224三种特殊类型银屑病的治疗

1、2.24三种特殊类型银屑病的治疗三种特殊类型银屑病的治疗银屑病是一种常见和多发的慢性皮脐病，其特殊类型一一关节炎型银 屑病、泛发性脓疱型银屑病及红皮病型（剥脱性）银屑病虽较少见，但顽 固难治，有时甚至可危及牛命，是防治的重点。兹将其治疗概述如下：关节病型银屑病的药物治疗治疗本病的目的是缓解疼痛、抑制炎症和维持或改善关节功能。在治疗关节炎时，必须考虑以下因素：皮损的活动性，因皮损好转 往往关节炎症状也能缓解；对关节炎有效的药物是否会使皮损加重； 关节炎的类型一一可分为非对称性少数关节炎（5055%）、强直性脊柱炎 （25%）、类风关样关节炎（即对称性多关节炎15-25%）.远端指（趾）间 关节炎

2、（5%）和致残性关节炎（5%）等。不同类型的关节炎，选择治疗的药物也不同。治疗本病的方法与治疗 类风关有许多相似之处，但也有不同。一、一般考虑：在炎性关节炎病合并晨僵、疼痛和疲劳时，病人和受 累关节均需休息，可上夹板固定，维持功能位。根据病情受累关节可适当 活动，以维持正常功能和防止挛缩。二、药物治疗：细胞毒类药物：包括烷化剂、瞟吟、喀噪和叶酸对抗物。冃前最常 用的是叶酸对抗药甲氨喋吟（mtx）,其对皮肤和关节病变均有效，特别是 对常规治疗无效的病例非常有效，且价格较低廉。mtx是二氢叶酸还原酶 的竞争性抑制剂，因而抑制四氢叶酸的形成，能有效的阻断dna和rna 合成，近年来发现它还能抑制白介

3、素2的合成和屮性粒细胞的趋化性以及 抑制体内增殖的被激活的淋巴样细胞，具有抗炎和抑制免疫反应的作用。 zachariae等用mtx15 mg/周治疗28名病人，结果所有病人关节疼痛和功 能均获得引人注冃的改善，好转常在疗后26周开始。mtx治疗关节炎的 效果最好，副作用最小，疗效持续且不易产牛反跳现象。但对强直性脊柱 炎型病人疗效尚不确定。mtx的副作用主要为肝纤维化和肝硬化，英他为恶心、乏力、口腔大 疱糜烂、头痛、脱发、眩晕、结膜炎、食欲减退、性欲减退、口细胞减少、 血小板减少、贫血和肺纤维化等，故应用mtx的原则为：肝脏病（慢活 肝、肝硬化）、肾脏病、妊娠、血液异常、溃疡病、活动性感染和酒

4、精中 毒均为禁忌症；用每周1次或每周连续给药3次（间隔12小时）的方 法可减少肝纤维化的危险。开始每周用57.5mg,以后根据病情宜逐步增 为1525mg/周，一般认为用低量15mg/周病人多能很好耐受，在用药后5 天应随访血象和肝功；肝硬化的发生率与mtx的累计总量有关，嗜酒、 肥胖、糖尿病，每天连续用药和总量l5g均是危险因素，而血清肝酶测 定不能完全反应肝损害的程度，故在应用总量达1-2克后应作肝脏活检。 本病肝细胞损伤发生的危险比寻常型银屑病病人增加，可能与本病常在 用本药时同时接受非笛体类抗炎药有关。当血清肝酶升高为止常的2倍时, 应更换药物。疗期应避免同时用水杨酸钠、保泰松、磺胺、

5、四环素及其他 细胞毒药物。对用mtx后有白细胞减少症和肝肾功能减退的严重银屑病病 人，可在用mtx后18小时再用甲酰四氢叶酸钙口服，15 mg,每6小时1 次，共用48小时，或同时口服叶酸13 mg/d,它们不影响mtx的疗效而 可减少mtx的不良反应。最近有人认为mtx起效虽快，但停药后复发也 快，如与柳氮磺胺毗噪合用则起效快、副作用小，停药后复发也慢。抗瞟吟类药物：硫呼瞟吟治疗本病也有效。对治疗关节炎可能是更有 效的。有报告用硫哇卩票吟2.5mg/kg/d, 10例中有9例获显效或良效,同时 有6例出现皮损的好转，作者认为它对进行性侵蚀性关节炎是治疗指针， 但病人对硫卩坐瞟吟的耐受较mtx

6、为差，故本药仅用于最顽固的病例中。阿 扎利宾治疗皮肤和关节症状也有效，用100-400mg/kg/d平均9月可获1明显或中度好转，但可发生严重的中枢神经系统合并症，心肌梗塞的 的发生率也增高，故不能长期应用。环鞄素a和霉酚酸酯：环孑包素a对所用类型的银屑病均非常有效， 如与mtx联合应用是治疗本病最有效的方法之一。对严重的病人特别适用, 剂量为3-5mg/kg/d, 一般要求血药浓度不应低于100-200mg/l,否则无效； grundmann-kollmann等认为新型免疫抑制剂霉酚酸酯对严重的斑块型银 屑病效果不佳，但对关节病型银屑病有效。来氟米特：为一种兼具抗炎和免疫抑制特性的新型异恶哇

7、衍生物， 1998年获美国fda批准用于治疗类风湿性关节炎，用以治疗重症关节病型 银屑病也有效，有报告经3个月治疗后，皮损和关节症状明显改善。剂量 为服药的开始3天给予负荷量50mg/d,然后以20mg/d维持。生物制 剂：英夫利昔可明显改善银屑病性关节炎患者的滑膜炎和皮损，疗效明显 优于现使用的一些抗风湿药物，耐受性好，剂量为5-10mg/kg,每2周1 次，静脉输注；与之相比，另一种tnf-a抑制剂依那昔普治疗本病症状改 善较慢，持续时间也较短，但不良反应较英夫利昔少。瑞典klareskog等的 双盲对照研究显示依那昔普和mtx联合治疗比单独应用两者z更好。其 他治疗本病有效的生物制剂包括

8、依法利珠、阿法赛特和阿达木单抗等。但 最近，法国bachelez （2008年）报告用依法利珠单抗治疗中重度银屑病患 者的皮损时，部分患者发生了外周性和（或）中轴性关节炎（此时皮损改 善），因而他认为：对关节病型银屑病患者，应禁用依法利珠单抗。非當体类抗炎药：这类药物能止痛和减轻炎症，大多数病人用后可 减轻关节症状和功能不良，但如为进行性侵蚀变形的病变，则不能影响其 进展。其中以引n朵美辛最常用，它最常见的不良反应为胃肠道反应（胃出 血、恶心、腹痛等）故应与食物同时服用或加服抗酸药；后又有特异性环 氧化酶一2 （cox-2）抑制剂塞来昔布、罗非昔布和依托考昔等代替传统的 非當体抗炎药，效果同前

9、，而无胃肠道反应和凝血障碍等不良反应。但以 上药物均可抑制环氧化酶活性，使花生四烯酸代谢转向脂氧化酶途径，增 加了白三烯的合成（特别是白三烯b4增加）冇诱发银屑病皮损的危险, 故已少用。有报告称用尼美舒利（nimesulide） 200400mg/d治疗本病是 安全有效的。抗疟药：此类药物治疗类风关有效。晚近应用耗基氯唾，毒性较小， 有人用于治疗50例病人，均能很好地控制关节炎而无银屑病皮损加重。 但一般仍因担心皮损加重和其有效率不超过2/3而少用。金制剂：能减少骨质的侵蚀和破坏、抑制滑膜炎症，可用硫代葡萄 糖金，开始每周肌注10 mg,以后逐渐增加直至50 mg/周。现发现口服金盐醋硫葡金（

10、金诺芬）6-12 mg/日也有效。金制剂的副作用有皮疹、剥脱性皮炎、口腔溃疡、血尿、蛋口尿、血小板和口细胞减少，口服制剂的 副作用以大便不成形、便次增多最常见。应用金制剂治疗本病需持续用6-12个月才能获症状缓解。主要对周围型关节炎一一类风关样亚型效果最 好，而对脊柱炎效果差。d青霉胺：有人治疗3例，1例好转、1例无 效和1例因白细胞减少而停药。本药副反应多，如肾损害、骨髓抑制等, 有引起天疱疮的危险，故少用。柳氮磺胺毗噪（sasp）：经对照研究证实它治疗类风湿性关节炎的 疗效与金制剂相似，但对强直性脊柱炎型患者无效。不良反应发生率为 2030%,主要为胃肠道反应，本药可致光敏，如与光疗作联合

11、治疗应慎重。 其优点为疗效好和停药后复发少。（10）合成维甲酸：治疗本病有效，但其效果太慢。有报告13例病人口服阿维a酯30 mg/天，共6个月，结果对晨僵和降血沉的效果最好，病人 均能很好耐受，副反应主要限于皮肤，也可有弥漫性椎骨肥厚。但也有报 告认为维甲酸对关节病变无任何疗效。此外，也有报道用口服芳香维甲酸与puva联合治疗（阿维a酯 lmg/kg/d在服药后第720天开始puva治疗，每周3次）,thinolet治疗 9例，疗程2月，结果5例显效或有效，3例无效，1例因恶心而中断治疗。 由于联合疗法中仅需照射小剂量uva,且维甲酸对上皮2肿瘤有一定的预防作用，故减少了 puva致癌的危险

12、性。（11）改良的goeckerman法或puva：对伴有广泛银屑病皮损的病人需用 强有力的治疗去控制皮损，而puva是可选择的治疗方法，在皮损好转的 同时，有些病人可显著的减轻关节症状，它对控制侵蚀性关节炎有效，但 对脊柱炎无效。(体外光化学疗法:取血前2小时，患者按0.6-0.8mg/kg 口服8-m0p, 用常规方法离心得到109 -5x 109个淋巴细胞悬液，病人每次用于治疗的 血液量为1800ml3500ml, 240ml淋巴细胞悬液和200ml血浆被用于治疗， 将两者混合后用uva照射122j/cm2,如估计细胞容积为5%时，对淋巴细 胞的照射量为12j/cm2 ,照対后的细胞于3

13、060分钟回输入机体，持续 治疗2天后停4周。(13) 雷公藤：能止痛、减轻关节症状。用其同类药物昆明山海棠也有类 似效果，能使关节和皮损痊愈。(14) 硫酸锌：能使患者关节疼痛、肿胀、强直等现象缓解，使关节的能 动性和力量增加，全身状况也有改善，但对银屑病皮损无效。用量宜大(为 10mg/kg/d),可有消化道反应，重者可致消化道溃疡、出血，餐后服或与 食物同服可减少副作用发生。(糖皮质激素：在本病的治疗中应避免全身应用，仅用于绝对需要时, 因他们对皮损的反跳作用和可导致发生脓疱型银屑病，且需大剂量方能明 显地减轻多关节炎症状，故利少弊多，但激素关节腔或腱鞘内局部注射非 常有效，23天内就能

14、见显著效果，并能消除屈侧肌腱的挛缩，但对皮损 和关节破坏无效。(16) 生长抑素(somatostatin)： matucci-cerinic 等用生长抑素 250 口 g 静 滴48小时，治疗18例病人，结果有8例在疗后立即使关节痛减轻，皮损 好转，4例好转，4例无效，另2例因副作用而停药，至疗后15天，皮损 和关节痛减轻更显著。(17) 其他药物疗法：如远端关节顺次电泳透入肝素和溶纤维蛋口酶；血 浆除去术，对皮肤和关节均有效；y 干扰素100万u,肌注，每日1次x 2周,然后每周3次共3个月和漠隐号2530mg/d等也可考虑应用。(18) 理疗、关节成型术：对畸形者，理疗、关节成形术和滑膜

15、切除术均 可考虑。总之，关节病型银屑病的治疗方法很多，mtx对本病效果好，但其对 肝脏的毒性较对类风关大；柳氮磺胺毗噪对外周型关节病型银屑病有效; 环孑包素和来氟米特由于其毒副作用，故祗能有限度的应用，但用于严重和 顽固的病人是值得的；英夫利昔和依那昔普对银屑病皮损和紙骼关节炎和 脊柱炎均有效，有效率三70%。常用方法列表如下：关节炎型银屑病的药物治疗药 物治疗作用评价用量/用法 柳氮磺胺毗噪 对于改善晨僵、关节疼痛数目、关节指数、临 床及 口服，23g/天疼痛评分及降低血沉等指标有效；对中轴关节病变及皮疹无明显疗效。甲氨喋吟明显改善关节压痛、活动度及皮肤病变范围，并能口服7.5v5mg/周降

16、低血沉。金制剂对关节病变有一定疗效，能改善ritchie关节指数、口服金诺芬12mg/9<工作或日常牛活评分，降低血沉；对皮疹无效。患 肌注硫代苹果酸金钠者耐受性较差。50mg/周来氟米特缓解关节肿痛，对皮肤病变有一定效果，不良反应少，20mg/无（头3天用患者耐受性好。50mg/天）硫哇瞟吟对活动性银屑病关节炎及皮疹活动的患者有明显疗效，23mg/kg/天但有效性有待进一步证实。环泡素a明显改善患者皮肤及关节病变，与甲氨喋吟疗效相近33.5mg/kg/天 3但不良反应较多，有研究将其与甲氨喋吟联合用药，疗效较好。抗疟药对关节炎可能有一定疗效，但由于抗疟药较少用于银氯卩奎250mg/天屑

17、病关节炎的治疗，因而对于抗疟药治疗银屑病关节瓮氯hl 200-炎的冇效性需要前瞻性临床试验來证明。400mg/天青霉胺可改善皮肤及关节病变，但疗效不确切。最大剂量750mg/天维生素甲酸缓解关节压痛，减少晨僵时间，降低血沉，并对皮50mg/天（阿维a）疹有疗效，主要为经验用药，相关临床对照研究较少，阿维a是一种致畸因子，不能用于妊娠妇女。光化学疗法对皮疹及周围关节病变具有明显疗效，对中轴关节无长波紫外线照射 明显作用。生长抑素可能有效，对广泛皮肤病变及多关节炎患者效果较好。长时间静脉输液（48小时）泛发性脓疱性银屑病的药物治疗（zumbusch 型，gpp）一、一般治疗病人最好能住院治疗，卧床

18、休息，加强护理，注意体温调节及水电平 衡，维持适当的液体摄入，定期检测肝肾功能和血钙。祛除诱发因素一一 如局部用高效糖皮质激素或刺激性的药物、内用磺胺、抗生素、锂盐、抗 疟药、地尔硫卓、b 阻滞剂等药物、感染等，发牛在妊娠期应中止妊娠。 因木病药物反应率高，故抗生素应保留仅用于培养证实的感染。二、局部治疗：可应用温和的润肤剂或低效的糖皮质激素，以减少皮 损不适和制止水和电介质经皮肤丢失，避免应用煤焦油、地蔥酚和水杨酸 制剂。如病情较轻，应尽可能限于局部治疗，至少3月。全身治疗应保留 在暴发性、危及生命或特殊的慢性顽固性的病例。berth-jones报告3例外 用卡泊三醇治疗有效，且能很好耐受，

19、但应注意局部刺激现象和需监测血 钙浓度。合成维甲酸：以阿维a最有效，对其常有良好而迅速的反应， 开始剂量较大，每日lmg/kg/d脓疱在23天内干涸，平均一周内消失， 必须维持治疗23月或更长时间，如不到34周就减量，脓疱将会复发， 本方法即使对病程1年以上、对mtx、糖皮质激素和其他药物抵抗者也有 效，起效后逐渐减量，以后用低量维持。13顺维甲酸对木病也有效，其作 用机制可能是通过抑制中性口细胞的趋化或影响表皮角化而起作用，sofen 用13顺维甲酸1.5mg/kg/d治疗全身受累伴发热和白细胞增多的病人，在疗后2-3天 脓疱和发热开始改善，所有病人在5天后完全治愈，在714天间剂量逐 渐减

20、少，有些病人减量后脓疱部分复发，但加量后仍有效。虽然阿维a和 13顺维a酸对治疗gpp都有效，但前者在脓疱消退后治疗银屑病皮损时， 效果远胜于后者。环孑包素a：治疗本病有明显效果，剂量为45mg/kg/do（3）puva光化学治疗:在gpp治疗中十分有用，但应当先控制脓疱（如 口服阿维a）,病情稍好转后随即开始puva治疗,在疗屮逐渐撤去阿维a, 其疗效可能是缓慢的。应强调应用puva时uva剂量应逐渐和谨慎地增加, 因如出现过度的光毒反应可能使脓疱更严重。honigsmann报告用puva治 疗8例病人，结果使脓疱及全身症状全部消失。细胞毒类药物：如合成维甲酸不能获得或因故不能应用，则mtx

21、 是选择的药物，在gpp中用mtx应避免过量，因本病在急性期肾功能和 药物清除能力明显下降，故应当用非常小的剂量，开始不高于5 mg/周，用 药2周左右可能达基木痊愈。羟腺对不能耐受mtx治疗的病人，是一种很好的代替药，且使用方便 （口服），对肝脏无毒性，但起效较慢，一般需服2周后才能发挥作用， 用药45周可获最大效果，持续治疗4至少需2个月。有明显的骨髓毒性，齐i量为l.o-2.og/d,也有认为当外周血白细胞下降低于94x 10/l时最为有效，其他副作用有恶心、直肠出血、口腔溃疡、脱 发、无力、关节痛和眩晕等。甲砚霉素：为氯霉素的硝基被甲磺酰基所置换而成，是一种具有免 疫抑制效能的广谱抗生

22、素，可能系通过干扰信使核糖核酸的功能、抑制抗 体合成而起治疗作用。免疫抑制效能为氯霉素的6倍。国内推荐其为治疗 本病的首选药物。剂量为1.0-1.5g/d,但停药后可能复发。副作用有有骨 髓抑制和胃肠道症状（食欲不振、恶心、呕吐、腹泻、腹痛等），长期服 用可致末梢神经炎。其他抗生素如氯霉素、四环素、红霉素等全身应用对本病也有一定的 疗效，因本病的脓疱是无菌的，故其作用机制尚不明，可能与其具有免疫 抑制剂或抗炎效能有关。雷公藤：有免疫抑制作用，治疗本病有效，用量为雷公藤多貳片 60-80mg/do氨苯飒：单用对gpp效果欠佳，但有人报道大剂量对婴儿 和儿童冇效。秋水仙碱：用0.5-1.0mg,日

23、2次治疗本病有效。zachariae用秋水 仙碱0.5mg, 一日23次，治疗4例病人，结果有3例在疗后8周内获完 全缓解。血液透析疗法：效果好，透析34次可望临床痊愈。（10）输血：对重症患者，可输血200300ml,以26次为宜，对消除脓 疱有效。（11）英夫利昔：newland等（2002年）年报告应用英夫利昔治疗后本病获迅速的改善；但thurker等（2004年）报告少数因其他疾病应用英夫利 昔者反而诱发了脓疱性银屑病。（12）糖皮质激素：冃前国内外均主张应避免或谨慎使用。因为全身应 用糖皮质激素或连续广泛地外用高效糖皮质激素治疗非脓疱型银屑病当 撤药时易转为gpp；一旦用上，甚难递减

24、，如减药或停药往往造成疾病 反跳，反跳后又造成疾病严重性增加，不易产生持续缓解，延长发作期, 再次加量，常致需药量越来越大，但对其他治疗抵抗，导致本病的难治化； 由于本病来势虽凶险，但一般很少侵犯内脏，若应用激素后，难以撤除， 而长期大量激素的应用不可避免地产生许多合并症如感染和胃肠道出血 等，造成严重后果。有人统计，应用激素组死亡率比不用激素组高就是例 证。但在某些特殊病例一一因广泛的皮肤炎症产牛高博出心衰、水肿、高 热或其他严重代谢紊乱而严重威胁生命时或在比其他型gpp治疗更困难的 疱疹样脓疱病，糖皮质激素作为急救措施英应用是合理的。激素治疗本病 疗效迅速而可靠，能迅速减轻炎症，表现为体温

25、降至正常，脓疱停发、干 涸，但因其疗效是暂时的，故应用激素后加用甲飒霉素、维甲酸、mtx等 药物，以增加疗效，有利于激素的抽减，乃至最后停用。（13）联合疗法：可以应用维甲酸、mtx、puva和雷公藤等联合治疗，以 取长补短，增加疗效，减少各自的副作用。一般认为合成维甲酸、mtx、 雷公藤和甲砚霉素可以作为治疗本病的第一线药物。其中以puva+维甲酸 最好；维甲酸+mtx或雷公藤易引起肝损；mtx+puva易诱发癌肿，均应 慎用。儿童gpp因在10岁以内自然缓解率高及很少危及生命，故应少用全 身治疗，如用则首选药物为氨苯砚（大量）；如有可能应避免用mtx。红皮病型银屑病的药物治疗一、一般原则：

26、本病有一定的潜在危险，尤对老年人或以前有心脏病 的病人，可诱发高排出量心衰或发生明显的体温调节障碍，故病人应住院 直至严重的剥脱情况改善，并小心地监视体温、血压、体重、尿排出量等， 以防心血管、体温调节、体液和电介质问题的可能发牛。此外病人因皮肤 大量脱屑，肝脏制造白蛋白能力下降及小肠绒毛吸收障碍等，往往有低血 浆蛋白血症，如发生，应及时补充白蛋白。局部经常应用润肤剂以减少经表皮水分的丢失和帮助减轻严重的不 适感；局部也可应用高5效的糖皮质激素（用软膏基质和封包），但应注意在本病中经皮吸收 率很高，故不能久用，一般可每日用2次，其他时间可自由的使用润滑剂。二、药物治疗环抱素：用小剂量环鞄素（w

27、5mg/kg/d）治疗本病非常冇效。一个 多中心研究治疗33例，经平均24月后67%获完全缓解，其他27均获明 显改善。合成维甲酸：阿维a治疗木病最为安全，且有效，比13顺维甲酸 更好,适用于男性和无怀孕可能的妇女，剂量开始为20-30 mg/d,以后可 增至4050 mg/domerot等用第三代维甲酸芳维甲酸乙酯（ro 13-6298） 治疗4例，结果3例有效。但其疗效不如环抱素、mtx和英夫利昔可靠。 阿维a起始剂量以中等剂量（如30 mg/d）为宜，逐渐加大至4050 mg/d,以免引起人量脱屑。甲氨喋吟：是本病一种有效的治疗方法，但因本病有明显的肾前性 脱水和尿量减少，mtx经肾排泄

28、减少，毒性增加，故应用时应对病人小心 地监视和使用小剂量，一般用药8周左右，可望基本治愈。羟腺和丙亚胺 也有效，但后者可致急性白血病，故不能长期应用。雷公藤：治疗本 病效果显著。国内有报告治愈率达85.7%o改良的goeckerman法和puva：局部糖皮质激素治疗+uvb是一种 非常满意的治疗方法，但应避免过量，因过量的紫外线产生光毒性红斑, 可作为损伤皮肤的一种koebner反应而使红皮病加重。puva治疗本病的结果是会令人失望的，其部分原因可能是因在红皮 病时监视光毒性红斑是不可能的，故一般应在用上述方法使严重的剥脱性 皮炎改善后才能小心地试用puva,并应警惕鳞癌的发牛。血液透析疗法：用69次可能获治愈。血浆置换：rebora等曾治疗3例，每周置换一次，连续3次，均获 好转。(8)血浆疗法:每周12次，每次静滴血浆200ml,总量6001000ml, 对皮肤潮红、肿胀、低蛋白血症者改善肿胀、减轻炎症有效，故对本病伴 低蛋白血症者是一种好的方法800-1500mg/d维脑路通：用800-1500mg/d静脉滴注，有抗炎、减少红细胞聚集、 防止因血管通透性升高而引起的水肿和降低血液粘度的作用，治疗本病有 一定的效果。降血氨药物：用谷氨酸钠或精氨酸40-60ml+10%葡水500ml静滴 qdx20天，有效率达94% (红皮病人肝脏解毒功能低下，产生高血氨症，