2014新技术新业务肺超声在ICU中的应用进展

1、编号:第五医院新技术、新业务申报表申报科室:重症医学科主任签字:申报时间:二0一四年十月项目名称肺超声在icu的临床应用申请科室重症医学科项目负责人开展项目方式1、科室自行开展（）2、派人外出学习后返院开展（）3、邀请专家指导后开展（）4、其他方式（）项目类别1、“三甲”医院评审标准中规定必须开展的项目（）2、技术扩展改进项目或无需设备投入的一类技术项目（）3、本地区首次开展项目或技术要求高、投入大的二、三类技术项目（）开展新技术、新业务的可行性报告（内容包括：项目开展依据及应用前景，预期效果、开展基础、人力配备、设备和设施投入、风险及防范对策分析等）一、 开展依据icu患者病情危重复杂，疾病

2、进展快，并发症多，常伴有血流动力学、呼吸等功能异常， 需要呼吸机、crrt等多种技术设备进行支持治疗，患者身体多带有各种有创及无创管路。因 此重症患者搬运到ct室的困难和风险极大，而且传统的 x线和ct不能实时监测疾病的发展 和转归。目前找到一种合适的检查手段，既可以在床旁、避免外出风险，而且能够连续、动态 监测患者心肺功能，对于及时、准确的评估患者病情，提高抢救成功率、减少死亡率显得极为 重要。因超声波无法穿透充满气体的肺脏和骨性胸廓对声波的反射使胸膜下正常肺实质无法显 像，肺部一直被认为是超声禁区。然而，受损肺脏的肺泡和间质充气、含水量的改变所产生的 一些超声影像及伪影，使肺超声检查成为可

3、能。近年来经胸壁超声检查肺和胸膜病变的价值被 重新评价。床旁肺超声对危重症患者心肺状态的评估及实时监测显得特别有价值。有研究认为可以常规应用及减少甚至替代传统放射学检查。二、应用前景目前肺超声可用于肺实变、肺不张、肺泡间质综合征、气胸、肺栓塞、胸腔积液、慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、ards等进行检查。多项临床研究证实肺部超声的敏感性及特异 性高，与ct有很好相关性。熟练的肺超声检查可以明显减少 x线或ct扫描的应用。三、预期效果：肺超声检查在床边进行，可方便、实时、动态观察病情变化，与传统放射学检查相比，得 到有用信息的时间短、费用低且无放射线暴露，尤其适用于不宜搬动的icu急危重患者，对于

4、 及时评估、掌握患者病情提供可靠依据。 进而降低危重患者死亡率，减少icu住院时间、呼吸 机使用时间及术后并发症，降低医疗费用。社会效益：1 .危重患者病情严重，随时可能发生生命危险。抢救工作是一项紧急，争分夺秒的战斗。2 .为急危重症患者的抢救和延续性生命支持提供有力保障；维护家庭的主力军，因此，提 高患者救治成功率，挽救患者的生命，具有很高的社会效益。3 .肺超声为评估心肺功能增加一个简便、安全、高效的技术手段，使诊疗水平迈上一个新的台阶，同时提高我科在全区及全军重症领域的知名度。经济效益肺超声检查在床边进行，可方便、实时、动态观察病情变化，与传统放射学检查相比，得到有用信息的时间短、费用

5、低且无放射线暴露，并避免外出检查风险，尤其适用于不宜搬动的 icu急危重患者。因此特别适用于评估、指导icu急危重症患者的临床救治过程，提高救治率， 改善患者的预后，减少icu住院天数，能降低总的治疗费用，吸引更多患者到我院就诊，取得 良好的经济价值。四、开展基础（一）人员设置我科是三甲医院的重症监护病房， 具有1名副主任医师及4名主治医师，2名住院医师，有 条件送医师外出进行肺超声培训。（二）具有相应设备配置：目前临床使用的超声设备分辨率均适合于肺和胸膜的检查。五、适应症：目前肺超声可用于肺实变、肺不张、肺泡间质综合征、气胸、肺栓塞、胸腔积液、慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、 ards等检查。

6、六.相对禁忌证：皮下气月中、胸腹钙化、全身性水月中、肥胖等影响经胸部超声的应用。非超声专业临床医师操作和结果判读需要长时间的训练。七.方法：1 .肺超声基本原则及征象1.1 基本原则 简单的二维超声设备均适合肺部检查； 肺脏是气与水的紧密结合体，几乎所 有病变都伴随气与水的相互消长；大多数急性肺部病变都靠近外周并累及胸膜，所有超声征 象都起自胸膜线；肺超声征象多是基于对伪影的分析；从出生到死亡肺脏一直不停地随呼 吸运动，肺超声多为动态征象。1.2 肺超声检查体位及步骤1.2.1 体位经胸壁肺超声检查可在仰卧、半卧、侧卧、俯卧位及坐位时进行。由于肩胛骨的遮挡，上背部无法进行趟声检查。用低频线性或

7、凸性探头以肝、脾作透声窗定位膈肌并观察肺底 部。膈肌的定位可以区分胸、腹水及肺泡实变与腹腔脏器。1.2.2 步骤仰卧位的前胸壁；腋中线前后的侧胸壁；后胸壁。机械通气或外伤性危重患 者往往是仰卧位，若用9 cm x10 mm x12 mm的微型凸性探头检查其背部，可在患者作最小 搬动时得到最多的超声信息。轻症患者侧身或坐位以系统地检查后胸壁，系统超声检查可获得 类似胸部ct检查的效果。1.3 正常征象1.3.1 a线b型超声下多条与胸膜线平行的高回声伪影称为 a线。正常胸膜下充满气体的肺组 织或气胸时胸腹腔内空气阻止了超声波穿透，胸壁软组织和充气肺表面的强反射形成 a线，其深度是皮肤和胸膜线间距

8、离的数倍。前胸壁扫查到a线提示肺动月闭塞压0 18 mm hg ,特异性为93% ,敏感性为50% ,阳性预测值为97。1.3.2 肺滑动征 实时b型图像中可见脏、壁层胸膜随呼吸运动相互滑动，这种正常运动称为肺 滑动征。m型超声肋骨下0.5 cm可见高回声线随呼吸朝探头方向来回运动。1.3.3 海岸征m型超声胸膜线上的平行线代表相对固定不动的胸壁，具下沙粒状图像代表正常的肺实质称海岸征，为肺正常动态征象。1.4 异常征象1.4.1 b线或彗尾征 彗尾征产生于一个物质和其周围物质之间的声阻抗差异比较显著时，可以单条或多条出现，局限或弥散于整个前胸壁。单条彗尾征称b线，两条称bb线.b线可能产生

9、于叶间裂，bb线亦可能无临床意义。至少3条垂直于胸膜线的高回声线称为 b线（以b+表 示）。b线呈7个特征：彗尾征；起自胸膜线；高回声；镭射样；不衰减、直达屏幕边缘；擦 掉a线；随肺滑动一起运动。b线的数量取决于肺通气损失程度，其回声强度随吸气运动增加。b线之间的平均距离可由线性和凸性探头测量，这一距离蕴含重要的临床信息。间距w3 mm的多条b线（称b3线）与肺ct毛玻璃影相关，具变异较少见。伪影间隔大约7 mm （称b7线）提示小叶间隔增厚。胸膜下的小叶间隔厚度约0.100.15 mm ,大部分小于超声分辨率（约1 mm ）,故正常情况下多为肺泡内气体强回声所包绕而不能显示。当小叶间隔增厚时

10、，与周围肺泡内气体的声阻抗差异增大，从而形成 b7线。前胸壁均可见b线为弥漫性，个别部 位扫查到为局限性肺泡间质综合征。肺局部炎症、问质疤痕及乳腺癌放疗后可在局部胸壁扫查 到b线。侧胸壁扫查到而前胸壁未见 b线可能是肺炎或中度 m流动力性肺水月中。后胸壁扫查 到b线提示重力依赖性肺水积累，长期卧床患者后胸壁未扫查到b线可能提示血容量不足。28%正常人在第1112肋间隙（膈肌上方）可见局限性 b线。1.4.2 肺点 肺点是诊断局灶性气胸的特殊超声征象，b型和m型都能检测到。呼气阶段气胸模式（b型超声下a线伴肺滑动征的消失、m型超声下的水平模式）突然替代吸气阶段正常 模式（b型超声下肺滑动征或病态

11、的彗尾征、m型超声下的沙粒模式）的临界点称为肺点。为 确定局灶性气胸的诊断，超声检查应扩展到外侧胸壁来定位肺点。1.4.3 肺搏动肺搏动是完全性肺不张早期，动态、诊断性的征象。正常条件下呼吸时两层胸膜 的滑动妨碍了 m型超声观察心脏活动引起的胸膜线的震动。当主支气管阻塞或单肺通气产生 完全性肺不张时，不张的肺和脏、壁层胸膜滑动消失。在这种条件下，心脏跳动引起的胸膜线 震动可被m型超声记录到。b型超声下肺滑动征的消失伴随 m型超声下胸膜线随心脏的搏动 称为肺搏动。1.4.4 支气管气影 支气管气影是不均匀的组织样的（类似肝脏回声）超声图像内点状或线状高 回声征象，分为动态和静态。组织动态运动时支

12、气管内充气影称动态支气管气影。静态支气管 气影以不张肺区域内静止的支气管内充气影为特征。支气管气影是区别肺炎和肺不张重要的诊断性肺伪影。2 .肺超声临床应用2.1 肺实变、不张肺实变是呼吸危重患者中较常见的一种病理状态。超声诊断支气管气影可能比x线更精确，特别是动态支气管气影可除外肺不张（敏感性为90%,特异性为98%）。动态支气管气影在实施机械通气的新生儿中也有发现。在这些脆弱的人群中，超声可能减少放射 线的应用。肺不张是呼吸icu相对常见的病理状态，需要早期发现和紧急处理。由胸腔积液引 起的压迫性肺膨胀不全（被动性）和吸收性肺小张（阻塞性或主动性）均可由超声检测到。肺 不张也可由超声下观察

13、到心脏和纵隔的移位及膈肌位置改变来提示。2.2 肺泡间质综合征细菌及病毒等炎症性病变、急性呼吸窘迫综合征（ards）、特发性肺纤 维化急性期、液体负荷过重及急性左心衰等引起肺水肿均表现为肺泡间质综合征。特征性的改 变有血管外肺水的增加、小叶间隔增厚及毛玻璃影。肺部超声b3、b7线对诊断ct表现为毛玻璃影、小叶间隔增厚的敏感性、特异性均为100%。2.3 气胸自发性气胸是呼吸科常见病症。机械通气、诊断及治疗性胸腔穿刺、中心静脉置管等 常可引起气胸。肺滑动征消失伴a线诊断气胸的敏感性、特异性分别为95%和94%。肺点为 局灶性气胸的特异性征象，其敏感性为 79%,特异性为100 % o前胸壁扫查到

14、b线可除外气 胸，因b线起自胸膜线。2.4 肺栓塞胸片、通气灌注显像、螺旋 ct、mri等影像学检查敏感性和特异性都不高而且无 法在床旁进行，肺血管造影仍是诊断“金标准”。超声诊断肺栓塞敏感性为80%,特异性为92%, ctpa敏感性、特异性分别为82%、100%。胸部超声扫查到双侧前胸壁 a线合并有深静脉栓 塞形成者，诊断肺栓塞敏感性为 81%,特异性为99% o2.5 胸腔积液 少量胸腔积液的超声敏感性高于床旁 x线。超声胸腔积液表现为无回声、游离 与分隔的混合回声及高回声四种类型，与积液的性质有关。胸腔积液时液体随着呼吸运动和心 脏搏动而发生移动，在彩色多普勒超声上形成特异的“ fluid color ”征，能很好地和胸膜增厚 相鉴别，敏感性为89.2%,特异性为100%。2.6 慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘 肺滑动征伴前胸壁a线而后、侧胸壁无异常征象，或没 有肺滑动征和肺点，考虑慢性阻塞性肺疾病和支气管哮喘，其敏感性为89% ,特异性为97% 支气管哮喘患者不存在b线，可与心源性哮喘鉴别。2.7 ards用超声测量不同呼气末正压水平下 ards患者重力依赖区肺不张面积变化来指导 肺复张操作。2.8 其他应用 肺超