1月临床教学查房-肺炎

1、临床教学查房记录表组织查房：行政科室其他杳房类型：疾痫斉房教学斉房常规评价性斉房其他查房对象：科内医生住院医生轮转医生规陪医师实习医生其他人员查房形式：床边示教室查房方法：预告式 随机其他病区：1病区 查房题fh肺炎查房吋间：2014-10-24主查人：金康平 学时：职称：主治医师 记泶：金康平参加人员.查房重点：熟悉细菌性肺炎的临床特点和诊断及 感染性休克等并发症的表现和处理。熟悉绿脓杆 菌肺炎的临床特点、胸部x线表现和治疗。缺席人员:查房目的：一、熟悉细菌性肺炎的临床特点 和诊断及感染性休克等并发症的表现和处 理。熟悉绿脓杆菌肺炎的临床特点、胸部x 线表现和治疗。二、了解肺炎的病因分类查房

2、过程记录：（包括病案、讨论问题、解决问题等）1. 医师汇报病史记录：患者，男性27岁因咳嗽咳痰20天伴发热1天入院。20天前无明显诱因卜出现咳嗽咳痰，不剧, 间隙性咳嗽，咳黄痰，量少，无发热，无胸闷胸痛，无恶心呕吐，未重视，未诊治及服用药物， 经20天，咳嗽咳痰无进行性加重，昨天下午无明显诱因下出现发热，体温最高至39. 5度，到当 地诊所输液后体温退，今来我院门诊查胸片示左肺炎症，ct示左肺舌段炎症。为进一步诊治拟 诊为肺炎收住入院，查体：神志清，精神可，两肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，心率80次/分, 腹平，双下肢无浮肿。2014-10-24本院：胸片示左下肺炎症。大溪东方医院：左肺舌段炎症

3、。 入院诊断：肺炎2. 主治教学查房医师查房内容：（1）查问补充病史、重点体检：（2）提问内容及相应住院医师回答问题的记录：定义：肺炎（pneumonia）是指包括终末气道、肺泡和肺间质在内的炎症。病因：感染，免疫损伤，理化因素，药物，过敏 发病机制：1、病原体（数量多、毒力强）2、宿主因素（呼吸道免疫防御机制人体免疫力）受损，病原体进入下呼吸道 分类：一、解剖分类二、病因分类三、患病环境分类 分类：解剖学分类1、大叶性肺炎（肺泡性肺炎）2、小叶性肺炎（支气管肺炎）3、间质性肺炎大叶性肺炎（肺泡性肺炎）病原菌肺泡炎症肺段、肺叶的实质炎症特点：肺段、肺叶，不累及支气管 病原体：多为肺炎球菌x 线

4、：肺段、肺叶分布的均质性阴影，内可见支气管气道征2、小叶性肺炎（支气管肺炎）病原体经支气管细支气管、终末细支气管肺泡炎症。特点：小叶ii,累及支气管、肺泡 病原体：肺炎球菌、葡萄球菌、肺炎支原体等。 x 线：沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影，边缘模糊3、间质性肺炎病变累及支气管壁、支气管周围肺泡壁 特点：以肺间质为主的炎症，呼吸道症状轻，体征少 x线：不规则索条状阴影，从肺门向外伸展，可交织成网状 分类:病因分类（一）细菌性肺炎（二）非典型病原体所致肺炎（三）病毒性肺炎（四）真菌性肺炎（五）其他病原体所致肺炎（六）理化因素所致的肺炎 分类:患病环境分类一、社区获得性肺炎（community ac

5、quired pneumonia, cap）诊断依据：1咳嗽、咳痰，2发热，3体征4 wbc, 5 x线 常见病原体：肺炎球菌（50%）二、医院内获得性肺炎（hospital acquired pneumonia, hap）临床表现症状：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难、发热体征：早期：重症可有呼吸增快、鼻翼扇动、发绀肺实变期：实变体征、湿啰音 特点：并发胸腔积液时：胸腔积液体征 诊断与鉴别诊断一、确定肺炎诊断二、评估严重程度三、确定病原体诊断与鉴别诊断一一确定肺炎诊断一、诊断二、鉴别诊断1、肺结核2、肺癌3、急性肺脓肿4、肺血栓栓塞症5、非感染性肺部浸润肺结核：结核中毒症状，痰中可找到结核菌

6、，x线病变多在肺尖或锁骨上下，密度不均，消散慢， 可形成空洞，易肺a播散，抗结核治疗吸收慢，抗炎治疗无效。肺癌肺癌a、多数不发热或仅有低热b、白细胞不升高，痰中可找到癌细胞c、ct、mri、纤维支气管镜检查伴发阻塞性肺炎吋a、抗炎治疗后肿瘤明显，可见肿人淋巴结及肺不张。b、炎症消退慢、同 一部位反复出现。c、痰、ct、mri、纤支镜等急性肺脓肿：大量脓臭痰，致病菌多为金葡菌、克雷白杆菌、厌氧菌，x线示脓腔和液平 肺梗塞:有静脉血栓形成的基础疾病，胸痛、咯血多见，晕厥，呼吸困难较明显，肺动脉造影、 x线：区域性肺纹理减少，有时可见尖端指向肺门的楔形阴影诊断与鉴别诊断一一评估严重程度三个主要因素：

7、1、局部炎症程度2、肺部炎症的播散3、全身炎症反应程度危险因素：（一）病史年龄、基础疾病或相关因素（二）体征 r、p、bp、t、意识、肺外感染病灶（三）实验室和影像学异常1、血常规：白细胞、血红蛋白2、血气指标:pa02、pa02/fi02、pac023、肝功：白蛋白4、肾功能：cre、bun5、弥漫性血管内凝血的证据x线胸片重症肺炎：a、需要呼吸支持、循环支持 b、需要加强监护和治疗并发症：感染性休克、胸膜炎、脓胸、肺脓肿 我w制定的重症肺炎标准：1、意识障碍 2、呼吸30次/分3、pa02 60mmhg, pa02/fi02300,需行机械通气治疗4、血压90/60mmllg5、胸片双侧或

8、多肺叶受累，或入院48小时内病变扩大50%6、少尿：尿量20ml /h，或80ml /4h,或急性肾衰竭需要透析治疗。确定病原体（一）痰液检査：（1）痰涂片（2）痰培养：24-48h确定病原体 常规留痰方法：无菌生理盐水漱u 2-3次后，咳出深部痰，即刻送检（2小时内）（二）经纤维支气管镜或人工气道吸引（三）防污染毛刷（四）支气管肺泡灌洗（五）经皮细针抽吸 非常规留标木方法 治疗一、抗感染治疗一一最主要环节 经验治疗 抗病原体治疗1、青壮年和无基础疾病的社区获得性肺炎（cap）2、老年人、冇基础疾病或需要住院的社区获得性肺炎3、医院获得性肺炎（11ap）4、重症肺炎：（重拳出击）首选广谱抗菌药、足量、联合应用 治疗一抗感染治疗 常用抗菌药物（一）青霉素类：青霉素、氨苄青霉素、阿莫西林（阿莫仙）、美洛西林、哌拉西林、替卡西林 碳青霉烯类：亚胺培南+西司他丁（泰能）美罗培南（美平）常用抗菌药物（二）头孢菌素类：（第一代）头孢噻吩、头孢氨苄（先锋iv）、头孢唑啉（先锋v）、头孢拉定（先锋vi）、头孢释氨节（第二代）头孢呋辛（四力欣、力复乐）、头孢克罗（第三代）头孢噻肟、头孢唑肟、头孢三嗪、头孢哌酮、头孢他啶（复达欣、凯复定）（第四代）头孢毗肟（马斯平）常用抗菌药物（三）喹喏酮类：诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、培氟沙星、左氧氟沙星、洛美沙星、氟罗沙星、 司