1例脑出血术后并颅内感染患者的个案护理

20201例脑出血术后并颅内感染患者的个案护理神经外科**2020-06-目录/Contents01前言02病例导入03护理04小结前言前言/PREFACE脑出血脑出血是常见的脑血管疾病，病因主要为高血压所致脑底小动脉破裂，具有病情严重、发病急及病情进展快等特点，若不及时救治可导致患者死亡。针对脑出血患者，常规给予患者行手术治疗。前言/PREFACE脑出血术后颅内感染是神经外科接受开颅手术的患者较为常见的一种并发症类型[1]，常常威胁到患者的生命健康，需要对其采取有效护理方法进行护理，以减少患者的死亡率而提高本医院治疗水平以及治疗质量，进而改善患者的预后、提高患的生活质量水平[2]。病例导入患者的基本信息基本资料患者：史明友37床男性42岁汉族入院时间2020-04-09诊断1.脑出血术后2.颅内感染3.肺部感染4.气管切开状态病史资料现病史患者1月前突发左侧肢体无力，自觉麻木，伴有言语不清，呕吐一次，呕吐物为胃内容物，由120送我院急诊就诊，急诊查头颅CT：1.右侧大脑半球脑出血并破入脑室系统，脑疝形成。我科会诊后急诊全麻下行“右侧基底节区脑内血肿清除+硬脑膜扩大修补+去骨瓣减压术”，术后转ICU进一步治疗，病程中患者持续高热，脑脊液送检考虑颅内感染，予以腰大池持续外引流，同时予以利奈唑胺联合美罗培南抗感染，患者3.26出现双侧瞳孔散大，复查头颅CT见继发性出血，积极沟通后全麻下行“右侧脑内血肿清除+硬脑膜扩大修补术”，术后进一步积极对症处理，现患者病情相对平稳，办理周转后转我科进一步积极治疗，我科拟“脑出血术后”收治入院，病程中，患者气管切开状态，腰大池管、胃管、尿管在位，无四肢抽搐。既往史无入院查体T:36.4℃P:108次/分R：20次/分BP：130/100mmHgSPO2%:93神志浅昏迷，GCS8分，右侧颅骨缺如，减压窗压力不高，双瞳孔等大等圆，直至3.0mm，对光反应灵敏，颈软，克氏征阴性，四肢肌张力略低，肌力检查不配合，左侧病理征阳性，右侧病理征未引出。护理评估Morse:45分Brader:23分ADL:90分Auart:17分NRS2002:3分患者跌倒/坠床的高风险患者有皮肤完整性受损危险患者存在自理能力缺陷患者深静脉血栓极高危患者存在营养不良的风险实验室检查头颅、胸部、全腹CT示：1.右侧大脑半球脑出血术后改变，颅内血肿，右侧颞叶硬膜下积液、少量积血，血肿较前吸收，部分软化；右侧额颞叶硬膜下/外积液新形成，脑疝较前已吸收；2.脑室内积血、蛛网膜下腔出血较前基本吸收；3.颅内多发稍低密度影，较前相仿；4.两肺下叶炎性、渗出性改变，较前有吸收；5.两侧胸膜增厚，胸腔积液较前已吸收；辅助检查日期白细胞计数（106/L）0-8脑脊液总蛋白（mg/L）150-45004-106921516.304-127531219.504-1622560424404-18242.51103.504-2096.71760.704-2488141904-25141638.104-26201102.804-27111272.104-28191042.604-2936826.8404-30121089.8病程变化04-0904-3004-1719:20患者出现呼吸急促，脉氧91%-95%，心率120次/分，，BP：199/95mmHg，吸痰可见粉红色泡沫痰，请ICU急会诊，考虑心衰，予以呋塞米静推，安定5mg慢推，坐卧位，5%GS45ml+5ml硝酸甘油泵入，氨茶碱平喘，加强吸痰及吸氧浓度，吗啡注射液5mg皮下注射强心、镇静。增加诊断：左心衰竭，予加强利尿、强心、限制入量等处理患者入院，神志浅昏迷，GCS8分，3.0/3.0cm，++/++，带入气管切开管、腰大池管、胃管、尿管，予特级护理，告病重，心电监护出院护理肺部感染护理气道管理1.一般护理：妥善固定、观察其切口出血情况等，确保气道切口干燥、清洁，按照分泌物量对敷料进行更换，碘伏消毒切口周边皮肤2.气道湿化：予气滴液、雾化液持续气道湿化3.吸痰护理：按需吸痰，每次吸痰时间不超过10S，尽量浅层吸痰，做好声门下吸引4.气囊压管理：每班测量气囊压，压力维持在25-32cmH2O有研究[4]认为吸痰可导致高血压脑出血术后病人血压升高，不利于此类病人血压的管理，故应在吸痰后5min内密切监测此类病人的血压并对此采取相应措施来维持病人血压稳定以降低病人发生术后再出血的风险04-26痰培养示：鲍曼不动杆菌感染，根据药敏加用舒普深联合太能积极抗感染治疗给予患者翻身拍背Q2h，患者痰液粘稠度Ⅱº，黄脓痰，予适时吸痰，气切处接面罩吸氧，流量5L/min。高热的护理1.体温监测：Q4h2物理降温：予大动脉处冰袋冷敷，温水擦浴3.药物降温：T＞38.5℃时遵医嘱予复方氨林巴比妥肌注4.环境护理：温度控制在25℃左右，湿度控制在80%左右5.及时更换潮湿的被服，预防感冒6.监测患者的水电解质，增加补液量，预防脱水患者最高体温39.2℃，经过控制感染及降温措施，患者出院前体温较前趋于正常营养管理1.应用营养不良风险评估表进行营养风险筛查示存在营养不良风险2.遵医嘱予鼻饲，做好肠内营养的护理3.定期监测患者的营养指标，予白蛋白输注4.加强肠外营养患者营养不良状况较前稍改善，但仍存在营养不良对于高血压脑出血术后的患者来说，对其进行肠内营养支持护理可以有助于恢复患者肠粘膜结构和屏障功能，且营养素可以直接被肠胃吸收所利用，更加符合人体的生理结构，操作起来也比较方便[6]。血压管理1.密切监测患者的血压变化Q1h（定时翻身、拍背、呼吸道管理等会对血压造成影响，所以这些操作与血压测量至少间隔15min）2.遵医嘱应用降压药物，观察药物疗效及不良反应3.保持患者镇静，减少刺激，保持血压波动平稳在高血压脑出血术后早期降压治疗过程中，保持血压平稳，避免血压过度波动，特别避免血压在较高水平反复波动，对减少再出血发生率具有重要意义[7]2015年美国心脏学会(AHA)在2010年的指南基础之上提出“所有脑出血的患者均应控制血压(I类，A级证据)，且是自脑出血发生后立即开始控制血压治疗(I类，A级证据，新推荐);对于SBP为150～220mmHg、无急性降压治疗禁忌的脑出血患者，将SBP紧急降至140mmHg是安全的(Ⅰ类，A级证据)，并有利于改善患者预后(Ⅱa类，B级证据)[8]患者最高血压199/95mmHg，予5%GS45ml+5ml硝酸甘油泵入，其余血压波动在正常范围内皮肤护理1.给予患者气垫床，翻身Q2h2.适当按摩受压部位3.按时更换患者床上用品，保持干燥、平整4.及时处理排泄物，减少刺激5.予泡沫敷料及水胶体保护骨隆突处6.观察头部伤口处皮肤，防止头部压疮由于脑出血患者需要长时间卧床，因此术后容易出现压疮，对患者的术后康复不利，全面护理干预可有效预防脑出血患者术后压疮的发生，减轻患者痛苦，促进患者康复，提高护理满意度[9]患者Braden评分：10分，有压疮的风险，在院期间，未发生皮肤完整性受损良肢位摆放早期改良良肢位摆放可有效促进脑出血偏瘫患者肢体功能恢复，降低并发症发生率，提高生活质量[10]健侧卧位患侧上肢向前自然伸直，下方用一高度适宜的软枕支持，肩关节屈曲90°，肘关节自然伸直，手心向下，五指伸展，健侧上肢自由摆放;患侧下肢摆成跨步状，用一软枕支持患侧下肢。患侧卧位头部垫一高度适中的枕头，稍高于胸部，上颈段屈曲;患侧肩关节屈曲、胛骨向前突出;肘关节自然伸展，前臂旋后，腕关节背伸，五指伸直;患侧下肢自然伸展，膝关节微屈，躯干稍向后旋，背部用一硬枕支持。平卧位于患者患肢下肢外侧放置软垫，促使其大腿稍稍内旋，纠正患者不良形态。患肢上肢在护理人员引导下呈腕关节略微背屈，手心向上姿势，手指自然屈曲伸展。枕头高度应以患者舒适为宜，头部可稍稍偏向患肢侧。基础护理会阴护理1.每间隔6小时给予其软毛牙刷口腔护理一次2.除了清洁患者的牙齿，还需要将咽喉处的黏膜进行清理处理3.经口吸痰完毕后要求及时清洁口腔4.采取生理盐水对患者口腔进行刷洗对于昏迷患者，在其日常护理中强化口腔护理，能维持口腔健康环境，避免坠积性肺炎发生[11]强化口腔护理1.会阴护理每日2次2.观察引流尿液情况，有无絮状物，保持引流通畅患者住院期间未发生口腔感染及尿路感染预防再出血的护理脑出血患者发病率呈上升趋势，脑出血具有特殊性，多数患者在术后易发生再次出血情况，而实施一项有效的护理措施十分重要[12]1.密切监测患者的神志、瞳孔变化2.遵医嘱应用加压药物，保持患者的血压波动平稳3.及时处理便秘，防止一切增加颅内压的行为4.每班评估骨窗压力，有颅内压增高显现及时汇报医师处理5遵医嘱应用脱水、利尿药物降颅压6.抬高床头30°,利于颈静脉的回流,减少脑灌注,使得颅内压降低7.保持适度镇静患者在院期间未发生再出血预防DVT的护理经脑出血手术治疗后的患者需长期静养，进而造成下肢深静脉血液流速放缓，易出现凝结障碍，导致血栓形成。有研究表明，手术治疗辅助预防性护理可有效缓解脑出血患者临床症状，抑制血栓的再形成[13]1.监测患者的凝血功能2.根据血栓弹力图，遵医嘱应用抗凝药物3.给予患者下肢的被动运动，如踝泵运动4.给予患者下肢气压泵治疗5观察患者下肢情况，有无肿胀、瘀斑，皮肤颜色温度变化6.软枕抬高下肢患者Autar评分：17分，有血栓的风险，在院期间，未发生DVT护理重点与难点颅内感染的护理1.将患者的床头抬高15°~30°2.妥善固定患者的引流管，密切观察引流液的颜色、形状、流量等3.外耳道平面必须低于引流袋的入口13cm左右，将引流的流量以及速度严格控制在200~300mL/d，避免引流过量4.为患者翻身时，要两人一起搬动患者，为避免液体的倒流，可以暂时夹闭引流管，翻身完毕后，护理人员要仔细检查引流管有没有扭曲或脱落，要确保引流管的引流顺畅病情监测观察患者的意识状态、瞳孔变化、生命体征及颅内压变化，是否产生颈部抵抗感等。腰大池引流管护理[3]予美罗培南及利奈唑胺抗感染治疗万古霉素静滴联合鞘内注射定期进行脑脊液常规、生化检查日期白细胞计数（106/L）0-8脑脊液总蛋白（mg/L）150-45004-106921516.304-127531219.504-1622560424404-18242.51103.504-2096.71760.704-2488141904-25141638.104-26201102.804-27111272.104-28191042.604-2936826.8404-30121089.8患者神志浅昏迷，生命体征平稳，颈软患者腰大池引流通畅，未发生感染、脱管左心衰的护理高血压脑出血合并急性心衰是脑出血病人最严重的并发症之一,死亡率高达40%对高血压脑出血心衰的护理应从临床实际出发,分析心衰发生的机理,采取正确及时有效的护理措施,积极主动配合医生治疗,从而降低病人的死亡率,提高病人的生存质量[5]1.给予半坐卧位2.双下肢下垂3.大流量酒精湿化吸氧，大流量以6-8升/分为准,酒精的浓度为50%-70%4.遵医嘱予以呋塞米静推，安定5mg慢推，氨茶碱平喘吗啡注射液5mg皮下注射强心、镇静5.加强利尿、强心6.严格控制液体的输入量和速度：24小时1500-2000ml,输液滴数30-50滴/分小结/SUMMARY通过对本例脑出血术后并颅内感染患者的护理，我深刻的体会到，正确的评估、密切的观察病情变化，采取个性化的护理，积极的预防并发症的发生，可以更好的控制颅内感染，增强治疗效果。参考文献[1]吕继博,黄兴富,段盔甲,等

.万古霉素对脑出血术后颅内感染的疗效分析[J].医药前沿,2018,8(23):155-156.[2]施丹君,李可吟.脑出血术后颅内感染行腰大池持续引流的护理[J].现代养生

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,2019,5(17):54-56.[4]曾梁楠，江涌，黄雨佳，等

.不同吸痰深度对高血压脑出血气管切开病人血压的影响[J].护理研究,2017,31(34):4361-4364.[5]刘巍.276例高血压脑出血合并急性心衰患者护理体会[J].医学信息,2015,1(4):251-252.参考文献[6]谢慧.高血压脑出血术后肠内营养支持的护理注意事项[J].健康必读,2019,11(4):263-264.[7]张业森，徐德才，娄飞云.高血压脑出血术后早期血压波动对再出血的影响[J].淮海医药，2017,35(6):700-702.[8]