慢性阻塞性肺疾病急性加重期急救护理综合训练

1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期慢性阻塞性肺疾病急性加重期急救护理综合训练急救护理综合训练 病例：病例：患者，张杰，男性，81岁，退休工人，反复胸闷、气促10余年，近一周因受凉而出现咳嗽、咳痰，伴胸闷、气促，加重2小时，有呼吸困难，家属送至急诊科。体格检查:查体提示：瞳孔对光反射存在，大小对等，反应迟钝，球结膜充血水肿，气管居中，颈静脉怒张，呼吸浅快，呼吸运动弱，桶状胸，两肺听诊呼吸音低，肺底部闻及湿性罗音等；胸片提示：两肺透亮度增加，下肺有片状渗出性病灶，心电图示心房颤动，肺型P波，心室率110次/分；血糖正常；血气分析提示：PH 7.22 PaO2 49mmHg PaCO270 mmHg，电解质

2、：K+3.0mmol/L, 护理体检：BP102/65mmHg，HR110次/分，律不齐，R 28/分，SPO2 90%，双下肢浮肿。 初步诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期，肺源性心脏病，初步诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期，肺源性心脏病，2型呼吸衰竭。型呼吸衰竭。一、背景资料一、背景资料 慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展的呼吸系统常见病和多发病，死亡率高。慢性肺源性心脏病和慢性呼衰是其常见并发症，一旦出现出现肺性脑病，进展迅速，危害严重，若未能及时发现及治疗，常因多器官功能衰竭造成死亡。因此，临床上在护理肺性脑病呼吸衰竭病人时，应

3、迅速做好抢救准备工作，正确配合医生实施各项抢救措施，严密观察抢救过程中病情的变化，同时也要掌握稳定期的护理和康复。 二、教学目标二、教学目标 1、初步学会COPD患者发展到肺心病、呼吸衰竭，甚至肺性脑病临床诊断及护理思路。 2、掌握呼吸衰竭肺性脑病病人的急救护理措施。 3、掌握COPD患者急性期和稳定期的治疗和护理 3、熟悉氧疗、机械吸痰、气管插管、机械通气的护理。三、教学病例三、教学病例 姓名：张杰 性别：男 年龄: 81岁 主 诉：胸闷、气促一周加重2小时。 病史摘要：反复胸闷、气促10余年，近一周因受凉而出现咳嗽、咳痰，伴胸闷、气促，加重2小时，有呼吸困难，家属送急诊科就诊。 体格检查：

4、T 37.8，P 110次/分，R 28次/分，BP 102/65mmHg，SPO2 90%，面色潮红，两侧瞳孔对光反射存在，反应迟钝，大小对等，气管居中，颈静脉怒张，呼吸浅快，呼吸运动弱，桶状胸，两肺听诊呼吸音低，肺底部闻及湿性罗音。 辅助检查：胸片提示：两肺透亮度增加，下肺有片状渗出性病灶。心电图示心房颤动，肺型P波，心室率110次/分；血糖正常；血气分析提示：PH7.22， PaO2 49mmHg ，PaCO270 mmHg ，电解质：K+3.0mmol/L情景设计1、初步评估该病人存在什么疾病?有何依据?2、病人被送急诊室，接诊护士应立即采取的护理措施是什么？ 3、患者咳嗽，痰多，出现

5、呼吸困难，房颤，此时应进一步采取哪些护理措施？4、复查血气，病情恶化，此时应进一步采取哪些护理措施？病情稳定，转ICU前的准备工作有哪些？ 四、教学设计四、教学设计 COPD急性加重期病人急救护理综合训练的教学设计急性加重期病人急救护理综合训练的教学设计 步骤步骤 设计目的设计目的 训练内容训练内容 教学情景等要求教学情景等要求 ECS病情编辑病情编辑 第一步 入院评估及诊断思路 1、慢性阻塞性肺疾病急性加重依据（1）病因：慢支或肺气肿病史（2）症状：咳嗽，咳痰，胸闷、气促（3）体征：呼吸浅快，呼吸运动弱，桶状胸，两肺听诊呼吸音低，肺底部闻及湿性罗音（4）辅助检查：胸片提示：两肺透亮度增加，下

6、肺有片状渗出性病灶 1、监护仪显示：T37.8、P 110次/分、R 28次/分、BP102/65mmHg SPO2 90%2、学生评估记录：病因、主要症状、阳性体征、并列出初步诊断。 Set:固定心率110次/分Set:体温37.8 Set:呼吸频率28次/分 2、肺源性心脏病依据（1）病因：慢性阻塞性肺疾病（2）症状：胸闷、气促加重（3）体征：生命体征：脉搏、呼吸、心率、心律情况。专科体征：口唇及指甲发绀，颈静脉怒张，心率增快，心律绝对不规则，第一心音强弱不等；双下肢水肿。（4）辅助检查：心电图示心房颤动，肺型P波，心室率110次/分1、监护仪显示：T37.8、P 110次/分、R 28次

7、/分、BP102/65mmHg SPO290%2、学生评估记录：病因、主要症状、阳性体征、并列出初步诊断。 Set:固定心率110次/分Set:体温37.8摄氏度Set:呼吸频率28次/分3.II型呼吸衰竭、肺性脑病（1）病因：肺心病、COPD（2）症状：胸闷、气促加重（3）体征：口唇及指甲发绀，球结膜充血、水肿，说话有胡言乱语现象。(4)辅助检查:血气分析：PH7.22，PaO249mmHg PaCO275mmHg, K+3.0mmol/L1、监护仪显示：T37.8、P 110次/分、R 28次/分、BP102/65mmHg SPO2 90%2、学生评估记录：病因、主要症状、阳性体征、并列出

8、初步诊断。 Set:固定心率110次/分Set:体温37.8摄氏度Set:呼吸频率28次/分第二步 护士需立即采取的护理措施 1、安置半卧位，双下肢抬高。2、心电监护。3、鼻导管持续低流量吸氧，氧流量2L/min。4、迅速建立静脉通路，遵医嘱给药。5、抽血 静脉血：查血常规、出凝血时间、电解质、血糖、肾功能、BNP.6、患者突然咳嗽，咳痰不畅，痰鸣音明显，呼吸困难，立即机械吸痰。 1、监护仪显示：T37.8、P110次/分、R 28次/分、BP 102/65mmHgSPO2 92%学生评估记录：病因、主要症状、阳性体征、并列出初步诊断。技术操作Set:固定心率110次/分Set:体温37.8摄

9、氏度Set:呼吸频率28次/分第三步患者病情进一步加重，需采取的护理措施 1、心电监护示快速性房颤，遵医嘱西地兰静推。2、评估：心率100次/分，SPO2 88%，面色潮红，呼吸浅快。3、抽动脉血：PaCO2 80mmHg4、无创机械通气 13监护仪显示：T37.9、P160次/分、R 29次/分、BP 116/69mmHgSPO2 88%2、无创通气：S-T模式，IPAP20cmH2O,EPAP5cmH2O Set:固定心率160次/分Set:体温37.9Set:呼吸频率29次/分第四步患者病情恶化，行气管插管，机械通气 1、评估：患者昏迷，痰鸣音加重2、复查血气3、通知麻醉科立即进行气管插

10、管4、插管成功后，机械通气5、纠酸、呼吸兴奋剂6、留置导尿、胃管插管1、监护仪显示：T37.9、P100次/分、R 30次/分、BP 118/70mmHgSPO2 96%2、互动3、有创通气：SIMV模式，VT 10ml/kg,RR12次/分、I/E 1/2,FiO2 50%,MIP 24 cmH2O,PEEP5cmH2OSet:固定心率100次/分Set:体温37.9摄氏度Set:呼吸频率16次/分Set:vt500ml 第五步患者病情稳定，进一步对症支持护理 1、评估2、建立翻身卡3、记录24小时出入量4、胸部物理治疗5、保持各导管通畅6、做好患者家属心理护理 五、教学流程五、教学流程 情

11、景一情景一 ：根据上述病例，初步评估该病人：根据上述病例，初步评估该病人存在什么疾病存在什么疾病?有何依据有何依据? 参考答案 1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期依据：1）病因：慢性阻塞性肺疾病急性加重 2）症状：胸闷、气促 3）体征： 生命体征： T 37 P 110次/分 R 28次/分 BP 102/65mmHg SPO286%。 专科体征：呼吸浅快，呼吸运动弱。视诊：桶状胸 听诊：心律绝对不齐，第一心音强弱不等。 4）辅助检查 血气分析： PH7.22，PaO249mmHg ，PaCO275mmHg 2、肺源性心脏病 依据：1）病因：慢性阻塞性肺疾病 2）症状：胸闷、气促加重 3）体征：

12、生命体征：脉搏、呼吸、心率、心律情况。 专科体征：口唇及指甲发绀，颈静脉怒张，心率增快，心律绝对不齐，第一心音强弱不等。 4）辅助检查：心电图示心房颤动，肺型P波，心室率110次/分 3.II型呼吸衰竭 依据：1）病因：慢性阻塞性肺疾病 2）症状：胸闷、气促加重 3）体征：口唇及指甲发绀，球结膜充血、水肿 4)辅助检查:血气分析：PH7.22，PaO249mmHg， PaCO275mmHg, K+3.0mmol/L 情景二：该病人被送急诊室，做为接诊护情景二：该病人被送急诊室，做为接诊护士，应立即采取的护理措施有哪些？士，应立即采取的护理措施有哪些？ 参考答案 1、安置半卧位。 2、测量或使用心电监护了解目前病人的生命体征及血氧饱和度，并详细记录。 3、鼻导管持续低流量吸氧，氧流量2L/min。 4、迅速建立静脉通路，遵医嘱给药。 5、抽血 动脉血：动脉血气分析 静脉血：查血常规、出凝血时间、肝肾功能、免疫八项 6、使用无创呼吸机 情景三：患者咳嗽，痰多，出现呼吸困难，情景三：患者咳嗽，痰多，出现呼吸困难，房颤，采取哪些护理措施房颤，采取哪些护理措施 参考答案 1、立即吸痰。 2、再次评估 听诊痰鸣音减轻