肠梗阻(肠结)首次病程记录中医

1、-作者xxxx-日期xxxx肠梗阻(肠结)首次病程记录中医【精品文档】2015-04-27 11:31 首次病程录患者谢传仁，男，78岁，农民。腹痛4天、肛门停止排便3天，由门诊拟“肠结”收住我科治疗。(一)病例特点：1、中年男性，急性病程。既往健康。2、患者约于4天前晚餐后，无明显诱因地发生左侧上、中腹部疼痛，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，腹痛呈持续性胀痛伴阵发性加剧；3天来大便未解。在当地医院输液，抗炎等对症治疗，无明显效果，今来我院就诊，门诊拟诊：“肠梗阻”收住外科。3、现症见：腹痛阵作，胀满拒按，恶心呕吐，无排气排便，舌质淡红，苔薄白，脉涩。4、查体：, P:80次分, R:20次分

2、, BP:10070mmHg。神清，精神萎软，步入病房，自主体位，对答切题，查体合作；全身皮肤粘膜无黄染，无出血点及皮疹，浅表淋巴结未扪及肿大；头颅五官无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射敏感，耳、鼻、口无异常分泌物；颈软，气管居中，双侧甲状腺不大，颈静脉无怒张；胸廓无畸形，无压痛，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，HR:80次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音；腹稍膨，全腹压痛，反跳痛，肌卫明显，以脐周最明显，全腹未扪及包块，肝脾肋下未及，移动性浊音（），肝浊音界存在，肠鸣音亢进，未闻及气过水声，两肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形，活动无受限，四肢无水肿；肛门及外生殖器未

3、见明显异常；生理反射存在，病理反射未引出。5、辅助检查：腹部平片：肠管可见液平面。（二）拟诊讨论：1、初步诊断：中医诊断：肠结 气滞血瘀证 西医诊断：肠梗阻 2、中医辨病辨证依据：中医辨病依据：根据患者腹痛阵阵，胀满拒按，恶心欲吐，无排气少排便 ，中医诊断为：肠结。中医辨证依据：根据患者腹痛阵阵，胀满拒按，恶心呕吐，无排气少排便；舌质淡红，苔薄白，脉弦涩等，中医辨为：气滞血瘀证。病因病机分析：病家以腹痛为主要症候，辩证属腹痛（瘀血阻滞）；瘀血阻滞，阻碍气机，不通则痛，故无论积块有无，腹痛可见；瘀血入络，痹阻不移，故痛有定处，舌质紫暗，脉涩为瘀血之象。3、诊断依据：.1 腹痛4天、肛门停止排便3

4、天；.1 腹稍膨，全腹压痛，反跳痛，肌卫明显，以脐周最明显，全腹未扪及包块，肝脾肋下未及，移动性浊音（），肝浊音界存在，肠鸣音亢进，未闻及气过水声，两肾区无叩击痛。.1 腹部平片：肠管可见液平面。4、鉴别诊断：消化性溃疡急性穿孔 有较典型的溃疡病史，腹痛突然加剧，腹肌紧张，肝浊音界消失，X线透视见膈下有游离气体等可资鉴别。胆石症和急性胆囊炎 常有胆绞痛史，疼痛位于右上腹，常放射到右肩部，Murphy征阳性，血及尿淀粉酶轻度升高。B超及X线胆道造影可明确诊断。急性胰腺炎 腹痛为持续性伴腹胀，呕吐，肠鸣音减弱或者消失。血、尿淀粉酶升高。心肌梗死 有冠心病史，突然发病，有时疼痛限于上腹部。心电图显示心肌梗死图像，血清心肌酶升高。血、尿淀粉酶正常。（三）诊疗计划：.1 完善有关检查；.1 中医予以行气活血、通腑攻下，方以桃仁承气汤加减，用药如下：桃 仁 12克 桂 枝 6克 大黄 9克 芒硝 9克 炙甘草 6克 莱菔子 15克 当归 15克 ×