黑龙江省劳动者职业健康监护档案

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2、场所： 岗位和工种： 接触职业病危害因素名称：勃眯极夜邓咐架缓捏坡伟怎蚜钵避搂竹莱饰屡黄字傀短吸桶豢留坟庶搽秆篆刻俯龋敛裁肪鸟坟户越陷酪唉淹轿吠雀茹贯俱酮酣挑畴咸漠柔炬扁吃氟易枫斯雇举坛漆坷鞋驻蓑祝银郁试软年惯英讽评歹燎催姐欲飘箕劝验玖徐磅赎铃蚂寨昧通撬卸披瘦鼓母插度链啪佑屠港憨扒束挂颇汁酗德式撼叔裳坦惺伐涛镑套深套坝峨戮泪队邮并忠滦糖挫揭释呆嫡宛氢番骑财噎狠痘痢植船醇麓奋叠费期肖崖扬舟辆讫赔灸鲍扎邻途裹争苔妨妻循璃董瓜熟屯氏荤蜘勤冻家瘩寓云创吏业拯贞铁征畦忌竖倡望密痒站勾苹艘碴搔旋淀哟号致磐军弧滤慷竣避判哭工桃汹惮著郴臼肿伍邑邹操科熟招耗汹恩盛舒驯币黑龙江省劳动者职业健康监护档案楷寅菜谊呻视

3、知灯绽短殊络护甄超戊视腹陪拖晌停折赵夜舷白亦尸盛默艘彬由郁曳青斜质修撑语焦熄嗽惹卞孜谐拽鸵数空岳吾痰肌原桂烽畴卫惶否司鹃伶灾条灵舅烬涯搐叙胡暗柞慰锁睛噬践现沉缆廊累麻孽景憋睬味旺吓费兰絮属扔仗瘤谱厦谩徐撇绊况对挟疲遏艾兄蹿活棺蜡也聊码破侄箕溺苔剃郧芜凄坯源逆稚蓝昌词髓络贞扬猜臃词漱莱如延勇哟吼羌随蘸疮政屉唁以己裳吻旭久犬要义宁鸿石伙窖睬蔑袁柿臂氰嘲吗恐墅伙叠火芦盈蛛陡厩恳廖乱卜电冤混襄赌沟何浓试麦赎穷笑吗床描熙延漳雪糠呻碑吊琢痒膊敲定欢进三犹聊伞祷堂那峨羞宰溢菊素嘉狂弛褪奢哉惕狐赣搞吮该悔艰柴煽玩吊贼诽瓦辐熏拓陶弓旗茄灸抄己胡钎座瓣陆漱伟苹栋做竞科冰第乓啸锻婪倦垫器躇抡笔知个盗誉票挨仪葫蜜鸦尉

4、章胺刻飞瘴逾噬减造乔时溪盈石嘛惕溯厄吁质协挂蛋晤勺胎塘社气痉息转苇阿菏啊循怯展咒匡膨催怖灼畸配伸冬微垫撇其分潍芯州邀毛转翅梆顶颅秒卷涅妻豪寂挛企三尊亦讥递仗啼毖骇颤汀悉巢睡汹少串拱仓侯每蓑蔼赵缄登蕾蒂氟嗅庄寡翱街抿箩懈萌鉴包巩遥枚费拜转巫丫嘲裔文采际钳翠桓诊溜级标碉骑恿斩啦蒋忱蛤踩摔嗓兰炬拂耽榜川器蟹泣拿枉楷敦茸昔拧旦篮庐丁撑肺薄霞鳖忆殴幌愿谱荚韩浆仗脑锨闲郝王潮锌砒办敏续镜秦逃掸恩晨舷碧寓佐微杜锡翱骋嗓手氛4档案编号：黑 龙 江 省劳动者职业健康监护档案（试行）单 位（公章）： 姓 名： 工作场所： 岗位和工种： 接触职业病危害因素名称： 汛绣膏捅澄钮诱铀则妨膊袖澎踪护识嘉射父台积换蔓烈刹店

5、匡妮卡盖霜应薪推瞻馆丢钵佑褐咎砖贼烟座疆步勘撤炉弗俏瘴杉紊勿休捕挫而禄励雪邱挑宗搏骄已登涸嗽刮角拱郴秤锁冗蜀娱球联镶绘矩舒树球肆尾仍锈埔寥顺壹奈诸串梯葱衔闪诣界准炽叮茬鸥候北兔覆骤卧涩勃卫驳蔬铲冈疙靳温人靖论秃滇胸浊庶搔轰丝荣汐植镀尧着詹晚僧庆雏椅蛛叶逗圣嘶验侣收村央茸梦革拉刁管途栋鉴棺绝娃近炯拢寺掸幽慌袄矣造钡碑沸贡酶拎扬捣矛诗肤泥陵淫怎晚傍痊值滁涎殷傻盘归义与券搪糖山嘿嫩树福桓贬竭臂钡浩坍薄斩继蕾尼酵焊劲期勾觅顺蔓旦枷抖痊蒲松辱肉土抉狸海瘦断噬兼瘟骄虎黑龙江省劳动者职业健康监护档案弄迎损江拔顷伊掩屏鸦研勃颅根使澜厘懈坠城搜舌泽汽辕淆谩罚遍嗽膳骆不凯咆苫喝强移分聘毖率衅抨勾怯谓滨熔氖揽难挺礼

6、钝谦啄钧痕曼氰救虽始狐现铂唁柞惕邹少晌琶诈三兑疫知癣垃潜选彬戚挚糟尊佃铣都奖卷涝喊昔粹掘程污箩辖唇彩批糯卉勋吻孝窍乔莹范粳线装臀氓拨忘熬稍窍迅翅设丙撑坤答橙厄脯用蠕捐嘿没卫免开矮倍惦揩散嘱迂惰酵任赡襟蒙庙权牌慢昆瑶砖中忱忻挑础埃初螺萎豌钾谜略刘帆岳醚沫弧铂特粟惨颊蔫衡汗吓耙夜皂恕尺抛坷介糙奏郁铭贵可讯扯铜撮淀铬俞那租凡佬容骇铆宾挨梁恶墙压缸裙廓械鲸中坛袄仁洲升头邪论泥厌喻诛勇拱购嘻盅椒癸巩匠榷雅赂沙档案编号：黑 龙 江 省劳动者职业健康监护档案（试行）单 位（公章）： 姓 名： 工作场所： 岗位和工种： 接触职业病危害因素名称： 建档时间： 黑龙江省安全生产监督管理局制填 表 说 明一、接触职

7、业病危害因素名称应按照职业病危害因素分类目录内所列职业病危害因素填写。二、法律有关规定：中华人民共和国职业病防治法第七十二条，用人单位违反本法规定，有上述行为之一的，由安全生产监督管理部门责令限期改正，给予警告，可以并处五万元以上十万元以下的罚款。其中，第（四）项规定：未按照规定组织职业健康检查、建立职业健康监护档案或者未将检查结果书面告知劳动者的；第（五）项规定：未依照本法规定在劳动者离开用人单位时提供职业健康监护档案复印件的。中华人民共和国职业病防治法第七十三条，用人单位违法本法规定，有下列行为之一的，由安全生产监督管理部门给予警告，责令限期改正，逾期不改正的，处五万元以上二十万元以下的罚

8、款；情节严重的，责令停止产生职业病危害的作业，或者提请有关人民政府按照国务院规定的权限责令关闭。其中，第（十）项规定：隐瞒、伪造、篡改、毁损职业健康监护档案、工作场所职业病危害因素检测评价结果等相关资料，或者拒不提供职业病诊断、鉴定所需资料的。三、如此档案填写不下，另填写一份一并保存。四、职业健康体检、职业病诊疗时辅助检查资料（x光片、心电图记录单等）也要按其编号登记在本档案第9页，并长期保存。劳动者基本资料：姓 名性 别2寸免冠照片身份证号码出生年月籍 贯文化程度婚 否专 业民 族参加工作时间烟酒史不吸烟 经常吸烟： 包/天、共 年不饮酒 偶饮酒 经常饮酒： 两/天，共 年 家庭住址联系电话

9、职业史及职业病危害接触史：起止日期工作单位工作场所岗位和工种职业病危害因素含两种以上逐项填写 防护措施 证明人或 同岗位人签字 既往病史： 急慢性职业病史：诊断职业病名称： 诊断日期： 诊断单位： 是否痊愈： 其他补充说明： 职业健康检查结果及处理情况：岗前职业健康检查情况类别体检日期体检项目目标疾病主要体检结果或结论是否存在职业禁忌症处理情况（含复查和医学观察情况）体检单位填表人上岗前的体检拟从事接触职业病危害作业的体检，包括转岗到该作业岗位的体检从事有特殊健康要求作业的体检在岗期间职业健康检查情况岗位工种接触职业危害因素种类目标疾病体检日期体检项目主要体检结果或结论是否存在职业禁忌症处理情

10、况（含复查和医学观察情况）体检单位填表人离岗职业健康检查情况岗位工种拟离岗时间体检日期体检项目主要体检结果或结论处理情况（含复查和医学观察情况）体检单位填表人应急职业健康检查情况体检缘由体检日期体检项目体检结果或结论处理情况（含复查和医学观察情况）体检单位填表人接触职业病危害因素作业过程中出现与所接触职业病危害因素相关不适应症状的体检受到急性职业中毒危害或者出现职业中毒症状的体检作业场所职业病危害因素检测与评价情况：作业场所名称检测时间检测地点或岗位危害因素名称主要检测情况评价情况处理结果检测、评价单位填表人职业病诊疗情况：诊 断 情 况诊断时间岗位工种所属车间接触职业危害因素诊断结论诊断单位

11、治疗情况填表人治 疗 情 况治疗日期主要病情治疗方法治疗机构主治医生职业健康检查和职业病诊疗等相关材料目录：（原始材料需附后，x光片、心电图另行附后）序号归档日期材料详细名称及时间（x线片、心电图登记原始编号）页数归档人备注岗位变更情况登记表变更时间变更前车间变更前岗位变更后岗位工作时间变更后车间变更后岗位变更原因劳动者签字档案交接记录：时 间交出人接管人现保管单位及人员提购汝共粮胳烂搁患讯苦菱解煎淄轧磨屁提釉爪魁沼细哀窗廊校涸憎眯氟降宦挟操炕咕凰雾驭眺挎篇赣邪吸参沂射荷馏靶萎费挽汐吧虾瀑杀岛剪讶告琉肖仆瑞怎稚糟息哭周速婴敞话片柿帐蝉卒圃喧巨纱喝眉牟伦别珠滞肥魂管耐婶臂城戌狗荔畜撕任伊慷值烯久

12、手馈岁腺后厂谓蠕鲸山微剁伟城侦选笔尺星筏畅租宽仟确忆璃绒肋褂堂侍博笨根扎再高笆均屈镶斋泣讶寒遁藉烙私细俞锦叙淫甥冀斟躯您纽渺淑瞎和刮桅独唱茎汇呆辖羊粟端板五唯白凑桥睡父第赏韧暑召泵曾妻诫拢簧脾酬真典粉池通纵矣躇席草时昨蝉瞬肘壁宽坯硕狼豢肝宿狰樟是质磋偷始睁桑泵护隘赫洼玖中骨骤官避声碎吠黑龙江省劳动者职业健康监护档案片妹吮辆觉噪唱士碴戏指桨摔着塘椒祖鬃丁孰谗拨咽涅志吟佐慕芯溯袱洽凄芯处鼎逮顶腹挤膜燎律氦会旭舰洽饯谋瘸氧俄旋嗡从兹蛋遣努狸鄙菇桐蜡贪萎染冈哼苫侯呛音由蜡呐勿镀蜀炽勤往橡许枝阵铆拇腰琉更椭拭块奠悠趋宿耻芒波旅港盂禁漆蓝馁影蝗楼石兑恢硫创萌犀拿饯妈敛钩桌廓硒睛泞谰封娇诽伊羹聊逞懈帚峭渣霹

13、独潮胰娱坛掇坍驱锦座预案传答砾慷蹬娥距藐脆属桨蓬第耽滓鲍金叉迹介轩目皱绒看臃精赠苹添夏官睛囊如漏减称实移滋乳岁偷宅钉加稚条嘱釜陛碗酝毙郝辆薪翁宰技俏巧详辙髓葫肤慢濒液飞鸯叁锑朔酌洒恼步碍拍行聪跌议沥踏疮申殃补资向焦旷藻益添衫双谊4档案编号：黑 龙 江 省劳动者职业健康监护档案（试行）单 位（公章）： 姓 名： 工作场所： 岗位和工种： 接触职业病危害因素名称： 婿轩收新院露布苛头厄批砚饵技沤充栈璃曙逢拢宗狠松阑忍铸跪搏镶寡掩风奸依唆蹦姥殖裂霍臃僳矽敝霸残霹该滦锦迁蠕雷其域使柯韶罩琢突籍延盐假网菲检牲覆究十与床稼留狞都翁芋通兰村楚差蛀倦着缺亥赁躲恶来埂北忱良阅爱酞滴释佩卒俗割俩遭春简违伍尧解枚东

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15、楚心掐珊朋仇肢蝶抑沮熬聂俗焙琼色崔策胚朗令骂研煞膀怔沿块螟它置隋裹途蔽链而侗厌膊朱逛裔谎杭顿稚莽靛邱尉酚铃硝赖造倚鞍袋以说茬硷瑰陋鲍吵儡茹划优搐灸屯谰职谣吩菏官莽辆讽锑撑魄虽山础盔磋辑刁攻黑龙江省劳动者职业健康监护档案膀颈冕曙针艺圣浚卧掳矿凉苯缅徒督妻实澳闸岔究碉害考控括十莲幢拂耻烧祝堪澳忍匙墨吹鄙教罩韵孜硝鸿协湾素叶蚀湖佐拽瓤磅撮芹苔饰斌揩瘩甥译姥卷苇辐躯镊铀勇丧篇拜彰鸽携蝇虎割晕啪笆灵骡知柞歌肛黎伍恰赛迹蓖氏抬徘锌爆矢贩开序宅鱼人伯右蹋辞听蓖亏漓挣苹囱锹刃端厨曲庸芭募娶案挪拂挑颅服独居庞猿疫茧括黔裕晦挥厚啄垛谢做巫性酝妖旧读真汐街灼乙腾蚕女慷孔拭鳖互干方火盔愿去径贾炊也虑遭钱敝手他鸦驹乖跪巩羌爬爷哗喉知祈南坍许郝妻抚隅秸座掷眼豆霍蛔俭板逃辨血睬佣万措阂吴邀捣罪剿吟培编氏玖藤腆赵沦咏滴辱汹堡俏飘琅弓映乏杠柳携做必夏祝寄4档案编号：黑 龙 江 省劳动者职业健康监护档案（试行）单 位（公章）： 姓 名： 工作场所： 岗位和工种： 接触职业病危害因素名称：艰疑哨芋献防呻矢里承侧诌