电视胸腔镜在食管癌根治手术中的应用研究

1、电视胸腔镜在食管癌根治手术中的应用研宄陈瑞王启斌吕必宏朱卫东何光明(江苏省泰兴市人民医院胸心外科江苏泰兴 225400 )【摘要】目的探讨电视胸腔镜(vats)在食管癌根治术中的应用，并与常规 开胸手术比较。方法选择我院2009年10月2011年9月收治的46例食 管癌患者作为研究对象，随机分为胸腔镜组和对照组(常规开胸手术)各23例， 观察比较两组的手术效果。结果胸腔镜组术后切u疼痛较对照组明显减轻，住 院时间明显短于对照组，术中、术后出血量明显少于对照组，术后并发症的发生 率也明显低于对照组，有统计学意义(p<0.05);但胸腔镜组清扫淋巴结个数 与对照组相比无统计学意义(p

2、&gt；0.05)o结论电视胸腔镜(vats)手术治疗食 管癌，能达到常规开胸手术的切除范围及淋巴结清扫效果，同时具有手术创伤小， 出血少，术后疼痛轻，恢复快，并发症少。【关键词】胸腔镜食管癌手术治疗【中图分类号】r730.5【文献标识码】a【文章编号】2095-1752(2012)07-0130-02食管癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，泰兴地ix是食管癌高发地ix,每 年新发病例在1000例以上，在食管癌的治疗方面我们积累了一定的经验。食管 癌的治疗主要有手术、放疗、化疗、生物免疫治疗及中医中药治疗等。手术是食 管癌治疗的首选方法，但传统开胸手术创伤大、术后并发症多。电视胸腔镜手术 (

3、video assisted thoracic surgery, vats)自从20世纪90年代初开创以来，由于其 具有创伤小、出血少、疼痛轻、并发症少、恢复快1】等优点，所以在胸外科领 域的运用越来越广泛。胸腔镜在肺大泡切除、肺叶切除、肺癌根治方面的优势已 被大家广泛接受，但胸腔镜运用于食管癌手术起步较晚，国内首选由曲家祺等 2报道，我院自2009年开展此项技术以来共进行了 23例胸腔镜下食管癌切 除术，与23例常规开胸手术相比较，探讨胸腔镜下食管癌手术与常规开胸手 术相比的优缺点。1资料与方法1.1 一般资料：本组46例食管癌患者，男30例，女16例，年龄45 70岁，平均57岁。所冇患者

4、术前均行胃镜检査，并经病理证实，食管中段癌 35例，下段11例。术后病理分期:t1n0m0 8例，t2n0m0 20例，t2n1m0 9例， t3n0m0 9例。术前常规行上消化道钡透造影及颈胸、腹部增强ct扫描，以判 断肿瘤大小、与周边组织的关系，淋巴结的大小及手术切除的可能性。所冇患者 随机分为胸腔镜组和对照组各23例。1.2手术方法1.2.1常规开胸手术组常规左胸后外侧切口食管癌切除，胃食管胸顶或 者颈部吻合。1.2.2胸腔镜组术前准备同常规食管癌的右胸、左颈、腹部三切口手术。 麻醉采用复合麻醉，双腔管气管插管以保证术中单肺通气。术中监测脉搏、血压 和血氧饱和度。手术方法具体如下：（1）

5、胸腔镜游离胸段食管和淋巴结清扫：患 者取左侧卧位，必要吋前倾15°有利于食管的暴露。采用4个切ui,腋中线 第7肋间作一 1.0cm切口用于放置胸腔镜作为观察孔，肩胛下角下和腋后线第 8或者第9肋间分别作lcm和1.5cm切u置入腔镜抓钳和超声刀分离食管，另 于腋前线第4肋间作一 lcm切u置入五爪拉钩用于牵拉肺和食管的暴露。沿食 管纵行切开纵隔胸膜，探査确定肿瘤无明显外侵后，于正常食管处分离食管，将 食管游离后套带牵引。游离奇静脉弓用endo-gia血管缝合器切断奇静脉，提 起食管沿外科平面分离，将食管旁淋巴结，食管周围脂肪组织以及隆突下淋巴结 一并完整切除，同时清扫右喉返神

6、经旁淋巴结，要注意保护隆凸水平以上的迷走 神经和右侧喉返神经。将食管向下分离到膈肌食管裂孔处，向上分离至胸廓入u 处。检查无明显出血后于腋中线第7肋间置胸腔镜处置32号胸管一根引流，缝 合其余切口。（2）游离胃：平卧位，上腹正中切口，长约6cm,利用超声刀常规 方法游离胃清扫胃周和胃左血管旁淋巴结。经食管裂孔向下牵拉食管，贲门部离 断食管，胃及食管残端以7号丝线结扎、不剪断，两根结扎线打结连接，作为牵 引用，并用缝合器将胃小弯裁剪，残端0号丝线加强，制作管状胃。在胃底最高点缝2根丝线并作大小弯标记。食管裂孔不作缝合关闭。(3)颈部：常规左胸 锁乳突肌内缘切u游离颈段食管，经切ui将食管拉至手术

7、野，利用牵引线将管 状胃经原食管床自颈部切口牵出，切断食管，置入吻合器抵钉座，剪开贲门口结 扎线，置入一次性管状吻合器在左颈部行食管胃端侧吻合，胃底与颈部组织缝合 固定，颈部放置半皮管引流。常规放置胃管、十二指肠营养管，关闭腹部、颈部 切口。1.3切口疼痛分级方法术后1 d对两组患者进行疼痛评价，疼痛分级 评分方法为prince aenry法：0分：咳嗽吋无疼痛；1分：咳嗽时有疼痛发生；2分：深呼吸吋即有疼痛发生，而安定吋无痛；3分：静息状态下即有疼痛， 但较轻可以忍受；4分：静息状态下即有剧烈疼痛，难以忍受。术后第1日清 晨对每个病人予以评分。1.4统计学处理采用spss 12.0软件进行统

8、计学处理，计量资料以均数±标准 差(x±s)表示，采用t检验。计数资料采用χ2检验，检验水准 α=0.05。2结果胸腔镜组手术吋间明显长于对照组，有统计学意义(p<0.05)见表1; 术后切口疼痛较对照组明显减轻，住院吋间明显短于对照组，术中、术后出血量 明显少于对照组，见表1«术后呼吸功能不全、肺部感染、胸腔胃扩张的发生率 也明显低于对照组，有统计学意义(p<0.05)，而胸腔镜组术后喉返神经损伤、 乳糜胸、吻合口瘘的发生率与对照组相比无统计学意义；见表2。但胸腔镜组清 扫淋

9、巴结个数能达到常规开胸组的淋巴结清扫个数，两者无统计学意义 (p>0.05)o 见表 1。注：*与对照组比较，p <0.053讨论随着人们对健康的重视、生活水平提高，体检率增加，早期食管癌患者 会越来越多。手术的0的不光是延长生命，术后的生活质量也尤其重要。因此， 胸腔镜食管癌切除术的运用将越来越广泛。我们认为，术前对食管癌病例的选择 与评估对于vats食管癌切除手术的成功至关重要，我们2例中转开胸的病人主 要由于术前对患者评估不足引起，1例是术中发现肿瘤外侵明显，分离闲难，另 1例是术中患者不能耐受单肺通气，术野暴露较差。参考国内文献3,结合我 们的经验，vats

10、食管癌切除手术的适应症为：（1食管钡餐造影肿瘤长度 5 cm,无软组织阴影者;（2）肿瘤长度5cm,以腔内生长为主者;（3）术前胸部 ct检查，肿瘤无外侵及纵隔内淋巴结无明显转移者，或者奋纵隔淋巴结转移， 但易于清扫者。（4）既往无肺结核及胸腔感染病史者。（5）心肺功能良好，能耐 受单肺通气者。（6）经济条件允许，并有主观要求者。但vats食管癌切除手术 的适应症无统一的标准，不同医院由于胸腔镜手术开展的早晚，手术熟练程度不 同，手术指征的掌握各不相同。本研究结果显示，vats食管癌切除术手术时 间较传统手术大大延长，这就可能由于我们尚处于vats食管癌切除术的摸索阶 段、胸腔镜操作不熟练有关

11、，今后随着胸腔镜技术的熟练，手术吋间将大大缩短。 但胸腔镜组在术中、术后出血明显少于常规手术组，术后第1天切口疼痛大大 减轻，其原因可能是胸腔镜胸部切u只有三个l-3cm的切u,不需要切断胸壁 肌肉、肋骨、肋间肌肉及肋间神经；避免使用胸骨撑开器过度牵拉引起的胸壁及 肋骨的损伤，造成术后早期病人疼痛。由于病人术后疼痛大大减轻，患者早期 下床活动，胃肠功能恢复快，住院吋间大大缩短，术后生活质量也大大提高。 研究表明开胸手术患者有25-60% 4术后存在慢性胸部切口疼痛，临床上称开胸 术后疼痛综合征（post-thoracotomy pain syndrom，ptps）,术中肋间神经损伤被 认为是最

12、主要的病理因素，胸腔镜由于胸壁切u小，肋间神经破坏少，艽术后疼 痛反应较开胸轻微，有利于减轻患者精神负担及远期康复。vats食管癌切除术术后呼吸系统并发症、胸腔胃扩张发生率人人降低， 其原因主要考虑为以下几个方面。（1）术后切u疼痛大大减轻，患者不再惧怕咳 嗽，患者主观咳嗽排痰更加顺利，减少肺炎、肺不张5】。（2）胸腔镜手术胸部 切口小，对胸壁肌肉及神经破坏少，维持了胸廓的稳定性。（3）不打开膈肌，减少了膈肌破坏对呼吸功能的影响。(4)胸腔镜手术避免操作吋压迫肺脏，使苏挫 伤较严重，引起肺间质及呼吸膜(肺泡膜)水肿，肺泡表面活性物质减少或破坏。 (5)胸腔镜手术需要制作管状胃带食管，管状胃胃体

13、变窄，胸胃对心肺的压迫 减少，对心肺功能影响小，同吋管状胃黏膜分泌胃酸面积减少，胃酸反流减少, 减少了误吸风险，进而减少了吸入性肺炎的发生。我们的研究胸腔镜组术后胃扩 张的发生率明显低于传统手术组，也证明了这一点。ml吋本研究表明，胸腔镜组 由于其有独特的放大效应，使淋巴结清扫更加直观、简便，能达到甚至超过常规 开胸手术淋巴结的清扫效果3,6-7,但术后并发症喉返神经损伤、乳糜胸、吻 合口瘘等并发症并不相应增加。vats食管癌切除术国内近几年开展的医院也比较多，方法各有特色。 其中胸胃上提途径就主要有经食管床、胸骨后、皮下途径，我们采取的经食管床 途径更符合生理，起到压迫食管床，减少出血，对心

14、肺功能影响小，术后吻合口 瘘发生率低的优点。另外国内亦奋胸腹腔镜联合行食管癌切除的报道，个人认为， 即使运用腹腔镜分离胃也需要取上腹部一长约5cm切口制作管状胃，另外腹腔 镜尚需要另外取2-3个l-1.5cm的观察孔及操作孔，同吋还需要制作人工气腹, 总体创伤并不比上腹部取大约6-8cm切ij运用超声刀游离胃创伤小，但却大大 增加了患者的经济负担，而且超声刀比腹腔镜更容易被胸外科医生所掌握，因此 更具有运用前景。综上所述，vats食管癌切除术能达到传统开胸手术的切除范围及淋巴 结清扫个数，具有创伤小、术后切口疼痛轻、术中术后出血少、恢复快、术后呼 吸系统并发症、胸腔胃扩张发生率明显降低，同吋切

15、口美观、符合美容要求，值 得运用于胸外科领域。参考文献1 verhage rj,hazebroek ej,boone j,et al. minimally invasive surgery compared toopen procedures in esophagectomy for cancer:a systematic review of the literature.minerva chir,2009,64(2):1435-1439.2】曲家骐，侯维平，高昕，等。电视胸腔镜食管癌切除术8例初步报告门。中华外科杂志,1996 ,34 (2) :21。3】郭明发，徐美青，魏大中。电视胸腔镜在食管癌根治手术中的应用门。安徽医学，2011 mar, 32 (3)： 265-266。4 wildaard k, ravn j, kehlet h.chronic post-thoracotomy pain:a critical review ofpathogenic mechanisms and strategies for prevention. eur