产前超声监测对单绒毛膜双羊膜囊双胎妊娠一胎选择性生长受限的诊断及治疗选择的价值

1、产前超声监测对单绒毛膜双羊膜囊双胎妊娠一胎选择性生长受限的诊断及治疗选择的价值周琪侯莉张冬梅四川省成都市妇女儿童屮心医院四川成都6 1 0 0 3 1作者简介： 周琪(1 9 7 6 )，女,四川人，本科，主治医师,主要从事妇产科超声工作.【摘要】目的近年由于辅助生育技术的不断发展成熟，促排卵药物的临 床应用，国家计划生育政策的变动高龄产妇的增加，多胎妊娠逐年增多，双胎屮以 单绒毛膜双胎并发症多见，双胎之一选择性胎儿生长受限(sfgr是其特殊的并发 症之一，常引起胎儿宫内死亡及新生儿严重并发症和死亡.本文探讨单绒毛膜双羊 膜囊双胎妊娠(mcda),选择性胎儿生长受限的产前超声监测方法对诊断及治

2、疗选 择的价值.方法选取我院2 0 1 3年5月至2 0 1 5年5月从早孕开始在我院 健卡，并诊断为单绒毛膜双羊膜囊的双胎的胎儿开始进行产前超声监测，并从屮诊 断6例选择性生长受限的胎儿病例，进行相应的分期、分型和监测随访至妊娠终 止.结果 6例sfgr, 2 0周前诊断1例,2 0周一2 9周诊断5例.其屮sfgr i型 2例,3 4周一 3 5周行剖宫产结束妊娠后大胎/小胎均存活.ii型3例,2例屮 小胎均出现静脉导管a波倒置或缺失，大脑屮动脉pi值降低，这2例胎儿孕周3 0周一 3 3周行剖宫产结束妊娠后大胎/小胎均存活，另1例因孕周较小2 4周, 超声检查时小胎已经死亡，相隔8小时后

3、超声再次检查人胎也胎死宫内.iii型1例 3 4周行剖宫产结束妊娠后大胎/小胎均存活.结论早孕期诊断双胎妊娠的绒 毛膜性具有重要的临床意义，早期诊断mcda胎儿合并sfgr,并定期监测脐动脉、 大脑屮动脉、静脉导管血流，其屮静脉导管异常是预测胎儿情况恶化的可靠指 标.sfgr在超声严密的监测k选择分娩时机，可提高mcda围生儿的生存率，且存 活的胎儿出生后大多预后良好.【关键词】单绒毛膜双羊膜囊双胎；生长受限; 超声；监测；诊断；治疗选择abstractobjectivelnrecentyears,duetothecontinuousdevelopmentofassistedreproduct

4、ivetech nology,theclinicalapplicationofovulationinductionmedicine,changesinthenationalone childpolicyandtheincreaseofelderlyparturientwomen,themultiplepregnancyhasincrea sedeveryyear,andthecompli gcationofmonochorionicdiamnioticisverycommonintwins,whiletheselectivefetalgrowthrestriction(sfgr)isoneof

5、thespecialcomplications,whichoftencausesintrauterinefetaldeathandneonatalseverecomplicationsanddeath. thepaperdiscussesthevalueofpren atalultrasoundmonitoringinthediagnosisandtreatmentoptionofmonochorionicdiamniotic(mcda)twinswithselectiveintrauterinegrowthrestriction. methodsselectthetwin s&rsq

6、uo;fetusthatarediagnosedasmonochorionicdiamniotic,establishingthehealthcardfromearlypregnancyinourhospitalfrom may 2 0 13 tomay 2 0 15 ,toperformprenatalultrasoundmonitogring,andthenselectsixcasesdiagnosedasselectivityfetalgrowthrestrictiontoconductcorrespondingperiodization,classification,monitorin

7、gandfollow uptotheterminationofpregnancy- resultsoneofthesixcasesofsfgrwasdiagnosedbefo re 2 0 weeks,andtheotherfivewerediagnosedform 2 0 to 2 9 weeks. thereare 2 casesofsfgrtypelandboththebig/smallfetussurvivedaftertheendofpregnancybyperformingcaesareansectionsfrom 3 4 to 3 5 weeks. thereare 3 cags

8、esofsfgrtypell,inwhich 2caseswerefoundvenouscatheterawaveinversionordeletionanddeclineofpivalueinmiddlecerebralartery,boththebig/smallfetusofthesetwocasesweresurvivedaftertheendofpr egnancybyperformingcaesareansectionsfrom 3 0 to 3 3 weeks;theothercaseissmallerof 2 4 gesgtationalweeks,thesmallfetalw

9、asfounddiedwhenperformingtheultrasound,andthebigo newasfounddiedinuterowhenperformingtheultrasoundafter 8 hours. thelastcaseisofsfgrtypelllandboththebig/smallfetussurvivedaftertheendofp regnancybyperformingcaesareansectionsin 3 4 weeks. conclug sionthediagnosisofchorionoftwinpregnancyinearlypregnanc

10、yisofimportantclinicalsig nificance. conductearlydiagnosisofmcdatwinswithsfgrandreguglarmonitoringoftheumbilicalartery'middlecerebralartery'venouscatheterbloodstream,inwhichtheabnormalityofvenouscatheterisareliableindicatoroffetaldeterioration. sel ectingthedeliverytimeofsfgrbytheclosemonito

11、ringofultrasoundcanimprovethesurvivalrateofmcdaperinatalinfant,andtheprogg nosisofmostsurvivalfetusisgood 【keywords】 monochorionicdiamniotic(mcda)twins; growthretardation; ultrasound; monitoring; diagnosis; treatmentoptions【中图分类号】r 7 35 . 3【文献标识码】b【文章编号】10015302(2015)09 0626 02 单绒毛膜双羊膜囊双胎(monochorio

12、nicdiamnintic,mcda)是单卵双胎的一种，孕卵植入子宫内膜后，在第4 一 8天中内细胞团分离成两个个体，双胎共享一个胎 盘.mcda 发生选择性宫内生长受限(selectiveintrauterinegrowthrestriction,sfgr) 的发病率为1 1 %1 4 %( 1 )，伴冇较高的死胎及早产发生，由于mcda的胎盘 血管吻合存在，其新生儿易发生神经系统后遗症.如何对双胎妊娠的胎儿进行科学 有效的产前超声监测以及如何早期诊断双胎的并发症，己经成为超声工作中的重 大挑战.本文探讨单绒毛膜双羊膜囊双胎妊娠(mcda),选择性胎儿生长受限的产 前超声监测方法对诊断及治疗

13、选择的价值.1资料与方法1.1临床资料选取我院2 0 1 3年5月至2 0 1 5年5月从早孕开始在 我院建卡，诊断为单绒毛膜双羊膜囊的双胎(mcda),并从中选取诊断为选择性生 长受限的胎儿病例.排除标准:胎儿合并奋结构畸形或染色体畸形、多胎妊娠中各 种原因减胎后的双胎妊娠.1 . 2 方法筛选早孕双胎的孕妇，做超声检查鉴别双 胎的绒毛膜性状,选取早孕期，宫内査见一个妊娠囊，可见一个胎盘,分隔的隔膜纤 细，两胎盘连接处呈“t”征,诊断为mcda的双胎.进行动态严密的超声监测，每 两周检查一次.孕1 6周后做彩超检查，除测量胎儿各项生物学指标、羊水量、胎 盘、脐带附着的情况外,还要估测胎儿的体

14、重(estimatedfetalweight,efw),并计算体重差,同时监测胎儿胳动脉(umbilicalartery,ua)、静脉导管(ductusvenous,dv)及大 脑中动脉(middlecerebralartery,mca)血流频谱.1.3 诊断与鉴别诊断1. 3. 1 诊断3. 1. 1. 1 绒毛膜性状的 判断早孕期:最佳诊断吋间是孕6 9周,判断绒毛膜性状准确性可达9 6 %以 上,经阴道超声非常清楚.根据一个孕囊内，可见两个羊膜囊数可判断.中孕早期:胎 盘与胎膜交界处呈“t”征可以判断.宫内可见一个胎盘、两个胎儿的性别相同， 双胎之间的羊膜薄通常小于0 . 1 5 cm.

15、 3. 1. 1. 2 sfgr超声诊断标准双 胎中一胎估测体重小于同孕周的第1 0百分位数,且双胎之间体重差异(大胎儿的 估测体重一小胎儿的估测体重/人胎儿的估测体重)大于2 5 % 2 ，作为诊断标准. 根据多普勒超声对sfgr脐动脉舒张期血流频谱的不同可分为三型3: i型、脐 血流舒张末期频谱正常;ii型、持续性脐血流舒张末期血流消失或倒置 (persistentabsentorreversedend diasgtolicfiow,aredf);in 型、间歇性肪血流舒张 末期血流消失或倒置(intenmittentabsentorreversedend diastolicfiow,ia

16、redf).月台 儿情况进一步恶化的诊断标准:静脉导管(dv)a波a波倒置或缺失，是胎儿宫内恶 化最好的预测指标4 大脑中动脉pi值降低，严重的羊水过少(最大羊水池深度 lcm). 3. 2 鉴别诊断3. 2. 1 双胎输血综合征(ttts)也发生在mcda, 但需要满足一个胎儿(受血胎儿)羊水过多(羊水最大深度孕2 0周前8 cm,孕2 0周后1 0 cm),另一个胎儿(失血儿)羊水过少(羊水最大深度 2 cm).与sfgr 相比小胎儿有可能合并羊水过少，膀胱不显示，但大部分大胎儿多数羊水正常. 3.2.2 mcda双胎一胎合并胎儿畸形吋:超声对胎儿结构进行系统性检查 时应该有所发现,必要时

17、可以进行染色体检査，可以明确诊断.3.2.3 双绒毛 膜双胎一胎合并fgr时，应仔细检查绒毛膜性可以帮助鉴别.4 结果6例sfgr, 2 0周前诊断1例,2 0周一2 9周诊断5例.其中sfgr i型2例,3 4周一 3 5周行剖宫产结束妊娠后大胎/小胎均存活.ii型3例,2 例中小胎均出现静脉导管a波倒置或缺失，大脑中动脉pi值降低，这2例胎儿孕 周3 0周一 3 3周行剖宫产结束妊娠后大胎/小胎均存活，另1例因孕周较小2 4周，超声检査时小胎已经死亡，相隔8小时后超声再次检査大胎也胎死宫内.iii型1例3 4周行剖宫产结束妊娠后大胎/小胎均存活.具体见下表:5 讨论mcda引起sfgr主要

18、有两方面的因素：1、两胎儿的胎盘面积 比例不均衡，胎盘面积相差越大，体重之间的差异也随之增加、且常常合并脐带边 缘插入或帆状附着2 ,本文中奋四例边缘性插入,1例帆状附着，异常的脐带插入 会影响冇功能的胎盘面积.2、血管内存在不同类型的血管吻合,是造成sfgr病情 出现多样性的主要因素.主要的血管吻合类型有:动脉一动脉(arterio-arg terial,aa)吻合、静脉一静脉(venovenous,vv)吻合，以及动脉一静脉 (arterio– venous,av)吻合，该吻合-般发生在绒毛小叶深部的毛细血管水平. 双胎间胎盘血管吻合面积的东西、aa吻合血管直径、av吻

19、合网血流灌注，最终 影响了胎盘内血流的分配.血管吻合网的存在，对临床的预后具有积极的一面/也 有不好的一面.好的方面是，因小胎儿的胎盘面积小，游戏的血液循环较人胎减少， 可以通过这种血管的吻合起到一定的补偿作用.不好的一方面是，比较粗大的aa 吻合,在小胎儿的病情恶化如胎死宫内吋，大胎儿通过aa血管网给小胎儿进行急 性宫内输血而受损,主要引起神经系统的损伤.gratacos等3 报道mcda并发i型、ii型、iii型sfgr的胎儿死亡率分别 是:0 . 15%、4 %、2 . 6 %. i型中胎盘血管吻合的模式与无并发症的单绒 毛膜性双胎相似，通过aa血管吻合,弥补及代偿由小胎儿胎盘供血不足，

20、而对小胎 儿起保护作用，故i型的胎儿死亡率最低.本文中2例，均未出现进一步的恶化情 况，预后较好.ii型:由于胎盘的灌注不良,sfgr出现aredf的孕周较早，本文中奋一 例在2 0周前就出现arepf,但是由于血管吻合的代偿作用,胎死宫内的吋间比单 胎或双绒毛膜双胎合并fgr的吋间要长、具文献报道发生aredf到病情恶化一般 有3 4周的吋间,所以在sfgr中ua的异常(舒张末期血流消失或倒置),不作为 胎儿即将死亡的预测指标，是用静脉导管的异常作为胎儿宫内恶化的预测指标，静 脉导管异常吋，多提示胎儿对缺氧已经失去代偿能力,右心功能恶化.当dv异常吋 常伴有大脑中动脉pi值降低，羊水偏少的情

21、况出现，主要是胎儿缺氧吋，诱发“脑保 护效应”,出现胎儿血液重新分布所致.因此ii型临床预后差，在期待治疗的过程中,病情会发生恶化，宫内死亡及新生儿围产期死亡率可达5 0本文中有两例ii型，在超声严密监测下，发现小胎静脉导管的异常a波倒置或缺失，大脑中动脉pi 值降，低羊水偏少，及吋进行剖宫产结束了分娩，胎儿均存活.另1例因孕周较小2 4周，一直采取期待疗法，超声检查吋小胎已经死亡，相隔8小吋后超声再次检查大 胎也胎死宫内.iii型sfgr胎儿宫内死亡率较低，是因为胎盘内形成粗人的aa吻合 血管支，而这种吻合支的存在也是形成这种特征性的脐动脉血流频谱的病理学基 础5 .大多数情况良好，但是大胎

22、易发生神经系统的损伤,小胎易发生心脏的损 伤，其至突然死亡.本文中iii型有一例，通过监测后分娩，预后良好.目前中国胎儿医 学亚专科刚刚起步，全国已有多家医院开展了胎儿医学中心，逐渐开始进行胎儿宫 内治疗.在sfgr ii型发病早，如果超声能够早期诊断,根据胎儿的情况可以选择宫 内治疗.宫内治疗的手术方式有两种u、选择性减胎术，减去生长受限的小胎，从而保护大胎延长孕周.vandenbos等6】回顾分析了荷兰莱顿大学胎儿医 学中心2 0 0 0年至2 0 1 1年的mcda减胎术病例.脐带双极电凝术、胎儿镜 下激光电凝术与射频消融减胎术3种手术的保留胎儿存活率分别为7 7. 8 % (2 8/3

23、 6)、6 6 . 7 %( 4 6/6 9)及7/1 1例.2、胎盘吻合血管的激光电凝 术，对于小于2 6周的sfgr ii型小胎儿短期内死亡的风险高，孕妇又拒绝行减胎 术，可以选择胎盘吻合血管的激光电凝术.对于小于2 6周的mcda并sfgrii型 是有效的，大大提高了大胎的生存率7 .所以产前超声对sfgr的早期发现诊断监 测治疗的选择具有重大意义，是mcda特殊并发症首选的检查方式，随着超声诊 断水平的不断提高为临床提供更多信总，对sfgr的治疗预后起非常重要的作用.参考文献1 lshiik,murakoshit,hayashis,elal. ultrasoundpredictorso

24、fmortalityinmonochordionict winswithselectiveintrauterineggrowrestriction. uigtrasoundobstetgynecol, 2 0 1 1,7:2 2 - 2 6 . 2valskydv,eixarche,martinezjm,etalselectiveintrauterinegrowthrestrictioninmonochorionictwins:pathophysiology,diagnosticapproachandmanagementdilemmasj.seminfetalneonatal med, 2 0 1 0,1 5(6):342 348. 3gratacose,lweil,munozb,etai. aclassificartionsystemforselecti