连续性血液净化在危重病人的应用1

1、连续性血液净化的应用连续性血液净化的应用 机械通气机械通气 营养支持营养支持 血液净化血液净化危重病人抢救治疗的主要技术危重病人抢救治疗的主要技术基本概念基本概念crrt ：continuous renal replacement therapycbp ： continuous blood purification基本概念基本概念 连续性静脉连续性静脉- -静脉血液滤过（静脉血液滤过（cvvhcvvh） 连续性动连续性动- -静脉血液透析（静脉血液透析（cavhdcavhd） 连续性静连续性静- -静脉血液透析（静脉血液透析（cvvhdcvvhd） 连续性静脉连续性静脉- -静脉血液透析滤过（

2、静脉血液透析滤过（cvvhdfcvvhdf） 缓慢连续性超滤（缓慢连续性超滤（scufscuf） 连续性高流量透析（连续性高流量透析（chfdchfd） 连续高容量血液滤过（连续高容量血液滤过（chvhfchvhf） 连续性血液滤过吸附（连续性血液滤过吸附（cpfacpfa） 治疗性血浆置换治疗性血浆置换(tpe)(tpe)提提 要要 适应症适应症 治疗方式治疗方式 icu中中cbp的特点的特点 治疗时机治疗时机 icu 中中cbp治疗的注意事项治疗的注意事项 适应症适应症 arf : 急性肾衰竭急性肾衰竭 chf : 充血性心衰充血性心衰 sirs : 系统性炎症反应综合征系统性炎症反应综合

3、征 ards : 急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征 sepsis : 脓毒血症脓毒血症 tpe: 治疗性血浆置换治疗性血浆置换适应症及相应治疗模式适应症及相应治疗模式 非肾科非肾科急性肺水肿急性肺水肿/cvvh or scuf慢性心力衰竭慢性心力衰竭 / cvvh or scuf严重液体超负荷严重液体超负荷 / cvvh严重水电解质紊乱严重水电解质紊乱 / cvvh or cvvhd中毒中毒药物中毒药物中毒 / cvvh or cvvhdf or tpe严重乳酸酸中毒严重乳酸酸中毒/ cvvh or cvvhdf or tpe 横纹肌溶解综合症横纹肌溶解综合症 / cvvh or cvvh

4、df 肝性脑病肝性脑病 / tpe or mars 重症肌无力重症肌无力/ tpe 急性重症胰腺炎急性重症胰腺炎 /hvhf 急性溶血急性溶血/ tpe 急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征(ards) /hvhf 多器官功能衰竭多器官功能衰竭 mods sirs /hvhf 脓毒血症休克脓毒血症休克 septic shock / hvhf适应症适应症 连续性静连续性静- -静脉血液滤过（静脉血液滤过（cvvhcvvh） 主要优点：通过弥散的方式清除主要优点：通过弥散的方式清除 （1 1）血液流量大：可达）血液流量大：可达100-200ml/min100-200ml/min。 后稀释法输入置换

5、液尿素清除率达后稀释法输入置换液尿素清除率达36l/d 36l/d 用前稀释法输入置换液可达用前稀释法输入置换液可达48-100l/d48-100l/d （2 2）加用血泵操作步骤标准化，避免动脉穿刺的）加用血泵操作步骤标准化，避免动脉穿刺的并发症。并发症。 （3 3）对高分子物质清除效果好（炎性介质）对高分子物质清除效果好（炎性介质） 主要不足：溶质清除量与超滤量不平行主要不足：溶质清除量与超滤量不平行accessreturneffluentreplacement+cvvh & hvhf治疗方式治疗方式治疗方式置换液的输入治疗方式置换液的输入前稀释前稀释(predilution)ac

6、cessreturneffluentreplacement治疗方式置换液的输入治疗方式置换液的输入 前稀释前稀释优点：减少滤器凝血，超滤率大优点：减少滤器凝血，超滤率大缺点：置换液用量需增加缺点：置换液用量需增加15%前稀释适用于前稀释适用于 超滤率（超滤率（ufr）大于）大于10ml/min ， 需要大量超滤和高容量血液滤过需要大量超滤和高容量血液滤过 病人红细胞压积大于病人红细胞压积大于40% 出血倾向的病人，减少抗凝剂用量出血倾向的病人，减少抗凝剂用量治疗方式置换液的输入治疗方式置换液的输入后稀释后稀释(postdilution)accessreturneffluentreplaceme

7、nt治疗方式置换液的输入治疗方式置换液的输入 后稀释后稀释优点：无血液稀释优点：无血液稀释 减少置换液量减少置换液量 溶质清除率高。溶质清除率高。缺点：超滤率（缺点：超滤率（ufr）有限）有限 可能增加凝血危险。可能增加凝血危险。后稀释适用于后稀释适用于 无特殊需要的无特殊需要的cbp连续性静连续性静- -静脉血液透析（静脉血液透析（ cvvhd cvvhd ） 通过对流、弥散的方式清除通过对流、弥散的方式清除 清除更多的小分子物质（肌酐、尿素、电清除更多的小分子物质（肌酐、尿素、电解质），对重症解质），对重症modsmods病人，可维持病人，可维持bunbun在在25mmol/l25mmol

8、/l以下以下 不需要向血液中补充置换液不需要向血液中补充置换液 适应于单纯肾衰、电解质紊乱、高分解代适应于单纯肾衰、电解质紊乱、高分解代谢谢cvvhd ps accessreturneffluentdialysate治疗方式治疗方式连续性静脉连续性静脉- -静脉血液透析滤过（静脉血液透析滤过（cvvhdfcvvhdf） cvvhdfcvvhdf是在是在cvvhcvvh的基础上发展的，加做透的基础上发展的，加做透析弥补析弥补cvvhcvvh对氮质清除不足的缺点对氮质清除不足的缺点 cvvhdfcvvhdf溶质转运机制是对流加弥散。溶质转运机制是对流加弥散。 增加小分子和中大分子物质清除率。增加小

9、分子和中大分子物质清除率。s accessreturneffluentdialysatereplacementhfcvvhdf治疗方式治疗方式缓慢连续性超滤（缓慢连续性超滤（scufscuf） scufscuf主要原理是以对流方式清除溶质。主要原理是以对流方式清除溶质。 是是cvvhcvvh的一种类型，不同点是不补充置换的一种类型，不同点是不补充置换液和不用透析液。对溶质（肌酐）的清除液和不用透析液。对溶质（肌酐）的清除不理想。不理想。 用于水肿、顽固性心衰，心脏直视手术、用于水肿、顽固性心衰，心脏直视手术、肝移植血液转流、创伤和大手术后细胞外肝移植血液转流、创伤和大手术后细胞外液超容者液超容

10、者 ps effluent治疗方式治疗方式治疗方式治疗方式血浆置换血浆置换plasma exchangeaccessreturneffluent新鲜血浆新鲜血浆血浆置换 用于清除血浆高分子物质 蛋白结合率高的有毒药物 异常蛋白（溶血）抗体（自身免疫性疾病）crrtcrrt新技术新技术 高容量血液滤过（高容量血液滤过（hvhfhvhf） 当当cvvhcvvh每天的置换液量每天的置换液量5050升（升（2l/h2l/h）称为）称为hvhfhvhf。 实验研究表明：实验研究表明：hvhfhvhf有助于更好的维持败有助于更好的维持败血症动物血流动力学的稳定性，能够清除血症动物血流动力学的稳定性，能够清

11、除许多分子量较大的毒素，如许多分子量较大的毒素，如tnftnf，il-1il-1等炎等炎性介质。性介质。高容量血液滤过（高容量血液滤过（hvhfhvhf）能够有效纠正）能够有效纠正sirssirs、modsmods、ardsards等由炎症介质引发的各种紊乱，等由炎症介质引发的各种紊乱，改善脏器功能改善脏器功能 （1 1）van bommevan bomme发现置换液发现置换液12l/d50 l/dhvhf50 l/d可明显减低血浆细胞因子可明显减低血浆细胞因子 （2 2）丁峰用）丁峰用hvhfhvhf治疗治疗1313例例ardsards得到同样结果得到同样结果 （3 3）谢红浪）谢红浪 等证

12、实等证实hvhfhvhf有清除细胞因子，血流有清除细胞因子，血流动力学稳定的作用。动力学稳定的作用。治疗方式治疗方式hfhdtpecvvhhvhfscufcpfacvvhd补充液体补充液体不补充液体不补充液体透析液透析液补充血浆补充血浆cvvhdficu中中cbp的特点的特点急性肾衰急性肾衰保保持持内内环环境境稳稳定定icu中中cbp的特点的特点 sepsis shock-hvhf对升压药剂量的影响对升压药剂量的影响bellomo et al. kidney int, 98.53(s66):182icu中中cbp的特点的特点 cvvh治疗急性胰腺炎治疗急性胰腺炎急性胰腺炎动物分组急性胰腺炎动物

13、分组 未治疗组未治疗组 晚期晚期cvvh组（组（map下降下降20%后开始）后开始） 早期早期cvvh组（模型建立后即开始）组（模型建立后即开始）yekebas ef,ann surg,1999,229icu中中cbp的特点的特点 cvvh治疗急性胰腺炎治疗急性胰腺炎生存时间（分）生存时间（分）生存率生存率()yekebas ef,ann surg,1999,229icu中中cbp的特点的特点研究进展研究进展 cbp明显改善单核细胞分泌功能和抗原呈递功能，调节过度活明显改善单核细胞分泌功能和抗原呈递功能，调节过度活跃或过度抑制状态跃或过度抑制状态 清除清除sirs 患者血浆患者血浆 l-1l-

14、1、il-6il-6、il-8il-8，tnf-tnf-，pafpaf等等 超滤液注入健康动物体内可引起健康动物发病超滤液注入健康动物体内可引起健康动物发病 重建机体免疫内稳状态重建机体免疫内稳状态陈朝红等，肾脏病与透析肾移植杂志陈朝红等，肾脏病与透析肾移植杂志 2003，12（5）:401-406 icu中中cbp的特点的特点研究进展研究进展双重血浆滤过吸附双重血浆滤过吸附coupled plasma filtration adsorption，cpfa几乎可几乎可100%吸附吸附tnf-、il-1显著减少显著减少sepsis病人血管活性药的剂量病人血管活性药的剂量 brendolan a,

15、 et al. contrib nephrol 2001; 132:383-390. icu中中cbp的特点的特点研究进展研究进展cpfa调节细胞的免疫功能调节细胞的免疫功能改善病人的血流动力学改善病人的血流动力学 ronco c，et al. crit care med 2002 ；30（6）:1250-1225 . icu中中cbp的特点的特点研究进展研究进展间歇高容量血液滤过间歇高容量血液滤过pulse hvhf，phvhf减少减少sepsis病人的血管活性药剂量病人的血管活性药剂量稳定血流动力学稳定血流动力学住院时间缩短，生存率提高。但住院时间缩短，生存率提高。但apache ii 2

16、9预后没有差异。预后没有差异。ratanarat r，et al. haemofiltration, diafiltration, esrd treatment comparisons monday, june 6, 2005: v334 . 治疗时机治疗时机-arf利尿剂难以控制的水超负荷和肺水肿利尿剂难以控制的水超负荷和肺水肿药物治疗难以控制的高血钾药物治疗难以控制的高血钾严重代谢性酸中毒严重代谢性酸中毒出现尿毒症严重并发症出现尿毒症严重并发症出现临床并发症之前开始透析出现临床并发症之前开始透析早期预防性透析早期预防性透析治疗时机治疗时机-sirs mods 少尿少尿(少于少于200 ml

17、/12小时小时) 无尿无尿(少于少于50ml/12小时小时) 严重的代酸严重的代酸(ph 小于小于7.1) 氮质血症氮质血症(血尿素氮大于血尿素氮大于30 mmol/l) 高钾血症高钾血症 (血钾大于血钾大于6.5 mmol/l) 可疑尿毒症引起的多器官并发症可疑尿毒症引起的多器官并发症(心包炎心包炎/脑病脑病/神经病变神经病变/肌病肌病)r.bellomo,c.ronco:intensive care med,25:781-789,1999治疗时机治疗时机 严重的钠失衡严重的钠失衡( 血钠血钠160 或或72小时小时 建议采用建议采用hvhficu中中cbp的注意事项的注意事项监测监测 定期

18、监测，不可大意定期监测，不可大意 电解质、酸碱平衡、血糖电解质、酸碱平衡、血糖icu中中cbp的注意事项的注意事项营养补充营养补充(氨基酸、葡萄糖可透析出去）氨基酸、葡萄糖可透析出去）低温低温血流动力学不稳定血流动力学不稳定icu中中cbp的注意事项的注意事项抗凝抗凝术后出血术后出血生理盐水冲管生理盐水冲管出血倾向出血倾向 体外肝素抗凝体外肝素抗凝 局部枸橼酸抗凝局部枸橼酸抗凝低分子肝素抗凝低分子肝素抗凝普通肝素抗凝普通肝素抗凝antibiotics and cvvhdf let us make it simple antibiotics with hepatic elimination fxerythromycin, amphotericin b no dosis adjustmentantibiotics with renal eliminationa) if potentially toxic (fx vancomycin) same loading dose and measuring of the plasma concentrati