dhs内固定治疗股骨粗隆部骨折的局限性

1、dhs内固定治疗股骨粗隆部骨折的局限性【摘要】目的评价dhs内固定治疗股骨粗隆部骨折的局限性。方法采用dhs 治疗股骨粗隆间骨折50例，其中定位方法是利用3枚平行克氏针，术中一次性c 臂透视。结果骨折类型（采用tronzo-evans分类）：i型4例，ii型12例，iii 型17例，iv型14例，v型3例。骨折复位及内固定良好，随访237个月，全 部骨折愈合，无競内翻畸形，无钢板螺钉断裂及螺钉松脱。结论dhs由于设计符 合生物力学特点，性能坚固，并有加压和滑动的双重功能，是治疗股骨粗隆间骨 折比较理想的内固定物，但要注意其局限性，减少并发症的发生。【关键词】股骨粗隆间骨折；骨折内固定术；dhs

2、股骨粗隆间骨折是老年人常见的损伤，随着人们寿命的延长,其发病率有所增加, 保守治疗易发生競内翻畸形和褥疮、尿路感染、肺部感染甚至导致死亡。我院自 1998 - 2006年采用动力競螺钉（dhs）内固定治疗股骨粗隆间骨折50例，取得满 意效果，现报告如下。1资料与方法1. 1 一般资料本组病例中，男28例，女22例；年龄58 - 83岁,其中70岁以 上者13例；左侧21例，右侧29例；骨折类型（采用tronzo-evans分类1）: i型4例，ii型12例，iii型17例，iv型14例，v型3例。合并症23例，主要 是高血压病、冠心病、肺心病、慢性支气管炎等。1. 2治疗方法1.2.1术前准备

3、患肢牵引等对症治疗27天，入院常规检查：有合并症者请内 科、麻醉科会诊。在无明显禁忌时安排手术，麻醉选择硬膜外麻醉。1.2.2手术方法麻醉成功后，仰卧位，患髄垫高约15。取股骨上段及粗隆部外 侧切口，切开皮肤、皮下组织和深筋膜，钝性分离股外侧肌和股中间肌，显露至 大粗隆及股骨干外侧面。剥离骨膜，清除骨断端瘀血及周围嵌插软组织，将骨折 复位，在大粗隆外侧向股骨头上方打入2枚25mni克氏针至髓臼暂时固定，在大 粗隆下23cm处股骨干外侧用130。导向器前倾0。10。打入定位导针1枚， 在其上下各0.5cm,平行于第1枚导针，调整前斜角，各打入1枚导针，用c臂 机透视，选1枚最合适的导针，导针要求

4、经股骨颈的内侧到达股骨头下0.5cm处, 测量导针深度，选用拉力钉备用。用组合钻调至最短处扩大股骨大转子下骨皮质, 然后改用手柄扩大颈内骨质，攻丝后拧入加压螺钉，安放外侧钢板。冲洗刀口， 置引流管经股外后皮肤引出，缝合刀口各层。手术时间60120mino1.3术后处理继续处理合并症，术后常规应用抗生素预防感染；行股四头肌舒 缩及踝部活动。第2天即可在床上坐起，1周后在床上活动患肢，24周后扶双 拐下地活动，骨折临床愈合后弃拐活动负重。1.4治疗效果 手术时间平均约71min,手术切口平均约12cm,出血量约730ml, 住院时间平均18天，负重时间约45天。本组50例均获随访，随访时间237

5、个月，无1例发生切口感染和血肿，临床愈合时间约83.7天。x线评价，50例骨 折，48例已达骨性愈合，2例因时间不到但有少数骨痂生长，x线片显示骨小梁 通过骨折线，优良率达96. 00%.无競内外翻、螺钉切割与拔出或穿透股骨头，关 节活动在正常范围。3讨论richards钉是1955年由波兰学者ernst pohl设计。最初用于治疗股骨颈骨折。 1964年美国学者clawson首先报告用于粗隆区骨折。后经国际内固定学会（a0学 会）改进后称为动力髄螺钉（dhs）。国内卢世壁2于1982年首先使用加压滑动 鹅头钉治疗粗隆间骨折取得良好疗效。jacobs 3 1980年通过生物力学研究表 明，该钉

6、固定不稳定粗隆间骨折由于受剪力作用，使套筒与加压螺钉杆之间产生 滑动，有利于骨折间隙压缩和早期负重及愈合。王福权等4报道richards钉 能承受280kg抗弯力，能牢固固定骨折处，做到早期肢体活动，防止并发症发生。 dhs最初是为治疗股骨颈骨折而设计的，它在股骨头颈方向是一枚较粗的螺钉， 钉的近端为粗螺纹，远端有滑动槽，侧方为套筒钢板，粗螺纹钉在套筒上滑动。 其最大优点是结构牢固，具有滑动、加压双重功能。股骨颈骨折常常会出现股骨 颈骨折端的吸收，当股骨颈骨折端吸收压缩时，固定钉则可在套筒滑动缩短，保 持骨折端的密切接触，避免钉尖穿出股骨头。套筒内滑行机制治疗股骨颈骨折有 巨大的优点，治疗股骨

7、粗隆区骨折就成为巨大缺陷。即股骨头与股骨干是相对固 定，内固定后的牢固程度依靠大小粗隆部位的完整程度。一个粗隆部位完全粉碎 的病例，尽管股骨头与拉力螺钉，股骨干与钢板是牢固连接的，但是由于拉力螺 钉与钢板间是可以滑动的，所以股骨头与股骨干间的位置也是可变的。治疗股骨 粗隆区骨折并不需要这种滑动加压功能，滑动加压功能可能就意味着不稳定。只 有当股骨头与股骨干有部分或完全接触，能够阻挡这种滑动移位机制时，选择dhs 内固定才是合适的。小粗隆是否需要固定的争议最多，有的认为小粗隆完全不需要固定5,另外一 些人认为小粗隆一定要固定6, 7。但是笔者发现事情没有那么简单。大家都知 道dhs是一种张力带钢

8、板，它可以将股骨近端内侧的压应力转化为外侧的张力， 所以在稳定的粗隆间骨折，钢板在外侧承载张力，并在内侧施加压应力，骨折具 有良好的稳定性。如果内侧骨皮质缺乏良好的支撑，势必无法将内侧的压应力转 化为外侧的张力，外侧的钢板承载的是折弯的应力，容易导致内固定失败。小粗 隆位于股骨上端的内后方，笔者在术中发现，单纯的小粗隆撕脱骨折，股骨的前 方以及大部分内侧皮质都是完整的。这时候选择dhs内固定，仍旧能将股骨近端 内侧的压应力转化为外侧的张力。只有当小粗隆合并较大骨块骨折时，内侧（包 括部分前后侧）骨皮质中断，内侧支点丧失，就必需固定小粗隆，才能保证dhs 内固定的有效性。另一个严重影响dhs稳定

9、性的是，不论顺或反斜行骨折，当股骨干外侧大粗隆下 23cm处有骨折线，即拉力螺钉通过骨折线(这是违反内固定原则的)，这种情 况下，当粗隆部受到折弯、剪切、扭转力时容易引起断端移位，也可能会影响骨 折愈合。上述情况在目前常见的骨折分类中均未见详细描述，所以笔者认为以目 前的骨折分类方法来判断哪些类型不适合dhs是有缺陷的。为了减少术中透视次数，提高置钉准确率，缩短手术时间，设计了三针定位法, 一次性透视，避免并发症的出现。全部内固定结束后再透视一次，同时活动一下 髓关节，防止拉力螺钉位置放置失当。总之，dhs适合于治疗绝大部分股骨粗隆部骨折，尤其对于老年、高龄患者，由 于它固定稳定，使患者术后第

10、2天即可坐起，一般24周后即可扶拐行走，减少 了老年人长期卧床所引起的競内翻畸形和褥疮、尿路感染、肺部感染等并发症， 是治疗股骨粗隆间骨折理想的内固定物。【参考文献】1吴在德外科学北京：人民卫生出版社，2001 , 871.2卢世壁，王继芳，刘玉杰粗隆间骨折分型及其内固定方法的选择中华外科杂 志，1989, 27: 331.3 jacobs rr, mela in 0, armstrong h j. in ter nal fin at i on of in terocha n ter i ch ip fractures a clinical and biome-chanica 1 strdy. clin orthop,1980, 146: 62.4王福权，张燕禧，黄公怡，等加压滑动鹅头钉的压力测试和对髓部骨折治疗的 初步