保险公司人身意外伤害保险理赔中存在问题的探讨+开题报告

1、研 究 课 题 保险公司人身意外伤害保险理赔中 存在问题的探讨 一、课题的来源、研究的目的和意义（包括在我国应用的前景）、国内外研究现状及水平。1 课题的研究目的及意义随着中国保险业的快速发展以及人们保险意识的不断提高，近年来，短期险，尤其是人身意外伤害保险呈现出喷井式发展趋势，而各家保险公司为了盈利，一方面大力拓展业务以增加收益，另一方面通过规范核保核赔及经营管理制度来降低成本。但目前为止，国内多家较大的保险公司赔付率居高不下，降低居高不下的赔付率的任务迫在眉睫，与此同时，人们又往往觉得自己应得的权益未得到有效保障，保险公司的高赔付率与客户的“理赔难”形成一定程度的对立性。因此，研究保险公司

2、的理赔管理逐渐迫在眉睫，这不仅可以解决现有矛盾，也将为小额保险的发展奠定最基本的基础。本人翻阅了大量关于短期意外险经营和发展方面的资料，发现针对最基本的理赔服务方面，国内外做专题研究的尚有不足，国外方面主要是由于保险市场较为成熟，业务处理流程也相对科学、规范，理赔这项最基本的服务几乎不存在问题而很少有人做此类问题的研究，而国内保险从业者或是因为短期人身意外险在公司整体业务中占比较小或是因为其他原因而忽视短期人身意外险业务的发展，进而对于短期人身意外险理赔流程的研究工作所作不多，少有的一些文献也是在阐述“理赔难”的问题，本文将从一个学生和保险从业者的双重身份分析短期人身意外险的理赔问题，并结合实

3、际案例，提出改善理赔问题的建议和思考。2. 国内外的研究现状现有的关于短期保险的理赔问题的文献主要集中研究以下几个方面的问题：（一）理赔困难的原因分析万红平在中国保险报 （2011年5月30日）发表的保险理赔的复杂性分析指出：保险理赔对于大多数人来说并不简单，会涉及很多复杂甚至非常困难的问题。惜赔、理赔难等行业问题，使很多人失去了对保险行业的信任。夏学军在如何进一步解决“理赔难”也从投保人、保险公司、外部环境几个方面分析了保险“理赔难”问题形成的原因。在投保人方面，保险客户不履行如实告知义务、对投保环节不谨慎,对相关条款及理赔程序理解不透彻, 以及对保险公司期望过高等原因均可造成理赔难题；而在

4、保险公司方面，保险公司内部人员管理不当，理赔人员业务水平有限，公司为求利润的拖赔惜赔行为则造成了理赔困难的局面；从外部环境来看，法律制度的不够健全、社会上“投保容易理赔难”的舆论，以及社会监督能力有限等问题也对保险公司的理赔行为产生影响。保险理赔存在的问题及分析同样指出保险理赔“难”主要体现在现场勘查难、调查取证难、理赔控制难、依法经营难。（二）理赔流程从保险事故的发生到保险人决定是否予以赔付，直至受益人领取保险金及赔案资料归档，须经过一系列的工作环节及处理流程。对于受益人索赔的处理一般包括报案受理、立案、调查、审核理算、复核审批、理赔结案、支付赔款、案卷归档等几个步骤，这几个环节共同构成了人

5、身意外伤害保险的理赔工作流程。（三）国外保险公司理赔经验和做法国外的主流思想是以风险为主线，逐步引入风险治理的各个层面风险、风险治理程序、企业风险治理、个人风险治理和风险治理环境等，然后导出对可保风险的保险，对各种保险所承担的主要风险及其治理问题，同时对保险业所涉及到的组织、法律以及政府监管等更深层次的问题作系统的讨论。（Scott E. Harrington, Gregory R. Niehaus著，风险管理与保险）（四）国内外理赔流程问题上的差距通过阅读大量的国内外资料，我们也不难找出国内保险理赔管理现状及与国际同业的差距：从某种意义上说，保险的营销、核保、理赔应当是拉动保险公司前进的三架

6、马车，并成为其业务经营管理的技术支撑。而从目前国内状况来看，理赔所处的地位仍然较低，主要是我国的保险业尚处于成长期，理赔的业务高峰期（尤其是寿险）尚未到来，大众对保险理赔的认识还不够充分。与国际同业相比，我国的保险业在以下几个方面还存在一定的差距：1组织机构与管理体制； 2风险控制及服务品质；3信息处理与评价体系；4对理赔成本的控制；5法律法规的完善程度。（五）关于保险理赔的建议通过查阅保险研究、中国保险报等相关保险行业杂志，国内一些主流期刊都有关于国内对于保险理赔问题的几点建议，经总结如下：1）保险公司应采取的措施。从保险公司的角度讲，要解决理赔难题，就是要以客户为导向，提高理赔质量。理赔工

7、作真正做好的标准是公正理赔，对于不该赔的情况用恰当的方式让客户给与体谅，对于该赔得采用简捷的手续让客户感到服务的周到，做到“主动、迅速、准确、合理”，以“优质的服务，一流的效率”赢得保户的信任。2） 客户应注意的问题。从客户的角度出发，要避免自己在出险索赔时遇到理赔难题，需要注意以下几点：了解保险理赔流程；正确地看待保险；注意投保环节的问题；详细了解理赔各环节注意事项；不断增强法律维权意识。3）保险监管部门应采取的措施。保监部门应切实转变监管理念，不断提高保险监管的透明度。4）保险行业协会方面。明确和完善协会职责，加强保险行业协会自身基础设施建设，努力推进保险协会信息化、网络化建设等，同时改善

8、人才结构、提高人员素质。另外，注意协调与保险市场主体和保险监管部门的关系，充分发挥行业自律功能。5）外部环境的培育。加强法制建设，加大执法检查和司法监督力度；加快保险中介机构的培育和发展；充分发挥社会监督的作用。二、研究的主要内容、方案和拟采取的措施。1. 研究的主要内容随着中国保险业的快速发展，各家保险公司为了盈利，一方面大力拓展业务以增加收益，另一方面通过规范核保核赔及经营管理制度来降低成本。特别是在车险业务占比较大的财产保险公司中，降低居高不下的赔付率的任务迫在眉睫。自2002年中华人民共和国保险法得以修订，财产保险公司得到意外伤害保险的经营权以来，险种结构的改变使赔付率得到了一定的改善

9、。因此，财产保险公司意外伤害保险的理赔管理逐渐得到应有的重视。本课题的主要内容包括以下几个大的方面：一）国内保险理赔管理现状及加强理赔管理的意义，包括短期人身意外险发展的巨大前景分析、理赔工作对保险发展的影响、国内保险理赔管理现状及与国际同业的差距等几方面。二）财产保险公司人身意外伤害保险理赔流程及其存在的问题，包括财产保险公司人身意外伤害保险理赔流程研究和财产保险公司人身意外伤害保险理赔存在的问题以及具体的案例分析。三）对保险理赔问题的解决对策及建议。2. 研究方案和拟采取的措施本课题将结合工作实际经验以及调查实践所获取的数据资料及案例，阐述财险公司人身意外伤害保险理赔的运转流程，对其理赔管

10、理中存在的问题进行了分析，并对所提出的问题给予了解决对策及建议。本文在课题准备过程中，了解了多家保险公司的理赔案例，将通过案例分析、与国外保险公司的对比方式查找问题，加以分析。三、已进行的科研工作基础和已具备的科学研究条件（包括在哪个实验室进行实验，主要的仪器设备）、对其他单位的协作要求。为了更好地进行本课题的研究，本人深入到多家保险公司进行了数据、业务处理案例的收集，翻阅了超过二十期的保险研究，到吉林省保监局查阅了整个市场情况。四、科研论文工作的总工作量（估计）、研究进度安排（起止日期）和要求，以及预期结果。1. 科研论文的总工作量为5万字左右。 2. 本课题从2011年5月开始着手，计划于

11、2012年6月结束。具体的研究进度安排为：2011.4论文选题，确定研究总体方向和内容。2011.5-2011.7 搜集文献资料2011.8撰写开题报告2011.9-2012.5 搜集数据资料及案例，完成初稿并进行修改2012.6答辩及提交论文3. 预期结果(1)顺利完成硕士论文。（2）对我国人身意外伤害险理赔提出一些可行性建议。五、所需经费预算（按研究阶段分别列出材料费、化验检测费、加工费、差旅费及其他费用）材料费：1650元差旅费：1800元其 他：400元六、指导及辅导实验、论文撰写人员七、导师审查意见： 导师签名： 2011 年 10 月 日八、选题报告会记录：（含时间、地点、参加人、提问及回答要点等）八、选题报告会记录：（含时间、地点、参