科室院感监控手册

1、填写说明1、本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核依据，必须按时如实填写。2、本手册按年度编制，每年一册，己填写的手册由科室妥善保存备查。3、每季度（第三个月20日）对本科室环境卫生学监测，不合格反馈问题分析整改。4、每月25号前组织本科室进行院感知识培训及完善院感工作手册。5、每月25号前院感质控人员对科室医院感染管理自查，完成“院感管理质量自查表”。6、工作手册每月有院感质控小组会议内容，每季度有院感会委员会会议内容。7、医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。医院感染管理小组成员主 任：护士长：监控医生：监控护士： 9一、科室医院感染管理年度工作计划3二、科室医院感染管理年度培训计划

2、4三、环境卫生学及消毒效果监测流程5四、环境卫生学及消毒效果监测计划6五、科室医院感染病例登记表7六、职业暴露统计表8七、1至12月科室院感管理自査记录、培训记录、会议记录9-57八、职业暴露个案登记表58九、科室医院感染管理年度工作总结60科室医院感染管理年度工作计划（可打印黏贴）科室医院感染管理年度培训计划月份培训内容主讲人123456789101112备注：科室可以临时根据科里发现问题或上级部门要求进行相关课题学习环境卫生学及消毒效果监测流程环境卫生学及消毒效果监测计划科室监测项目监测频次监测时间正常范围口腔科诊室空气、物表每季度1次3月20日 6月20日 9月20日 12月20日空气：

3、菌落总数W4cfu/皿(5min) 物表：菌落总数WlOcfu/ cm2种植牙手术室空气、 物表空气：菌落总数W4cfu/皿(15min) 物表：菌落总数W5cfu/ cm'医务人员手卫生菌落总数WlOcfu/ cm2使用中消毒剂使用中灭菌用消毒液无菌生长； 使用中皮肤黏膜消毒液染菌量W10cfu/ml压力蒸汽灭菌器生物 监测每月监测1 次每月20 1 1阳性对照组培养阳性，阴性对照组培 养阴性，实验组培养阴性，判定为灭 菌合格。每季度外送 区CDC1次每季度第三 个月20日皮肤美 容科配药室空气、物表每季度1次日日日日 o O 0202 2 2 2 月月月月3 6 912空气：菌落总

4、数W4cfu/皿(5min) 物表：菌落总数WlOcfu/ cm2治疗室空气、物表空气：菌落总数W4cfu/皿(5min) 物表：菌落总数WlOcfu/ cm2医务人员手卫生菌落总数WlOcfu/ cm2使用中消毒剂同口腔科标准无创美 容科注射室空气、物表每季度1次日日日日 o O 0202 2 2 2 月月月月3 6 912空气：菌落总数W4cfu/皿(5min) 物表：菌落总数WlOcfu/ cm"医务人员手卫生菌落总数WlOcfu/ cm2使用中消毒剂同口腔科标准手术室空气、物表(3楼、5 楼各一个术间)每季度1次3月20日 6月20日 9月20日 12月20日空气：菌落总数W

5、4cfu/皿(15min) 物表：菌落总数W5cfu/ cm2无菌物品存放间空 气、物表空气：菌落总数W4cfu/皿(15min) 物表：菌落总数W5cfu/ cm-医务人员外科手消毒菌落总数W5cfu/ cm-使用中消毒剂同口腔科标准检验科空气、物表每季度1次日日日日 o O 0202 2 2 2 月月月月3 6 912空气：菌落总数W4cfu/皿(5min) 物表：菌落总数WlOcfu/ cm2医务人员手卫生菌落总数WlOcfu/ cm2使用中消毒剂同口腔科标准压力蒸汽灭菌器生物 监测每月监测1 次每月20 EI阳性対照组培养阳性，阴性对照组培 养阴性，实验组培养阴性，判定为灭 菌合格。每

6、季度外送 区CDC1次每季度第三 个月20 EI住院部空气、物表每季度1次3月20日 6月20日9月20日12月20日空气：菌落总数W4cfu/皿(5min) 物表：菌落总数WlOcfu/ cm2医务人员手卫生菌落总数WlOcfu/ cm2使用中消毒剂同口腔科标准科室医院感染病例登记表住院号姓名入院诊断感染日期感染诊断病原体职业暴露统计表源 露 暴式 方 露 暴1血液体液其他锐器伤喷溅/ 接触其他治疗/ 手术护理处理物品是否是否2nnn3nnn45n6n7n8n9nnnO1Annn1An12n总结分析:1月份科室医院感染管理自査表项目自査内容一、医院感染 相关制度落实 及持续改进1、科室院感监

7、控手册相关记录是否及时完整。2、科室院感培训参加人员是否达到90%。口3、提问科室人员培训相关内容，是否掌握培训要点。口二、手卫生1、连续病人间的操作做好手卫生。口2、每月10人次手卫生考核，有记录并进行手卫生依从性调查。依从性（）。口三、特殊感染有对多重耐药菌及特殊感染患者做检查后，消毒管理记录痕迹。口四、科室医院 感染控制措施1、诊室仪器做好清洁、有空气消毒、紫外线登记记录。每周紫外线灯管有保养记录匚2、一次性医疗用品、灭菌物品存放，使用是否规范。口3、消毒液是否正确配置浓度，使用前监测有记录。口4、科室人员着装按要求做好个人防护。口5、II腔综合治疗椅、操作台面及所使用仪器、物体表面每天

8、清洁和消毒，有血液体液污 染时立即清洁消毒。6、每季度环境卫生学监测不合格者，立即进行分析整改。口五、医疗废物 管理1、医疗废物是否正确分类，封口是否正确。口2、交接记录登记齐全。口3、医疗废物处置、收集、存放正确。口六、重点环节 管理1、不同风险区域实行不同等级的环境清洁与消毒管理。口2、清洗消毒间污染区域、清洁区域分区明显，标识清晰，布局流程符合消毒隔离原则。口3、进入病人I I腔内的所有诊疗器械，必须达到“一人一用一消毒或灭菌”的要求，根据 口腔诊疗器械的危险程度及材质特点，选择适宜的消毒或者灭菌方法。口4、有无菌物品、消毒物品贮存柜，并每周对其清洁消毒：灭菌物品与消毒物品分开放置， 并

9、有明显标识；无菌物品发放时遵循先进先出的原则。口5、灭菌器生物监测：每一灭菌周期进行物理参数监测和化学监测，每个月进行生物监测， 每季度外送区CDC生物监测1次。七、上月重点 追踪项目是否对上月重点、存在问题追踪项目督导落实。口八、科室自查 发现其他问题备注:科室院感质控人员每月按时质控，要有原始检查记录（自备）,自查内容做到做不到X。1月份科室感染管理小组会议记录会议时间：会议地点：主持人：记录人：参加人员：会议记录：（针对科室感染管理工作自查记录及感染科检查存在问题制定相应整改措施）1月份科室组织医院感染相关知识学习记录学习时间：学习地点：主讲人：参加人员：学习内容：（可选医院感染相关知识

10、、法律法规、规章制度、人员职责、质控标准）2月份科室医院感染管理自査表项目自査内容一、医院感染 相关制度落实 及持续改进1、科室院感监控手册相关记录是否及时完整。科室院感培训参加人员是否达到90%。口3、提问科室人员培训相关内容，是否掌握培训要点。口二、手卫生1、连续病人间的操作做好手卫生。口2、每月10人次手卫生考核，有记录并进行手卫生依从性调查。依从性（）。口三、特殊感染有对多重耐药菌及特殊感染患者做检查后，消毒管理记录痕迹。口四、科室医院 感染控制措施1、诊室仪器做好清洁、有空气消毒、紫外线登记记录。每周紫外线灯管有保养记录匚2、一次性医疗用品、灭菌物品存放，使用是否规范。口3、消毒液是

11、否正确配置浓度，使用前监测有记录。口4、科室人员着装按要求做好个人防护。口5、II腔综合治疗椅、操作台面及所使用仪器、物体表面每天清洁和消毒，有血液体液污 染时立即清洁消毒。6、每季度环境卫生学监测不合格者，立即进行分析整改。口五、医疗废物 管理1、医疗废物是否正确分类，封口是否正确。口2、交接记录登记齐全。口3、医疗废物处置、收集、存放正确。口六、重点环节 管理1、不同风险区域实行不同等级的环境清洁与消毒管理。口2、清洗消毒间污染区域、清洁区域分区明显，标识清晰，布局流程符合消毒隔离原则。口3、进入病人I I腔内的所有诊疗器械，必须达到“一人一用一消毒或灭菌”的要求，根据 口腔诊疗器械的危险

12、程度及材质特点，选择适宜的消毒或者灭菌方法。口4、有无菌物品、消毒物品贮存柜，并每周对其清洁消毒：灭菌物品与消毒物品分开放置， 并有明显标识；无菌物品发放时遵循先进先出的原则。口5、灭菌器生物监测：每一灭菌周期进行物理参数监测和化学监测，每个月进行生物监测， 每季度外送区CDC生物监测1次。七、上月重点 追踪项目是否对上月重点、存在问题追踪项目督导落实。口八、科室自查 发现其他问题备注:科室院感质控人员每月按时质控，要有原始检查记录（自备）,自查内容做到做不到X。2月份科室感染管理小组会议记录会议时间：会议地点：主持人：记录人：参加人员：会议记录：（针对科室感染管理工作自查记录及感染科检查存在

13、问题制定相应整改措施）2月份科室组织医院感染相关知识学习记录学习时间：学习地点：主讲人：参加人员：学习内容：（可选医院感染相关知识、法律法规、规章制度、人员职责、质控标准）3月份科室医院感染管理自查表项目自査内容一、医院感染 相关制度落实 及持续改进1、科室院感监控手册相关记录是否及时完整。科室院感培训参加人员是否达到90%。口3、提问科室人员培训相关内容，是否掌握培训要点。口二、手卫生1、连续病人间的操作做好手卫生。口2、每月10人次手卫生考核，有记录并进行手卫生依从性调查。依从性（）。口三、特殊感染有对多重耐药菌及特殊感染患者做检查后，消毒管理记录痕迹。口四、科室医院 感染控制措施1、诊室

14、仪器做好清洁、有空气消毒、紫外线登记记录。每周紫外线灯管有保养记录匚2、一次性医疗用品、灭菌物品存放，使用是否规范。口3、消毒液是否正确配置浓度，使用前监测有记录。口4、科室人员着装按要求做好个人防护。口5、II腔综合治疗椅、操作台面及所使用仪器、物体表面每天清洁和消毒，有血液体液污 染时立即清洁消毒。6、每季度环境卫生学监测不合格者，立即进行分析整改。口五、医疗废物 管理1、医疗废物是否正确分类，封口是否正确。口2、交接记录登记齐全。口3、医疗废物处置、收集、存放正确。口六、重点环节 管理1、不同风险区域实行不同等级的环境清洁与消毒管理。口2、清洗消毒间污染区域、清洁区域分区明显，标识清晰，

15、布局流程符合消毒隔离原则。口3、进入病人I I腔内的所有诊疗器械，必须达到“一人一用一消毒或灭菌”的要求，根据 口腔诊疗器械的危险程度及材质特点，选择适宜的消毒或者灭菌方法。口4、有无菌物品、消毒物品贮存柜，并每周对其清洁消毒：灭菌物品与消毒物品分开放置， 并有明显标识；无菌物品发放时遵循先进先出的原则。口5、灭菌器生物监测：每一灭菌周期进行物理参数监测和化学监测，每个月进行生物监测， 每季度外送区CDC生物监测1次。七、上月重点 追踪项目是否对上月重点、存在问题追踪项目督导落实。口八、科室自查 发现其他问题备注:科室院感质控人员每月按时质控，要有原始检查记录（自备）,自查内容做到做不到X。3

16、月份科室感染管理小组会议记录会议时间：会议地点：主持人：记录人：参加人员：会议记录：（针对科室感染管理工作自查记录及感染科检查存在问题制定相应整改措施）第一季度医院感染管理委员会会议记录会议时间：会议地点：主持人：记录人：参加人员：会议记录：3月份科室组织医院感染相关知识学习记录学习时间：学习地点：主讲人：参加人员：学习内容：（可选医院感染相关知识、法律法规、规章制度、人员职责、质控标准）第一季度环境卫生学及消毒效果监测记录（黏贴报告单）59第一季度环境卫生学及消毒效果监测结果分析总结（可黏贴）第一季度医院感染管理知识考核记录时间地点主考人考核形式参加人员考核内容考核成绩姓名成绩姓名成绩姓名成

17、绩效果评价是否达到预期培训效果改进措施4月份科室医院感染管理自査表项目自査内容一、医院感染 相关制度落实 及持续改进1、科室院感监控手册相关记录是否及时完整。科室院感培训参加人员是否达到90%。口3、提问科室人员培训相关内容，是否掌握培训要点。口二、手卫生1、连续病人间的操作做好手卫生。口2、每月10人次手卫生考核，有记录并进行手卫生依从性调查。依从性（）。口三、特殊感染有对多重耐药菌及特殊感染患者做检查后，消毒管理记录痕迹。口四、科室医院 感染控制措施1、诊室仪器做好清洁、有空气消毒、紫外线登记记录。每周紫外线灯管有保养记录匚2、一次性医疗用品、灭菌物品存放，使用是否规范。口3、消毒液是否正

18、确配置浓度，使用前监测有记录。口4、科室人员着装按要求做好个人防护。口5、II腔综合治疗椅、操作台面及所使用仪器、物体表面每天清洁和消毒，有血液体液污 染时立即清洁消毒。6、每季度环境卫生学监测不合格者，立即进行分析整改。口五、医疗废物 管理1、医疗废物是否正确分类，封口是否正确。口2、交接记录登记齐全。口3、医疗废物处置、收集、存放正确。口六、重点环节 管理1、不同风险区域实行不同等级的环境清洁与消毒管理。口2、清洗消毒间污染区域、清洁区域分区明显，标识清晰，布局流程符合消毒隔离原则。口3、进入病人I I腔内的所有诊疗器械，必须达到“一人一用一消毒或灭菌”的要求，根据 口腔诊疗器械的危险程度

19、及材质特点，选择适宜的消毒或者灭菌方法。口4、有无菌物品、消毒物品贮存柜，并每周对其清洁消毒：灭菌物品与消毒物品分开放置， 并有明显标识；无菌物品发放时遵循先进先出的原则。口5、灭菌器生物监测：每一灭菌周期进行物理参数监测和化学监测，每个月进行生物监测， 每季度外送区CDC生物监测1次。七、上月重点 追踪项目是否对上月重点、存在问题追踪项目督导落实。口八、科室自查 发现其他问题备注:科室院感质控人员每月按时质控，要有原始检查记录（自备）,自查内容做到做不到X。4月份科室感染管理小组会议记录会议时间：会议地点：主持人：记录人：参加人员：会议记录：（针对科室感染管理工作自查记录及感染科检查存在问题

20、制定相应整改措施）4月份科室组织医院感染相关知识学习记录学习时间：学习地点：主讲人：参加人员：学习内容：（可选医院感染相关知识、法律法规、规章制度、人员职责、质控标准）5月份科室医院感染管理自査表项目自査内容一、医院感染 相关制度落实 及持续改进1、科室院感监控手册相关记录是否及时完整。科室院感培训参加人员是否达到90%。口3、提问科室人员培训相关内容，是否掌握培训要点。口二、手卫生1、连续病人间的操作做好手卫生。口2、每月10人次手卫生考核，有记录并进行手卫生依从性调查。依从性（）。口三、特殊感染有对多重耐药菌及特殊感染患者做检查后，消毒管理记录痕迹。口四、科室医院 感染控制措施1、诊室仪器

21、做好清洁、有空气消毒、紫外线登记记录。每周紫外线灯管有保养记录匚2、一次性医疗用品、灭菌物品存放，使用是否规范。口3、消毒液是否正确配置浓度，使用前监测有记录。口4、科室人员着装按要求做好个人防护。口5、II腔综合治疗椅、操作台面及所使用仪器、物体表面每天清洁和消毒，有血液体液污 染时立即清洁消毒。6、每季度环境卫生学监测不合格者，立即进行分析整改。口五、医疗废物 管理1、医疗废物是否正确分类，封口是否正确。口2、交接记录登记齐全。口3、医疗废物处置、收集、存放正确。口六、重点环节 管理1、不同风险区域实行不同等级的环境清洁与消毒管理。口2、清洗消毒间污染区域、清洁区域分区明显，标识清晰，布局

22、流程符合消毒隔离原则。口3、进入病人I I腔内的所有诊疗器械，必须达到“一人一用一消毒或灭菌”的要求，根据 口腔诊疗器械的危险程度及材质特点，选择适宜的消毒或者灭菌方法。口4、有无菌物品、消毒物品贮存柜，并每周对其清洁消毒：灭菌物品与消毒物品分开放置， 并有明显标识；无菌物品发放时遵循先进先出的原则。口5、灭菌器生物监测：每一灭菌周期进行物理参数监测和化学监测，每个月进行生物监测， 每季度外送区CDC生物监测1次。七、上月重点 追踪项目是否对上月重点、存在问题追踪项目督导落实。口八、科室自查 发现其他问题备注:科室院感质控人员每月按时质控，要有原始检查记录（自备）,自查内容做到做不到X。5月份

23、科室感染管理小组会议记录会议时间：会议地点：主持人：记录人：参加人员：会议记录：（针对科室感染管理工作自查记录及感染科检查存在问题制定相应整改措施）5月份科室组织医院感染相关知识学习记录学习时间：学习地点：主讲人：参加人员：学习内容：（可选医院感染相关知识、法律法规、规章制度、人员职责、质控标准）6月份科室医院感染管理自查表项目自査内容一、医院感染 相关制度落实 及持续改进1、科室院感监控手册相关记录是否及时完整。科室院感培训参加人员是否达到90%。口3、提问科室人员培训相关内容，是否掌握培训要点。口二、手卫生1、连续病人间的操作做好手卫生。口2、每月10人次手卫生考核，有记录并进行手卫生依从

24、性调查。依从性（）。口三、特殊感染有对多重耐药菌及特殊感染患者做检查后，消毒管理记录痕迹。口四、科室医院 感染控制措施1、诊室仪器做好清洁、有空气消毒、紫外线登记记录。每周紫外线灯管有保养记录匚2、一次性医疗用品、灭菌物品存放，使用是否规范。口3、消毒液是否正确配置浓度，使用前监测有记录。口4、科室人员着装按要求做好个人防护。口5、II腔综合治疗椅、操作台面及所使用仪器、物体表面每天清洁和消毒，有血液体液污 染时立即清洁消毒。6、每季度环境卫生学监测不合格者，立即进行分析整改。口五、医疗废物 管理1、医疗废物是否正确分类，封口是否正确。口2、交接记录登记齐全。口3、医疗废物处置、收集、存放正确

25、。口六、重点环节 管理1、不同风险区域实行不同等级的环境清洁与消毒管理。口2、清洗消毒间污染区域、清洁区域分区明显，标识清晰，布局流程符合消毒隔离原则。口3、进入病人I I腔内的所有诊疗器械，必须达到“一人一用一消毒或灭菌”的要求，根据 口腔诊疗器械的危险程度及材质特点，选择适宜的消毒或者灭菌方法。口4、有无菌物品、消毒物品贮存柜，并每周对其清洁消毒：灭菌物品与消毒物品分开放置， 并有明显标识；无菌物品发放时遵循先进先出的原则。口5、灭菌器生物监测：每一灭菌周期进行物理参数监测和化学监测，每个月进行生物监测， 每季度外送区CDC生物监测1次。七、上月重点 追踪项目是否对上月重点、存在问题追踪项

26、目督导落实。口八、科室自查 发现其他问题备注:科室院感质控人员每月按时质控，要有原始检查记录（自备）,自查内容做到做不到X。6月份科室感染管理小组会议记录会议时间：会议地点：参加人员：会议记录：（针对科室感染管理工作自查记录及感染科检查存在问题制定相应整改措施）第二季度医院感染管理委员会会议记录会议时间：会议地点：主持人：记录人：参加人员：会议记录：6月份科室组织医院感染相关知识学习记录学习时间：学习地点：主讲人：参加人员：学习内容：（可选医院感染相关知识、法律法规、规章制度、人员职责、质控标准）第二季度环境卫生学及消毒效果监测记录（黏贴报告单）第一季度环境卫生学及消毒效果监测结果分析总结（可

27、黏贴）7月份科室医院感染管理自査表项目自査内容一、医院感染 相关制度落实 及持续改进1、科室院感监控手册相关记录是否及时完整。科室院感培训参加人员是否达到90%。口3、提问科室人员培训相关内容，是否掌握培训要点。口二、手卫生1、连续病人间的操作做好手卫生。口2、每月10人次手卫生考核，有记录并进行手卫生依从性调查。依从性（）。口三、特殊感染有对多重耐药菌及特殊感染患者做检查后，消毒管理记录痕迹。口四、科室医院 感染控制措施1、诊室仪器做好清洁、有空气消毒、紫外线登记记录。每周紫外线灯管有保养记录匚2、一次性医疗用品、灭菌物品存放，使用是否规范。口3、消毒液是否正确配置浓度，使用前监测有记录。口

28、4、科室人员着装按要求做好个人防护。口5、II腔综合治疗椅、操作台面及所使用仪器、物体表面每天清洁和消毒，有血液体液污 染时立即清洁消毒。6、每季度环境卫生学监测不合格者，立即进行分析整改。口五、医疗废物 管理1、医疗废物是否正确分类，封口是否正确。口2、交接记录登记齐全。口3、医疗废物处置、收集、存放正确。口六、重点环节 管理1、不同风险区域实行不同等级的环境清洁与消毒管理。口2、清洗消毒间污染区域、清洁区域分区明显，标识清晰，布局流程符合消毒隔离原则。口3、进入病人I I腔内的所有诊疗器械，必须达到“一人一用一消毒或灭菌”的要求，根据 口腔诊疗器械的危险程度及材质特点，选择适宜的消毒或者灭

29、菌方法。口4、有无菌物品、消毒物品贮存柜，并每周对其清洁消毒：灭菌物品与消毒物品分开放置， 并有明显标识；无菌物品发放时遵循先进先出的原则。口5、灭菌器生物监测：每一灭菌周期进行物理参数监测和化学监测，每个月进行生物监测， 每季度外送区CDC生物监测1次。七、上月重点 追踪项目是否对上月重点、存在问题追踪项目督导落实。口八、科室自查 发现其他问题备注:科室院感质控人员每月按时质控，要有原始检查记录（自备）,自查内容做到做不到X。7月份科室感染管理小组会议记录会议时间：会议地点：主持人：记录人：参加人员：会议记录：7月份科室组织医院感染相关知识学习记录学习时间：学习地点：主讲人：参加人员：学习内

30、容：（可选医院感染相关知识、法律法规、规章制度、人员职责、质控标准）8月份科室医院感染管理自査表项目自査内容一、医院感染 相关制度落实 及持续改进1、科室院感监控手册相关记录是否及时完整。科室院感培训参加人员是否达到90%。口3、提问科室人员培训相关内容，是否掌握培训要点。口二、手卫生1、连续病人间的操作做好手卫生。口2、每月10人次手卫生考核，有记录并进行手卫生依从性调查。依从性（）。口三、特殊感染有对多重耐药菌及特殊感染患者做检查后，消毒管理记录痕迹。口四、科室医院 感染控制措施1、诊室仪器做好清洁、有空气消毒、紫外线登记记录。每周紫外线灯管有保养记录匚2、一次性医疗用品、灭菌物品存放，使

31、用是否规范。口3、消毒液是否正确配置浓度，使用前监测有记录。口4、科室人员着装按要求做好个人防护。口5、II腔综合治疗椅、操作台面及所使用仪器、物体表面每天清洁和消毒，有血液体液污 染时立即清洁消毒。6、每季度环境卫生学监测不合格者，立即进行分析整改。口五、医疗废物 管理1、医疗废物是否正确分类，封口是否正确。口2、交接记录登记齐全。口3、医疗废物处置、收集、存放正确。口六、重点环节 管理1、不同风险区域实行不同等级的环境清洁与消毒管理。口2、清洗消毒间污染区域、清洁区域分区明显，标识清晰，布局流程符合消毒隔离原则。口3、进入病人I I腔内的所有诊疗器械，必须达到“一人一用一消毒或灭菌”的要求

32、，根据 口腔诊疗器械的危险程度及材质特点，选择适宜的消毒或者灭菌方法。口4、有无菌物品、消毒物品贮存柜，并每周对其清洁消毒：灭菌物品与消毒物品分开放置， 并有明显标识；无菌物品发放时遵循先进先出的原则。口5、灭菌器生物监测：每一灭菌周期进行物理参数监测和化学监测，每个月进行生物监测， 每季度外送区CDC生物监测1次。七、上月重点 追踪项目是否对上月重点、存在问题追踪项目督导落实。口八、科室自查 发现其他问题备注:科室院感质控人员每月按时质控，要有原始检查记录（自备）,自查内容做到做不到X。8月份科室感染管理小组会议记录会议时间：会议地点：主持人：记录人：参加人员：会议记录：8月份科室组织医院感

33、染相关知识学习记录学习时间：学习地点：主讲人：参加人员：学习内容：（可选医院感染相关知识、法律法规、规章制度、人员职责、质控标准）9月份科室医院感染管理自查表项目自査内容一、医院感染 相关制度落实 及持续改进1、科室院感监控手册相关记录是否及时完整。科室院感培训参加人员是否达到90%。口3、提问科室人员培训相关内容，是否掌握培训要点。口二、手卫生1、连续病人间的操作做好手卫生。口2、每月10人次手卫生考核，有记录并进行手卫生依从性调查。依从性（）。口三、特殊感染有对多重耐药菌及特殊感染患者做检查后，消毒管理记录痕迹。口四、科室医院 感染控制措施1、诊室仪器做好清洁、有空气消毒、紫外线登记记录。

34、每周紫外线灯管有保养记录匚2、一次性医疗用品、灭菌物品存放，使用是否规范。口3、消毒液是否正确配置浓度，使用前监测有记录。口4、科室人员着装按要求做好个人防护。口5、II腔综合治疗椅、操作台面及所使用仪器、物体表面每天清洁和消毒，有血液体液污 染时立即清洁消毒。6、每季度环境卫生学监测不合格者，立即进行分析整改。口五、医疗废物 管理1、医疗废物是否正确分类，封口是否正确。口2、交接记录登记齐全。口3、医疗废物处置、收集、存放正确。口六、重点环节 管理1、不同风险区域实行不同等级的环境清洁与消毒管理。口2、清洗消毒间污染区域、清洁区域分区明显，标识清晰，布局流程符合消毒隔离原则。口3、进入病人I

35、 I腔内的所有诊疗器械，必须达到“一人一用一消毒或灭菌”的要求，根据 口腔诊疗器械的危险程度及材质特点，选择适宜的消毒或者灭菌方法。口4、有无菌物品、消毒物品贮存柜，并每周对其清洁消毒：灭菌物品与消毒物品分开放置， 并有明显标识；无菌物品发放时遵循先进先出的原则。口5、灭菌器生物监测：每一灭菌周期进行物理参数监测和化学监测，每个月进行生物监测， 每季度外送区CDC生物监测1次。七、上月重点 追踪项目是否对上月重点、存在问题追踪项目督导落实。口八、科室自查 发现其他问题备注:科室院感质控人员每月按时质控，要有原始检查记录（自备）,自查内容做到做不到X。9月份科室感染管理小组会议记录会议时间：会议

36、地点：主持人：记录人：参加人员：会议记录：第三季度医院感染管理委员会会议记录会议时间：会议地点：主持人：记录人：参加人员：会议记录：9月份科室组织医院感染相关知识学习记录学习时间：学习地点：主讲人：参加人员：学习内容：（可选医院感染相关知识、法律法规、规章制度、人员职责、质控标准）第三季度环境卫生学及消毒效果监测记录（黏贴报告单）第三季度环境卫生学及消毒效果监测结果分析总结（可黏贴）10月份科室医院感染管理自査表项目自査内容一、医院感染 相关制度落实 及持续改进1、科室院感监控手册相关记录是否及时完整。科室院感培训参加人员是否达到90%。口3、提问科室人员培训相关内容，是否掌握培训要点。口二、

37、手卫生1、连续病人间的操作做好手卫生。口2、每月10人次手卫生考核，有记录并进行手卫生依从性调查。依从性（）。口三、特殊感染有对多重耐药菌及特殊感染患者做检查后，消毒管理记录痕迹。口四、科室医院 感染控制措施1、诊室仪器做好清洁、有空气消毒、紫外线登记记录。每周紫外线灯管有保养记录匚2、一次性医疗用品、灭菌物品存放，使用是否规范。口3、消毒液是否正确配置浓度，使用前监测有记录。口4、科室人员着装按要求做好个人防护。口5、II腔综合治疗椅、操作台面及所使用仪器、物体表面每天清洁和消毒，有血液体液污 染时立即清洁消毒。6、每季度环境卫生学监测不合格者，立即进行分析整改。口五、医疗废物 管理1、医疗

38、废物是否正确分类，封口是否正确。口2、交接记录登记齐全。口3、医疗废物处置、收集、存放正确。口六、重点环节 管理1、不同风险区域实行不同等级的环境清洁与消毒管理。口2、清洗消毒间污染区域、清洁区域分区明显，标识清晰，布局流程符合消毒隔离原则。口3、进入病人I I腔内的所有诊疗器械，必须达到“一人一用一消毒或灭菌”的要求，根据 口腔诊疗器械的危险程度及材质特点，选择适宜的消毒或者灭菌方法。口4、有无菌物品、消毒物品贮存柜，并每周对其清洁消毒：灭菌物品与消毒物品分开放置， 并有明显标识；无菌物品发放时遵循先进先出的原则。口5、灭菌器生物监测：每一灭菌周期进行物理参数监测和化学监测，每个月进行生物监

39、测， 每季度外送区CDC生物监测1次。七、上月重点 追踪项目是否对上月重点、存在问题追踪项目督导落实。口八、科室自查 发现其他问题备注:科室院感质控人员每月按时质控，要有原始检查记录（自备）,自查内容做到做不到X。10月份科室感染管理小组会议记录会议时间：会议地点：主持人：记录人：参加人员：会议记录：10月份科室组织医院感染相关知识学习记录学习时间：学习地点：主讲人：参加人员：学习内容：（可选医院感染相关知识、法律法规、规章制度、人员职责、质控标准）11月份科室医院感染管理自査表项目自査内容一、医院感染 相关制度落实 及持续改进1、科室院感监控手册相关记录是否及时完整。科室院感培训参加人员是否

40、达到90%。口3、提问科室人员培训相关内容，是否掌握培训要点。口二、手卫生1、连续病人间的操作做好手卫生。口2、每月10人次手卫生考核，有记录并进行手卫生依从性调查。依从性（）。口三、特殊感染有对多重耐药菌及特殊感染患者做检查后，消毒管理记录痕迹。口四、科室医院 感染控制措施1、诊室仪器做好清洁、有空气消毒、紫外线登记记录。每周紫外线灯管有保养记录匚2、一次性医疗用品、灭菌物品存放，使用是否规范。口3、消毒液是否正确配置浓度，使用前监测有记录。口4、科室人员着装按要求做好个人防护。口5、II腔综合治疗椅、操作台面及所使用仪器、物体表面每天清洁和消毒，有血液体液污 染时立即清洁消毒。6、每季度环

41、境卫生学监测不合格者，立即进行分析整改。口五、医疗废物 管理1、医疗废物是否正确分类，封口是否正确。口2、交接记录登记齐全。口3、医疗废物处置、收集、存放正确。口六、重点环节 管理1、不同风险区域实行不同等级的环境清洁与消毒管理。口2、清洗消毒间污染区域、清洁区域分区明显，标识清晰，布局流程符合消毒隔离原则。口3、进入病人I I腔内的所有诊疗器械，必须达到“一人一用一消毒或灭菌”的要求，根据 口腔诊疗器械的危险程度及材质特点，选择适宜的消毒或者灭菌方法。口4、有无菌物品、消毒物品贮存柜，并每周对其清洁消毒：灭菌物品与消毒物品分开放置， 并有明显标识；无菌物品发放时遵循先进先出的原则。口5、灭菌

42、器生物监测：每一灭菌周期进行物理参数监测和化学监测，每个月进行生物监测， 每季度外送区CDC生物监测1次。七、上月重点 追踪项目是否对上月重点、存在问题追踪项目督导落实。口八、科室自查 发现其他问题备注:科室院感质控人员每月按时质控，要有原始检查记录（自备）,自查内容做到做不到X。11月份科室感染管理小组会议记录会议时间：会议地点：主持人：记录人：参加人员：会议记录：11月份科室组织医院感染相关知识学习记录学习时间：学习地点：主讲人：参加人员：学习内容：（可选医院感染相关知识、法律法规、规章制度、人员职责、质控标准）12月份科室医院感染管理自査表项目自査内容一、医院感染 相关制度落实 及持续改

43、进1、科室院感监控手册相关记录是否及时完整。科室院感培训参加人员是否达到90%。口3、提问科室人员培训相关内容，是否掌握培训要点。口二、手卫生1、连续病人间的操作做好手卫生。口2、每月10人次手卫生考核，有记录并进行手卫生依从性调查。依从性（）。口三、特殊感染有对多重耐药菌及特殊感染患者做检查后，消毒管理记录痕迹。口四、科室医院 感染控制措施1、诊室仪器做好清洁、有空气消毒、紫外线登记记录。每周紫外线灯管有保养记录匚2、一次性医疗用品、灭菌物品存放，使用是否规范。口3、消毒液是否正确配置浓度，使用前监测有记录。口4、科室人员着装按要求做好个人防护。口5、II腔综合治疗椅、操作台面及所使用仪器、

44、物体表面每天清洁和消毒，有血液体液污 染时立即清洁消毒。6、每季度环境卫生学监测不合格者，立即进行分析整改。口五、医疗废物 管理1、医疗废物是否正确分类，封口是否正确。口2、交接记录登记齐全。口3、医疗废物处置、收集、存放正确。口六、重点环节 管理1、不同风险区域实行不同等级的环境清洁与消毒管理。口2、清洗消毒间污染区域、清洁区域分区明显，标识清晰，布局流程符合消毒隔离原则。口3、进入病人I I腔内的所有诊疗器械，必须达到“一人一用一消毒或灭菌”的要求，根据 口腔诊疗器械的危险程度及材质特点，选择适宜的消毒或者灭菌方法。口4、有无菌物品、消毒物品贮存柜，并每周对其清洁消毒：灭菌物品与消毒物品分开放置， 并有明显标识；无菌物品发放时遵循先进先出的原则。口5、灭菌器生物监测：每一灭菌周期进行物理参数监测和化学监测，每个月进行生物监测， 每季度外送区CDC生物监测1次。七、上月重点 追踪项目是否对上月重点、存在问题追踪项目督导落实。口八、科室自查 发现其他问题备注:科室院感质控人员每月按时质控，要有原始检查记录（自备）,自查内容做到做不到X。12月份科室感染管理小