吸收快、起效快和作用时间短降糖疗效降糖疗效hba1c 下降下降 1.0%1.5%不良反应不良反应可引发低血糖，但低血糖的频率和程度较磺脲类药物轻可引发低血糖，但低血糖的频率和程度较磺脲类药物轻瑞格列奈、那格列奈瑞格列奈、那格列奈公司机密文件礼来公司版权所有2008 .礼来糖尿病公司机密文件礼来公司 版权所有 2008格列奈类双胍类双胍类噻唑烷二酮类 - 糖苷酶抑制剂磺脲类作用机制作用机制减少肝脏葡萄糖的输出减少肝脏葡萄糖的输出降糖疗效降糖疗效hba1c下降下降 1%2%不良反应不良反应其他作用其他作用盐酸二甲双胍盐酸二甲双胍减少肥胖减少肥胖 t2dm心血管事件

9、和死亡率心血管事件和死亡率防止或延缓防止或延缓igt向糖尿病的进展向糖尿病的进展消化道反应消化道反应单独使用双胍类药物不导致低血糖单独使用双胍类药物不导致低血糖罕见的严重副作用是诱发乳酸酸中毒罕见的严重副作用是诱发乳酸酸中毒用用 法法餐中或餐后半小时服用餐中或餐后半小时服用公司机密文件礼来公司版权所有2008 .礼来糖尿病公司机密文件礼来公司 版权所有 2008双胍类药物作用机制双胍类药物作用机制减少胰岛素分泌负担减少胰岛素分泌负担减少肝糖输出减少肝糖输出控制血糖控制血糖增加肌肉葡萄糖摄取增加肌肉葡萄糖摄取肌肌 肉肉胰胰 腺腺肝脏肝脏american diabetes association.

10、medical management of non-insulin-dependent(type2) diabetes.3rd et.alexandria,va: american diabetes association:1994公司机密文件礼来公司版权所有2008 .礼来糖尿病公司机密文件礼来公司 版权所有 2008l二甲双胍适用人群l2型糖尿病患者、肥胖者的第一线用药l增强其他种类降糖药物作用，包括胰岛素l不宜使用二甲双胍的糖尿病患者l心脏病、慢性呼吸系统疾病、肾脏病变、肝脏病变、酗酒者、有胃肠道疾病患者l禁用于糖尿病并发酮症酸中毒、急性感染l孕妇、哺乳期妇女、儿童不宜服用l对肾功有一定

11、影响，胃肠道反应重l餐中或餐后服用l从小剂量开始反应消失后加大剂量公司机密文件礼来公司版权所有2008 .礼来糖尿病公司机密文件礼来公司 版权所有 2008格列奈类双胍类噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类 - 糖苷酶抑制剂磺脲类作用机制作用机制降糖疗效降糖疗效hba1c 下降下降 1%1.5%不良反应不良反应注意事项注意事项监测肝功能监测肝功能马来酸罗格列酮、盐酸吡格列酮马来酸罗格列酮、盐酸吡格列酮促进靶细胞对胰岛素的反应而改善胰岛素敏感性促进靶细胞对胰岛素的反应而改善胰岛素敏感性体重增加、水肿、增加心衰风险体重增加、水肿、增加心衰风险单独使用时不导致低血糖，但与胰岛素或促泌剂单独使用时不导致低血糖，但

12、与胰岛素或促泌剂联合使用可增加发生低血糖的风险联合使用可增加发生低血糖的风险公司机密文件礼来公司版权所有2008 .礼来糖尿病公司机密文件礼来公司 版权所有 2008格列奈类双胍类噻唑烷二酮类 - 糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂磺脲类作用机制作用机制降糖疗效降糖疗效hba1c 下降下降 0.5%0.8% ，饮食成分中应有一定量的碳水化合物饮食成分中应有一定量的碳水化合物不良反应不良反应其他作用其他作用阿卡波糖、伏格列波糖阿卡波糖、伏格列波糖胃肠道反应：胃肠胀气、肠鸣音胃肠道反应：胃肠胀气、肠鸣音单独服用通常不会发生低血糖单独服用通常不会发生低血糖防止或延缓防止或延缓 igt进展为进展为2型糖尿病型糖

13、尿病可能降低可能降低igt者发生心血管疾病的风险者发生心血管疾病的风险抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，降低餐后血糖，进而抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，降低餐后血糖，进而改善空腹血糖改善空腹血糖适用于碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者适用于碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者餐前即刻整片吞服或与前几口食物一起咀嚼服用餐前即刻整片吞服或与前几口食物一起咀嚼服用用用 法法公司机密文件礼来公司版权所有2008 .礼来糖尿病公司机密文件礼来公司 版权所有 2008糖苷酶抑制剂作用机制不刺激内源性胰岛素分泌，单药治疗时不引起低血糖不刺激内源性胰岛素分泌，单药治疗时不引起低血糖碳水化合物

14、吸收十二指肠空肠回肠未服用服用空肠回肠空肠回肠未服用服用碳水化合物吸收碳水化合物公司机密文件礼来公司版权所有2008 .礼来糖尿病公司机密文件礼来公司 版权所有 2008不同糖苷酶抑制剂抑制酶谱不同糖苷酶抑制剂抑制酶谱l阿卡波糖：淀粉酶、蔗糖酶l伏格列波糖：麦芽糖酶和蔗糖酶l米格列醇：淀粉酶、蔗糖酶公司机密文件礼来公司版权所有2008 .礼来糖尿病公司机密文件礼来公司 版权所有 2008胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段胰岛素治疗的患者需加强教育胰岛素治疗的患者需加强教育坚持生活方式干预坚持生活方式干预自我血糖监测自我血糖监测低血糖危险因素、症状和自救措施低血糖危

15、险因素、症状和自救措施理想的胰岛素治疗应接近生理性胰岛素分泌的模式理想的胰岛素治疗应接近生理性胰岛素分泌的模式餐时胰岛素餐时胰岛素+基础胰岛素基础胰岛素胰岛素治疗胰岛素治疗公司机密文件礼来公司版权所有2008 .礼来糖尿病公司机密文件礼来公司 版权所有 2008胰岛素制剂起效时间峰值时间作用持续时间短效胰岛素（ri）1560min24h58h速效胰岛素类似物（门冬胰岛素）1015min12h46h速效胰岛素类似物（赖脯胰岛素）1015min11.5h45h中效胰岛素（nph）2.53h57h1316h长效胰岛素（pzi）34h810h长达20h长效胰岛素类似物(甘精胰岛素)23h无峰长达30h

16、预混胰岛素（hi 30r,hi 70/30）预混胰岛素（hi 50r）0.5h0.5h2-12h23h1424h1024h预混胰岛素类似物 ( 预混门冬胰岛素30) 1020 min1-4h1424h预混胰岛素类似物 (预混赖脯胰岛素25r) 15min1.53h1624h胰岛素治疗胰岛素治疗公司机密文件礼来公司版权所有2008 .礼来糖尿病公司机密文件礼来公司 版权所有 20081型糖尿病型糖尿病口服降糖药控制不佳的口服降糖药控制不佳的2型糖尿病型糖尿病糖尿病患者存在急性代谢紊乱时糖尿病患者存在急性代谢紊乱时 (酮症酸中毒、非酮酮症酸中毒、非酮症性高血糖昏迷）症性高血糖昏迷）糖尿病患者进行手

17、术或处于应激状态下糖尿病患者进行手术或处于应激状态下(如：严重急如：严重急性、慢性感染等性、慢性感染等)糖尿病妊娠或妊娠糖尿病糖尿病妊娠或妊娠糖尿病适应证适应证胰岛素治疗胰岛素治疗公司机密文件礼来公司版权所有2008 .礼来糖尿病公司机密文件礼来公司 版权所有 2008适合注射胰岛素的部位适合注射胰岛素的部位臀部臀部大腿外侧大腿外侧腹部腹部双上臂外侧双上臂外侧臀部臀部公司机密文件礼来公司版权所有2008 .礼来糖尿病公司机密文件礼来公司 版权所有 2008胰岛素的注射部位和注射方法胰岛素的注射部位和注射方法l选择合适的胰岛素注射部位很重要l长期在大腿外侧注射胰岛素的病人，偶尔改在腹壁注射，就有

18、可能发生低血糖l长期在同一部位注射胰岛素，还会使局部皮肤吸收胰岛素的能力下降。一旦出现皮下脂肪营养不良，更会影响胰岛素的吸收公司机密文件礼来公司版权所有2008 .礼来糖尿病公司机密文件礼来公司 版权所有 2008胰岛素注射装置胰岛素注射装置公司机密文件礼来公司版权所有2008 .礼来糖尿病公司机密文件礼来公司 版权所有 2008胰岛素的副作用胰岛素的副作用l低血糖反应：多见于胰岛素剂量过大，未按时进餐，肝、肾功能不全，升血糖反应有缺陷的病人l 皮下脂肪营养不良l 胰岛素过敏l 高胰岛素血症l 胰岛素抗药性l 胰岛素水肿：数日内可自行吸收 l 屈光不正：24周自愈l 体重增加：尤以老年2型糖尿

19、病人多见公司机密文件礼来公司版权所有2008 .礼来糖尿病公司机密文件礼来公司 版权所有 200825胰岛素的贮存胰岛素的贮存未开封已开封已开封2-8（冷藏室）（冷藏室）可可维持至维持至瓶身上瓶身上注注明的有效期限明的有效期限25 1个个月月一一般般型型笔笔型型9%联合治疗/胰岛素0 1 2 3 4 5 6 7 8 9诊断后的月份诊断后的月份hba1c 7.6%-9%2种口服药物联合生生 活活 方方 式式 干干 预预2-3个月以后个月以后hba1c 6.5%3种口服药物联合2-3个月以后个月以后hba1c 6.5%2种口服药物联合2-3个月以后个月以后hba1c 6.5%改用或加用胰岛素2-3

20、个月以后个月以后hba1c 6.5%3种口服药物联合2-3个月以后个月以后hba1c 6.5%改用或加用胰岛素aace/ace共识：早期联合共识：早期联合 个体化方案个体化方案尽早达标尽早达标hba1c 6.5%glycemic control algorithm, endocr pract. 2009;15(no. 6):540559.公司机密文件礼来公司版权所有2008 .礼来糖尿病公司机密文件礼来公司 版权所有 2008l联合治疗应该考虑药物的协同作用及药物间相互作用l通常具有不同机制的药物往往能提供最大的协同优势aace/ace 2009指南推荐指南推荐:agent bagent ag

21、lycemic control algorithm, endocr pract. 2009;15(no. 6):540559.理想的联合治疗是什么样理想的联合治疗是什么样? ?公司机密文件礼来公司版权所有2008 .礼来糖尿病公司机密文件礼来公司 版权所有 2008理想的联合治疗：基础理想的联合治疗：基础- -餐时治疗餐时治疗l理想的联合治疗针对病理生理机制，兼顾胰岛素抵抗与胰岛素分泌缺陷维持全天血糖稳定，兼顾空腹血糖与餐后血糖不增加低血糖、体重增加、胃肠道不适等不良反应l餐时 那格列奈或瑞格列奈作用机制：餐时促泌降糖疗效：降低餐后血糖为主耐受性：胃肠道耐受性好不良反应：少量轻度低血糖、轻微体重增加基础 二甲双胍改善胰岛素敏感性作用机制：增强靶组织对胰岛素敏感性，抑制肝糖输出降糖疗效：降低空腹血糖效果更佳，对餐时血糖欠缺耐受性：胃肠道不适发生率高（最高可达50%），且呈剂量依赖型不良反应：不引起低血糖，可使体重减轻公司机密文件礼来公司版权所有20