2型糖尿病的现状及其防治策略

1、2型糖尿病防治策【关键词】p由于生活方式的改变(营养过剩、缺乏运动等)和人口老 龄化进程的加速，xx年中国已成为全球糖尿病的第三大国, 糖尿病患者仅次于印度1 o我国糖尿病患病率从1986年 (%)到1994年(%)迅速增长近3倍2 ,目前糖尿病患者已 接近4000万。据卫生部最新报告，这样的增长趋势将导致 我国每天增加3000例新患者，每年增加120万糖尿病患者 3 ,其中90%为2型糖尿病(t 2dm)o但国人对糖尿病的 知晓率、治疗率及达标率均低于发达国家。由于t2 dm是慢 性进展性疾病，将不可避免地导致各种并发症，增加致残、 致死率。很多代谢因素可加速t2dm的各种并发症，其中以心脑

2、血 管病变最为严重。高血糖、血脂异常、高游离脂肪酸(ffa) 及胰岛素抵抗(ir)导致血管内皮功能异常，接着慢性炎症后 血管平滑肌功能受损，加速动脉粥样硬化(as)的形成。此外, 血小板功能改变，使血小板聚集，加以纤溶系统异常，导致 抗凝机制减弱，从而形成as斑块，斑块脱落致血栓形成。 这些病变的发生有时可先于临床糖尿病4。基于上述认识,防治t2dm患者的策略不应专注于单一降糖，而应同时改变不良的生活方式，改善生活质量，关注 调脂、降压、抗血小板及抗炎。美国成人胆固醇教育计划(nc ep)第三次指南强调积极 地改善生活方式是防治糖尿病的首要和基础措施5。国 际糖尿病联盟(idf )也推荐对糖尿

3、病患者实行健康的生活方 式，包括控制热量摄入，以低热、低脂、高维生素及高可溶 性纤维饮食为宜，增加运动量(每天至少运动60min),每周 进行5次以上中等强度有氧运动。当然，运动量要个体化, 美国和芬兰的糖尿病预防研究均证实，在肥胖的糖耐量减低(igt)者中，通过控制饮食，增加运动，使体重下降，可预 防或延缓糖尿病的发生6。糖尿病患者同时还应戒烟，减 少酒精及盐的摄入，对肥胖的t2dm患者可加用减肥药物, 如肠道脂肪酶抑制剂(奥利司他)或5餐色胺去甲肾上腺素再 摄取抑制剂(西布明)。奥利司他还可延缓igt发展为t2dmo对于生活方式干预后效果不显著和处在心血管疾病高危状态的个体，应在生活方式改

4、善的基础上，对存在的代谢 异常进行针对性的个体化药物治疗。1降血糖血糖达标是t2dm的基本治疗，目前的共识是餐前空腹 血糖/l,餐后2h血糖/l, hba2c<%。英国前瞻性糖 尿病研究(ukpds)证明，对t2dm患者强化治疗，能明显降低 微血管并发症和减少心血管病(cvd) o降糖药中第一代磺淼类(su)d860已趋淘汰；第二代su 药现多选用达美康缓释片(30mgl片)及美毗达控释片(瑞易 宁,5mgl片），早晨一次服用；第三代su格列美腺（亚莫利）， 2mgl片，亦为早上1次服用，对1相及2相胰岛素分泌均有 促进作用，同时能提高外周组织对胰岛素的敏感性7。二 甲双肌类除降糖外，还

5、可以减少t2dm患者的体重和心脑血 管疾病的病死率。阿卡波糖（拜糖平）可以延缓igt发展为 t2dm 8 。嗟哇烷二酮类药物（t 2ds）直击胰岛素抵抗，能 降糖降血压及改善血脂。雷米普利和罗格列酮对降低糖尿病 发生率的评价（dr eam）研究显示，igt和空腹血糖受损（ifg） 用罗格列酮治疗3年后，与安慰剂组相比，新发生糖尿病危 险下降62%,而且i fg和igt转归正常者比安慰剂组增加61%9。糖尿病转归进展试验（a dopt）表明，罗格列酮组胰岛 素敏感性改善最显著，而且b细胞功能下降最缓慢。最近虽 有学者在新英格兰杂志上对罗格列酮的疗效提出质疑，但经 国内外分泌学会及糖尿病学会及美国

6、fda专家讨论后，认为 罗格列酮仍可应用，当然有心脏病者本来就不会应用。格列 奈类是非su类的快速促胰岛素分泌剂，对尚存有b细胞功 能的t2dm者降糖疗效较好。无论应用何种口服降糖药，患 糖尿病多年后，b细胞终究要凋亡衰竭。此时，t2dm患者也 必须应用基因工程合成的人胰岛素或胰岛素类似物（后者尚 未应用于gdm）或胰岛素泵。2调血脂t2dm患者血脂谱的异常往往是升高的甘油三酯（tg）、高 密度脂蛋白-胆固醇(it dl-c)水平降低及低密度脂蛋白-胆固 醇(ldl -c)升高，由于脂肪细胞分化的ffa增多，导致肝脏 产生vldl-c升髙，由于ir,外周组织摄取ffa受损。此外， ldl颗粒变

7、小且密，使它容易进入内皮细胞而致as 11 o 治疗的目标是使tc</l, hdl-c男性/l、女性/l, ldl-c </lo atpiii强调首先要降低ldl-co他汀类可以使ldl-c显 著下降，还可以改善内皮细胞功能，减轻或解除炎性反应, 改善ir等，如辛戈他汀可使t2dm患者ldl-c水平下降37%, 冠心病事件相对危险性下降40% 1 2。他汀类联合贝特类 治疗血脂异常，可以增强疗效，但引起骨骼肌肌病及肌溶解 的可能性较大，故应慎用。妊娠期间禁用他汀类调脂。综合 诸多研究结果，nc epatpiii建议：(1)强调治疗性生活方式的 改变；(2)高危者降ldl-c的目标为

8、</l,极高危者ldl-c< /l,若高危者高tg或低hdl-c ,可考虑一种贝特类或烟酸类 与一种降ldl-c药物合用；(3)治疗强度应使ldl-c至少降低 30%40%。3降血压约 75%的 t2dm 患者的血压(bp) 130/8 ommhg(lmmhg=), 糖尿病与高血压并存是发展为终末期肾病的危险因素，并增 加cvd的病死率。t2dm患者bp13 0/85mmhg,经生活方式 干预3个月后无效，应该接受降压药物治疗13。血管紧张素特换酶抑制剂(acel)或血管紧张素ii受体 拮抗剂(arbs)除能降压外，还可以减轻1r、改善血脂异常、 抗炎和降低微量白蛋白尿等，并可延缓

9、或阻止糖尿病肾病 (dn)的发生和发展，因此，ada和aha联合建议糖尿病合并 高血压患者首先以acel或arbs作为基础治疗。如果bp不 能得到良好控制，可联用长效钙通道阻滞剂(ccb)或小剂量 利尿剂，也可用b受体阻滞剂或a受体阻滞剂(呱哇嗦)。ukpds显示，卡托普利或阿替洛尔可严格控制bp,使bp <1 30/85mmhg,随访年，sbp 下降 lommh g.dbp 降低 5mmhg、 中风减少44%、心肌梗死减少21%、微血管病变的危险减少 25%,建议尽可能使sbp降低14。4抗血小板t2 dm患者血小板功能异常包括血小板黏附功能异常、 聚集功能亢进及释放反应增强15。阿司

10、匹林能抑制环氧 化酶，它是血小板产生血栓素a2的一种重要酶。血栓素a2 可强力刺激血小板凝集，阿司匹林可有效地抑制血小板活化。xx年ada建议，对于t2dm伴有心脑血管病史的患者，应 用阿司匹林75112 mg/d治疗作为二级预防、应用阿司匹林 7514加g/d作为一级预防。t2dm患者增加心脑血管病危险 因素：年龄>40岁，或存在心脑血管病家族史、高血压、吸 烟、血脂异常，或白蛋白尿。对于年龄3 040岁并出现心 脑血管病危险因素者，应该考虑阿司匹林治疗。对心脑血管 病变严重而且进行性发展者，应该阿司匹林联用其他抗血小 板药物，如氯毗格雷，大多数临床应用的阿司匹林剂量为 75325mg

11、/d。氯毗格雷可以作为非常高危的辅助治疗或阿 司匹林不耐受者的替代治疗。5抗炎治疗近年提出，慢性炎症在t2dm及其心血管病变中可能起 媒介作用，c反应蛋白(crp)是一种敏感的非特异性的标志物, 它反映炎症的严重程度，还发现crp能诱导内皮细胞产生血 浆纤维溶酶原激活抑制物-l(pal-l)mrna的表达，提示cr p 能通过影响内皮功能受损，加速as的发生及发展16。近有报道，罗格列酮及他汀类可作为t2dm及其血管病 变的抗炎治疗药物17。已报道的炎性细胞因子尚有tnf-a、1l-1、1l-6等， 在t2dm及as的病理生理中有重要作用，认为炎症是ir触 发因素，但炎症在t2dm中作用机制尚

12、待进一步研究。【参考文献】llnternat ionaldiabete sfederation, diabetesatla s, 2nded. brus selsbelgium2panxr,yang wy,ligw. nati onaldiabetes preventionan dcontrolfact orsinchina, 1994. national diabetesprev entionandcon trolcooperat ivegroup.dio betescare, 19 97,20： 16641 669.3国家“九五”攻关计划糖尿病研究协作组.中国12个 地区中老年病人糖尿病患

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14、enat ionalcholest eroleducatio nprogram. cir culation, 200 2,106： 31433 421.6lindst romj,cauhera ntua,mauneli nm. thefinish diabetesprev entionstudy(pps). lifesty leinterventi onand3-years resuitsondie tandphysical activity. dia betescare, xx , 26： 3236.7k orytkowskim, thomasa,reidl,etai. gemepiride

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