《临床心电图教材》ppt课件

1、临床心电图教学临床心电图教学 第一部分第一部分 临床心电图的根底知识临床心电图的根底知识 The basic knowledge of clinical electrocardiography主要内容：主要内容：1心电图的产心电图的产生生 2导联体系导联体系 3心脏电轴心脏电轴 心电图检查的临床意义心电图检查的临床意义心电图是心血管最根本的检测手段之一，最有利于心电图是心血管最根本的检测手段之一，最有利于以下以下2种情况的诊断种情况的诊断1是分析心律失常的根本工具是分析心律失常的根本工具2也是诊断心肌缺血和心肌梗死的有用工具也是诊断心肌缺血和心肌梗死的有用工具对左、右房室肥大也有一定的诊断价值

2、，其优点是对左、右房室肥大也有一定的诊断价值，其优点是简单易行。简单易行。前言前言除极形状除极形状除极除极Depolarization过程过程 复极复极Repolarization过程过程1ECG产生产生1ECG产生产生1ECG产生产生体表心电图记录到的除极波常与复极波方向一致，体表心电图记录到的除极波常与复极波方向一致，与单个细胞不同，心室除极心内膜到心外膜，而与单个细胞不同，心室除极心内膜到心外膜，而复极从心外膜开场向心内膜方向推进复极从心外膜开场向心内膜方向推进体表心电图波形振幅遭到以下要素的影响：体表心电图波形振幅遭到以下要素的影响：1心肌质量、除极向量大小、界面组织特征和心肌质量、除

3、极向量大小、界面组织特征和 厚度、电极和心肌的间隔厚度、电极和心肌的间隔2心电图的偏移方向依赖电信号是朝向或分开心电图的偏移方向依赖电信号是朝向或分开 检测电极检测电极1ECG产生产生传导系统与传导系统与左右心脏左右心脏1ECG产生产生心房除极产生一个向左、向下、向后心房除极产生一个向左、向下、向后P波；心室除极最波；心室除极最先从室间隔开场、先从室间隔开场、His束及其分枝以及束及其分枝以及 Purkinjehe 纤维网纤维网到达心室肌产生一个向左、向下、向前的到达心室肌产生一个向左、向下、向前的QRS波。波。1ECG产生产生心脏电活动传导心脏外表的电流非常微弱，需求在体心脏电活动传导心脏外

4、表的电流非常微弱，需求在体表安装至少表安装至少2 2个电极板，并衔接心电图机加以放大记个电极板，并衔接心电图机加以放大记录出心电图，这种详细按放电极板并如何衔接在电流计录出心电图，这种详细按放电极板并如何衔接在电流计的阴极和阳极端，称为导联的阴极和阳极端，称为导联LeadLead心电图的导联体系包括心电图的导联体系包括规范导联规范导联胸壁导联胸壁导联加压肢体导联加压肢体导联横向和额面的导联横向和额面的导联2导联体系导联体系1.规范导联规范导联Standard Lead 最早期运用的三个肢体导联，根据运用的时最早期运用的三个肢体导联，根据运用的时间先后命名为间先后命名为I I、II II、III

5、 III导联，至今仍在运导联，至今仍在运用，称为用，称为“规范导联规范导联 I I导联左手与右手相连导联左手与右手相连 II II导联左足与右手相连导联左足与右手相连 III III导联左足与左手相连导联左足与左手相连 本世纪初到本世纪初到40405050年代，多数医院及医学院年代，多数医院及医学院仅有三个导联的心电图机，由于仅有三个导联的心电图机，由于II II导联导联P P波明波明显有助于心律失常的诊断。显有助于心律失常的诊断。2导联体系导联体系左足左足IIIIII-右手右手+2导联体系导联体系+左手左手+-2.胸壁导联胸壁导联 19世纪世纪30年代末到年代末到40年代初，年代初，Wils

6、on等发现左、右手和左等发现左、右手和左下肢的电极板连在一同，其综合电位几乎等于零，这个综下肢的电极板连在一同，其综合电位几乎等于零，这个综合电极称为合电极称为“中心电端中心电端 以以“中心电端连于心电图机阴极端，另外用一个中心电端连于心电图机阴极端，另外用一个“探查电探查电极放在身体的不同部位，记录极放在身体的不同部位，记录“单极导联心电图与规单极导联心电图与规范导联双极心电图相区别范导联双极心电图相区别 Wilson开场在动物心外膜记录心电活动的波形，然后挪动开场在动物心外膜记录心电活动的波形，然后挪动电极到胸壁相应的位置，记录与心外膜类似波形。电极到胸壁相应的位置，记录与心外膜类似波形。

7、 1942年年Wilson发表了标题为发表了标题为“胸前导联的文章美国心脏胸前导联的文章美国心脏学杂志被以为是划时代的创举，学杂志被以为是划时代的创举，50年代被美国各大医学年代被美国各大医学院及医院采用。院及医院采用。2导联体系导联体系左足左足右手右手2导联体系导联体系左手左手中心电端中心电端V1胸骨右缘第胸骨右缘第4肋间；肋间；V2胸骨左缘第胸骨左缘第4肋间；肋间；V3介于介于V2和和V4之间；之间；V4锁骨锁骨中线第中线第5肋间；肋间；V5腋前线与腋前线与V4同一程度；同一程度；V6腋中线与腋中线与V4同一程度同一程度2导联体系导联体系自心尖部向心底部方向察看，想象心脏可循顺或逆钟向转位

8、：自心尖部向心底部方向察看，想象心脏可循顺或逆钟向转位：正常正常V3或或V4导联导联R/S大致相等，为左右心室过渡区波形；大致相等，为左右心室过渡区波形；V3或或V4导联波形变为导联波形变为V5或或V6波形，为波形，为顺钟向转位顺钟向转位V3或或V4导联波形变为导联波形变为V1或或V2形，为形，为逆钟向转位逆钟向转位心脏转位心脏转位Rotation2导联体系导联体系3.单极加压肢体导联单极加压肢体导联 Wilson以以“中心电端为阴极，中心电端为阴极，“探测电极分别探测电极分别放在左、右上肢和左下肢，记录出放在左、右上肢和左下肢，记录出VR、VL和和VF； 由于由于中心电端中心电端包括了肢体一

9、部分电位，电位之包括了肢体一部分电位，电位之间相互抵消心电图波形，不易识别；间相互抵消心电图波形，不易识别； 加压肢体导联：记录右上肢电极导联时，去掉加压肢体导联：记录右上肢电极导联时，去掉中中心电端心电端右上肢，实践上右上肢为极、左手和左右上肢，实践上右上肢为极、左手和左足为极足为极 记录的图形放大了记录的图形放大了50，称为加压，称为加压单极肢体导联单极肢体导联augmented unipolar limb lead) 这样便记录出这样便记录出aVR、aVF和和aVLa代表加压、代表加压、V代表单极代表单极2导联体系导联体系aVFaVR2导联体系导联体系aVL中心电端中心电端各导联的垂直和

10、程度面观：肢体导联从垂直面察各导联的垂直和程度面观：肢体导联从垂直面察看心脏，胸导联从程度面察看心脏看心脏，胸导联从程度面察看心脏 2导联体系导联体系4.额面和横面的导联额面和横面的导联 12导联心电图应该分为两大类额面和横面；导联心电图应该分为两大类额面和横面； 规范导联和加压单极肢体导联只能反映上下、左右这规范导联和加压单极肢体导联只能反映上下、左右这一平面一平面额面额面Frontal Plane的心电活动，不能反的心电活动，不能反映前、后的心电活动；映前、后的心电活动； 心前导联只能反映左右前后的这一平面心前导联只能反映左右前后的这一平面横面横面Horizontal Plane的心电活动

11、，不能反映上下的平的心电活动，不能反映上下的平面心电活动。面心电活动。 V1-V6仅包括了胸壁仅包括了胸壁1/4多一些的部位，应该包括更右多一些的部位，应该包括更右和后胸壁的导联和后胸壁的导联V3R-V5R、V7-V9，而后者曾经，而后者曾经不再不再胸前胸前了。以上一切导联均反映横面的心电活动了。以上一切导联均反映横面的心电活动统称为统称为“胸壁导联胸壁导联Chest Lead。2导联体系导联体系2导联体系导联体系V3R-V5R、V7-V9 规范规范12导联心电图各导联的解剖关系导联心电图各导联的解剖关系 II、III和和 aVF： 心脏下壁或膈面心脏下壁或膈面 V1 to V4： 心脏的前壁

12、心脏的前壁 I、 aVL、 V5 和和 V6：心脏外侧壁：心脏外侧壁 V1 和和 aVR：右房和右室腔：右房和右室腔 正后壁：正后壁：V7 to V92导联体系导联体系 四心脏电轴四心脏电轴 心电轴普通指的平均心电轴普通指的平均QRS电轴电轴Mean QRS Axis，它是心室除极过程中全部瞬间向量的综合平均它是心室除极过程中全部瞬间向量的综合平均QRS向量，代表了心室除极过程这一总的时间内的平均向量，代表了心室除极过程这一总的时间内的平均电势方向和强度。电势方向和强度。普通采用平均电轴与普通采用平均电轴与I导联正侧之间的角度来表示平均心导联正侧之间的角度来表示平均心电轴的偏离方向。电轴的偏离

13、方向。实际上心脏电轴可以位于实际上心脏电轴可以位于180 和和180的任何地方；心的任何地方；心脏电轴的正常范围为脏电轴的正常范围为 30 和和 90之间；之间；30被称为电轴左偏，被称为电轴左偏， 90 被称为电轴右偏。被称为电轴右偏。 3.心脏电轴心脏电轴3.心脏电轴心脏电轴六轴系统额面的六轴系统额面的6导联透影显示心脏各个导联角度导联透影显示心脏各个导联角度3.心脏电轴心脏电轴 心脏电轴对以下情况有协助心脏电轴对以下情况有协助传导阻滞如左前分支阻滞传导阻滞如左前分支阻滞心室扩展如右室肥厚心室扩展如右室肥厚宽宽QRS波心动过速如电轴异常提示室性心动过速波心动过速如电轴异常提示室性心动过速先

14、天性心脏病如房间隔缺损先天性心脏病如房间隔缺损旁道前向传导如旁道前向传导如Wolff-Parkinson-White 综合征也综合征也称预激综合征称预激综合征肺栓塞肺栓塞3.心脏电轴心脏电轴心脏电轴的计算方法有几种，虽然偶尔计算是非常困心脏电轴的计算方法有几种，虽然偶尔计算是非常困难的。最简单的方法是察看难的。最简单的方法是察看I和和III导联导联QRS波主波方波主波方向。向。尖对尖向右偏、口对口向左偏尖对尖向右偏、口对口向左偏见见479页页 心脏电轴的计算目测法心脏电轴的计算目测法 正常电轴正常电轴 电轴右偏电轴右偏 电轴左偏电轴左偏导联导联 I 向上向上 向下向下 相上相上导联导联 II

15、向上向上 向上或向下向上或向下 向下向下导联导联 III 向上或向下向上或向下 向上向上 向下向下3.心脏电轴心脏电轴简单的目测法简单的目测法I和和III主波主波口对口向左偏口对口向左偏计算数值为计算数值为30度度3.心脏电轴心脏电轴 第二部分第二部分 正常体表心电图正常体表心电图 The Normal electrocardiogram of body surface主要内容：主要内容：1.心电图丈量心电图丈量 2.正常心电图波形特征正常心电图波形特征 3.儿童心电图特征儿童心电图特征 心电图以心电图以25 mm/s速度被记录在规范纸上，速度被记录在规范纸上， 这这种纸又被分成大正方形，每一

16、个种纸又被分成大正方形，每一个5mm宽、相当宽、相当于于0.2 s 。每一个大正方形有。每一个大正方形有5个小正方形，每个小正方形，每一个小正方形宽一个小正方形宽 1 mm、等于、等于 0.04 s即以即以25 mm/s速度每个大正方形速度每个大正方形=0.2 s，每个小正方，每个小正方形形0.04 s40ms). 整篇文章心电图波形时间均为整篇文章心电图波形时间均为0.04 s = 1 mm = 1 小正方形小正方形心电图丈量心电图丈量一心电图记录纸横直线的意义一心电图记录纸横直线的意义 心电图机所记录的心电活动强度是用毫伏心电图机所记录的心电活动强度是用毫伏millivolts mV 丈量

17、的，两条横线之间丈量的，两条横线之间(1mm)代表代表0.1mV. 即一个大正方形即一个大正方形5mm(0.5mV)，一个小正，一个小正方形方形1mm(0.1mV). 整篇文章心电图波形振幅均用整篇文章心电图波形振幅均用0.1 mV = 1 mm = 1 小正方形小正方形 心电图丈量心电图丈量一心电图记录纸横直线的意义一心电图记录纸横直线的意义心电图丈量心电图丈量规范的定标信号规范的定标信号心电图丈量心电图丈量 体型和疾病对体型和疾病对QRS波振幅的影响。波振幅的影响。 上图：一例甲减肥上图：一例甲减肥胖女性患者的低振幅胖女性患者的低振幅QRS波。以下图波。以下图: 一例高血压男性一例高血压男

18、性患者的高振幅患者的高振幅QRS波。定标信号可以变化！波。定标信号可以变化！心电图丈量心电图丈量 当节律整齐、走纸速度为规范的当节律整齐、走纸速度为规范的 25 mm/s时，时，只需求测定一个只需求测定一个R-R或或P-P间期的秒数并被间期的秒数并被60除，即心率除，即心率60/ R-R或或P-P间期秒间期秒 如如R-R间期为间期为0.8s，那么心率为，那么心率为60/0.875bpmbeat per-minute bpm二心率二心率Heart Rate HR的丈量的丈量心电图丈量心电图丈量节律整齐：节律整齐：R-R或或P-P间期为间期为0.4s，心率为，心率为60/0.4=150bpm心电图

19、丈量心电图丈量 留意律不规那么时，心率可以经过节律条来计留意律不规那么时，心率可以经过节律条来计算。走纸速度算。走纸速度25 mm/s时，规范的节律条所花时，规范的节律条所花时间为时间为10秒种：秒种： 每分钟的心率每分钟的心率=10秒内的秒内的RR间期数目乘以间期数目乘以6 心率也可以为心率也可以为6秒内秒内RR间期数目乘以间期数目乘以10。二心率的丈量二心率的丈量心电图丈量心电图丈量 一个规范的节律条一个规范的节律条10 秒。这个节律条的心率表现为不秒。这个节律条的心率表现为不规测的节律规测的节律21个个R-R间期间期= 126 bpm (621)。心电图丈量心电图丈量心率心率100bpm

20、10个个R-R间期数目乘以间期数目乘以10bpm心电图丈量心电图丈量三节律三节律 Heart Rhythm 为了准确地估计心脏节律，应该记录某个为了准确地估计心脏节律，应该记录某个导联较长时间的心电图，导联较长时间的心电图，II导联导联P波较清楚，波较清楚，是最常被用来记录心律变化的导联。是最常被用来记录心律变化的导联。 窦性心律的根本特征：窦性心律的根本特征： 导联导联I和和II的的P波通常直立波通常直立 每一个每一个P波后面通常跟随一个波后面通常跟随一个QRS波波 心率为心率为60-99 次分次分心电图丈量心电图丈量一一P波产生和正常值波产生和正常值 窦房结位于右心房上部，窦房结所触发的心

21、房除极产生窦房结位于右心房上部，窦房结所触发的心房除极产生P波；波； 虽然心房在解剖上属于虽然心房在解剖上属于2个不同的心腔，但它们的电活个不同的心腔，但它们的电活动几乎是一个整体；动几乎是一个整体； 由于他们有相对较少的由于他们有相对较少的 肌肉，因此产生一个单一的小肌肉，因此产生一个单一的小P波。波。P波振幅很少超越波振幅很少超越2个半小正方形个半小正方形0.25 mV，P波波时相很少超越时相很少超越3个小正方形个小正方形 0.12 s。 正常心电图正常心电图 心房除极产生心房除极产生P波波 正常心电图正常心电图Complex showing P wave highlighted 正常心电

22、图正常心电图 II导联的导联的P波通常比波通常比I导联明显导联明显正常心电图正常心电图 P波除极的方向是向下、向左，因此波除极的方向是向下、向左，因此I和和II导联导联P波波直立，直立， aVR 导联那么向下。导联那么向下。 窦性窦性P波通常在波通常在 II 和和 V1 导联最明显。导联最明显。 I导联的负性导联的负性P波能够由于电极放置不正确比如波能够由于电极放置不正确比如左右上肢电极位置互换、右位心或异常的房性左右上肢电极位置互换、右位心或异常的房性节律。节律。 窦性窦性P波的特征波的特征 I和和II导联直立导联直立 II和和V1导联最清楚导联最清楚 V1常为双相波常为双相波 时相时相3

23、个小正方形个小正方形0.12s 振幅振幅一个小正方形一个小正方形 (0.04 s)通常为病理性的，见于左房异常，如二尖瓣狭通常为病理性的，见于左房异常，如二尖瓣狭窄。窄。 正常心电图正常心电图二二P-R间期间期PR interval) P波过后，心电活动短阵性的回到等电位线，波过后，心电活动短阵性的回到等电位线，构成构成PR段段“PR segment ，在这段时间，在这段时间内电激动经过房室结、内电激动经过房室结、 His 束及其束支，最束及其束支，最后传导至后传导至Purkinje 纤维传导。纤维传导。 PR间期代表心房开场除极到心室开场除极间期代表心房开场除极到心室开场除极的时间；的时间；

24、 P-R间期测定是从间期测定是从P波起点到波起点到QRS波的起点。波的起点。 正常心电图正常心电图正常正常PR间期为间期为3 to 5个小正方形个小正方形 0.12-0.20 s，老年人可达，老年人可达0.22 s 。正常心电图正常心电图 QRS波代表心室除极的电活动，正常心室之间波代表心室除极的电活动，正常心室之间的传导、除极方式是高效、快速的。的传导、除极方式是高效、快速的。 测定测定QRS波最宽的导联为波最宽的导联为QRS波的时相，后者波的时相，后者不应该超越不应该超越2个半小正方形个半小正方形0.10 s，最多不，最多不能超越能超越0.11 s 。心室除极延迟如束支传导阻滞，。心室除极

25、延迟如束支传导阻滞，可致可致QRS波时相增宽。波时相增宽。 QRS波的专门术语波的专门术语 Q波：任何起始处的负相波波：任何起始处的负相波 R波：任何正相波波：任何正相波 S波：任何波：任何R波之后的负相波波之后的负相波正常心电图正常心电图三三QRS波波QRS wave)QRS波的构成 正常心电图正常心电图QRS波群命名表示图波群命名表示图正常心电图正常心电图整个心室除极产生整个心室除极产生QRS波波. 除极波经过室间隔、除极波经过室间隔、His束及束及其分枝以及其分枝以及 Purkinjehe 纤维网到达心室肌。室间隔左侧纤维网到达心室肌。室间隔左侧首先除极，然后激动分散到右侧。首先除极，然

26、后激动分散到右侧。正常心电图正常心电图 V1导联紧邻室间隔右侧，由于除极波朝向电极触发一导联紧邻室间隔右侧，由于除极波朝向电极触发一个起始小的正相波个起始小的正相波r波波 当室间隔除极波远离记录电极时，起始激动那么为负当室间隔除极波远离记录电极时，起始激动那么为负相波，这样小的相波，这样小的“间隔间隔Q波常出如今侧面导联上，通波常出如今侧面导联上，通常为导联常为导联I、 aVL、 V5 和和 V6。这些非病理性。这些非病理性Q波振幅波振幅常常2个小正方形个小正方形0.2mV)，时相，时相 1个正方形个正方形(0.04s)，其振幅应其振幅应相应导联相应导联1/4R波波. 除极波到达心尖部心内膜后

27、，然后传导心外膜，进一除极波到达心尖部心内膜后，然后传导心外膜，进一步到各个方向。步到各个方向。 左右心室除极产生相反对心电向量，但左室有更大的左右心室除极产生相反对心电向量，但左室有更大的心室质量，其除极占绝对优势。心室质量，其除极占绝对优势。正常心电图正常心电图心室除极方向对心室除极方向对QRS波形的影响波形的影响1肥厚性心肌病患者的异常肥厚性心肌病患者的异常Q 波波心室肥厚心室肥厚 胸前导联的胸前导联的QRS波的形状变化依赖除极方向是朝向或波的形状变化依赖除极方向是朝向或远离记录电极。远离记录电极。 左室游离壁产生的电活动占绝对优势，因此左室游离壁产生的电活动占绝对优势，因此V1导联为导

28、联为小小r波和随后的大负相波波和随后的大负相波S波。胸前导联波。胸前导联V1 to V6 R波振幅逐渐增大，而波振幅逐渐增大，而S波的幅度那么逐渐减小，最终波的幅度那么逐渐减小，最终到到V6主要为正相波。主要为正相波。 这样这样QRS波逐渐地从波逐渐地从V1导联负相波为主变为导联负相波为主变为V6导联的导联的正相波为主。正负相相等的导联位于过渡区，这些导正相波为主。正负相相等的导联位于过渡区，这些导联为联为V3和和V4，但随年龄添加，过渡区向左移。，但随年龄添加，过渡区向左移。正常心电图正常心电图心室除极方向对胸导联心室除极方向对胸导联QRS波形的影响波形的影响2 V1 V6导联典型的导联典型

29、的QRS波形状变化波形状变化正常心电图正常心电图 QRS波的高度变异较大，胸前导联逐渐添加，但波的高度变异较大，胸前导联逐渐添加，但V5和和V6导联的高度常导联的高度常30 mm 可以偶尔见于正年年轻人。可以偶尔见于正年年轻人。 R峰时间峰时间(又称又称)室壁激动时间室壁激动时间:指指QRS起点至起点至R波定段波定段垂直的间距垂直的间距. R峰时间在峰时间在V1V20.04s，在，在V5V6 0.04s 。正常心电图正常心电图心室除极方向对胸导联心室除极方向对胸导联QRS波形的影响波形的影响3意义代表心室除极的电位变化；意义代表心室除极的电位变化；时相时相0.11s普通为普通为0.06-0.1

30、0s；QRS波形和振幅波形和振幅 1V1V2多呈多呈rS型型R/S 1 )，V1R 1，V5或或V6R 2.5mV； 3V3V4为过渡区为过渡区R/S=1，V1toV6的的R波逐渐添加、波逐渐添加、S波逐渐变小；波逐渐变小； 4aVR主波向下，主波向下，R波振幅波振幅0.5mV； 5aVL和和aVF主波向上，主波向上，aVL 的的R波波1.2mV, aVF 的的R波波2.0mV; 6I II III主波均向上，主波均向上，I导联的导联的R波波0.5mV; 8六个胸导联正相波与负向波的绝对值相加应六个胸导联正相波与负向波的绝对值相加应0.8mV;正常心电图正常心电图三正常三正常QRS波波 ST段

31、的重要性在于它能否抬高或压低！普通情况下相段的重要性在于它能否抬高或压低！普通情况下相当的平坦，有时与当的平坦，有时与T波交融之前可细微的向上斜。波交融之前可细微的向上斜。 肢导联肢导联ST段能够较等电位线高出段能够较等电位线高出0.1mV，V1V3导联导联可抬高可抬高0.3mV，但，但V45很少高出很少高出0.1mV；但任何导联；但任何导联的的ST段压低都不应超越段压低都不应超越0.05mV； V1 V3 快速下降的快速下降的S波可以直接和波可以直接和T波交融，使波交融，使J点不点不清楚，确定清楚，确定ST段困难。这种情况所致的段困难。这种情况所致的ST段抬高被称段抬高被称为为“high t

32、ake-off高起点或高起点或早期复极化早期复极化，特别多见，特别多见于青年男性、运发动和黑种人。于青年男性、运发动和黑种人。 病理性的病理性的ST段抬高如急性心肌梗死与良性的早期段抬高如急性心肌梗死与良性的早期复极化有时不易鉴别。复极化有时不易鉴别。四四ST段段ST Segment正常心电图正常心电图四四ST段段ST SegmentQRS波终止于波终止于J点或点或ST交界点。交界点。ST段位于段位于J点和点和T波的起始处，代波的起始处，代表心室除极终了到复极开场的时间。表心室除极终了到复极开场的时间。 ST段与段与TP段一样，应位于段一样，应位于等电位线上。等电位线上。J点为点为S波和波和S

33、T段的交界点。段的交界点。正常心电图正常心电图 胸前导联胸前导联ST段形状变化段形状变化high take-off正常心电图正常心电图解释解释ST段细微的异常是临床心电图的难点之一，然而必需对任何段细微的异常是临床心电图的难点之一，然而必需对任何ST段的抬高或下移作出合理的解释，而不是置之不理。段的抬高或下移作出合理的解释，而不是置之不理。V2 和 V3导联QRS波表现为“high take-off正常心电图正常心电图五五T波波T Wave构成和特征构成和特征 T波代表心室复极的电位变化；波代表心室复极的电位变化； T波振幅普通应小于相应的波振幅普通应小于相应的1/8 R波幅度但不波幅度但不应

34、超越同导联应超越同导联R波的波的2/3，T波振幅很少超越波振幅很少超越 10 mm； 心室复极产生心室复极产生T波，正常的波，正常的T波是不同步的，波是不同步的，前半部分比后半部分斜度更大一些；前半部分比后半部分斜度更大一些；正常心电图正常心电图 T波的方向通常与波的方向通常与QRS波一致：波一致：T波在波在aVR 导联倒置；也导联倒置；也可在可在III导联倒置；导联倒置；V1导联导联T波倒置也常见，偶尔可伴波倒置也常见，偶尔可伴V2导联导联T波。但孤立的波。但孤立的V2导联导联T波倒置属于异常。波倒置属于异常。 V2或更多的右胸导联或更多的右胸导联T波倒置被称为继续性的幼年期方波倒置被称为继

35、续性的幼年期方式，黑人这种情况更多见。式，黑人这种情况更多见。 对称性的对称性的T波倒置高度地提示心肌缺血，而非对称性的波倒置高度地提示心肌缺血，而非对称性的T波倒置常为非特异性的。波倒置常为非特异性的。 T波振幅目前没有公认的规范，普通情况下，波振幅目前没有公认的规范，普通情况下，T波振幅与波振幅与R波的振幅是协调的，但最高的波的振幅是协调的，但最高的T波可以在波可以在V3和和V4导联导联见到。高的见到。高的T波也可以在急性心肌梗死中见到，也是高钾波也可以在急性心肌梗死中见到，也是高钾血症的特征。血症的特征。五五T波波T Wave构成和特征构成和特征正常心电图正常心电图Complex sho

36、wing T wave highlighted 正常心电图正常心电图六六QT间期间期QT intervalQT间期为间期为QRS波的起点到波的起点到T波终点的间隔，代表了心室除极和复波终点的间隔，代表了心室除极和复极的总时间极的总时间.可以测定的可以测定的 aVL导联没有明显的导联没有明显的U波波QT间期。间期。正常心电图正常心电图 QT间期随心率减慢而延伸，间期随心率减慢而延伸， 也随年龄添加轻度也随年龄添加轻度延伸，女性延伸，女性QT间期比男性长；间期比男性长； 通常情况下通常情况下QT 间期应为间期应为 0.35 0.44 s，不应超，不应超越相邻越相邻R-R间期的一半；间期的一半； 心

37、率对心率对QT间期的影响最明显，测定间期的影响最明显，测定QT间期必需间期必需思索心率的变化。思索心率的变化。Bazetts correction即效正即效正QT间期间期QTc = QT/ R-R 1/2 (秒秒)。 QTc 100 次分次分 QRS 电轴电轴 90 右胸前导联右胸前导联 T 波倒置波倒置 右胸前导联右胸前导联 R 波高振幅波高振幅 短短 PR 和和 QT 间期间期 短短 P 波和窄波和窄 QRS 时相时相 下壁和侧壁下壁和侧壁 Q 波波儿童心电图儿童心电图出生3天的婴儿12导联心电图显示电轴右偏、V4R和V1导联的高R波、以及V1导联显著的T波倒置。出生1周后胸前导联继续性T

38、波直立是右室肥厚的特征 儿童心电图儿童心电图12岁儿童的心电图：电轴属于正常的成人范围、右胸岁儿童的心电图：电轴属于正常的成人范围、右胸导联的导联的R波不再明显波不再明显儿童心电图儿童心电图9岁儿童心电图表现为显著的窦性心律不齐，属于儿童心电图常见景象。儿童心电图儿童心电图6岁女孩继发于母亲抗磷脂抗体的先天性房室阻滞的心电岁女孩继发于母亲抗磷脂抗体的先天性房室阻滞的心电图：存在完全性房室分别，室性逸搏心律约图：存在完全性房室分别，室性逸搏心律约50次分次分儿童心电图儿童心电图第三部分第三部分心房心室肥大的心电图心房心室肥大的心电图主要内容主要内容:心房扩展心房扩展atrial enlargem

39、ent 心室肥大心室肥大ventricular hypertrophy左心房异常左心房异常 左心房异常通常提示左心房肥厚或扩展或两者左心房异常通常提示左心房肥厚或扩展或两者均有。均有。 左心房除极为左心房除极为P波的中部和终末部分，因此左波的中部和终末部分，因此左心房肥厚引起心房肥厚引起P波终末部分的变化。波终末部分的变化。 另外左心房除极能够延迟，使另外左心房除极能够延迟，使P波的时相延伸。波的时相延伸。心房扩展心房扩展V1导联双向导联双向P波，大的负向波提示左心房异常波，大的负向波提示左心房异常心房扩展心房扩展左心房异常V1导联的导联的P波时常为双向。波时常为双向。早期的右心房电位主要前向

40、性的引起心房激动的正向偏移早期的右心房电位主要前向性的引起心房激动的正向偏移 。左心房的电位位于右心房之后，产生一个稍晚期的负向波。左心房的电位位于右心房之后，产生一个稍晚期的负向波。 一个大的负向波一个大的负向波 (1小正方形小正方形 的面积提示左心房异常。的面积提示左心房异常。左心房异常可引起左心房异常可引起P波时相波时相 0.12 s。 正常的正常的P波可以是双歧波可以是双歧的左右心房复极存在细微的不同步产生的微小的切迹。的左右心房复极存在细微的不同步产生的微小的切迹。然而，显著的波峰之间切迹然而，显著的波峰之间切迹 0.04 s 提示左心房扩展。提示左心房扩展。引起左室肥厚的任何情况均

41、可继发性的导致左心房扩展。引起左室肥厚的任何情况均可继发性的导致左心房扩展。左心房扩展常见于高血压、自动脉瓣狭窄、二尖瓣封锁不左心房扩展常见于高血压、自动脉瓣狭窄、二尖瓣封锁不全以及肥厚性心肌病。全以及肥厚性心肌病。心房扩展心房扩展II导联的导联的“二尖瓣型二尖瓣型P波波 ： P波增宽并存在异常的切迹；通波增宽并存在异常的切迹；通常在常在II导联最明显；导联最明显； 常见于二尖瓣疾病，尤其是二尖瓣狭窄。常见于二尖瓣疾病，尤其是二尖瓣狭窄。心房扩展心房扩展右心房扩展右心房扩展 右心房先除极向左向下、组成右心房先除极向左向下、组成P波的起始部波的起始部分。右房扩展时除极时间延伸，往往与左房除极分。

42、右房扩展时除极时间延伸，往往与左房除极时间重叠总的心房除极时间不延伸，引起时间重叠总的心房除极时间不延伸，引起P波波振幅添加。振幅添加。 因此右心房肥厚或扩张导致前壁和下壁导联的因此右心房肥厚或扩张导致前壁和下壁导联的P波高尖，虽然波高尖，虽然P波总的时相通常不延伸。波总的时相通常不延伸。 II、III、aVF导联导联P波高尖高度波高尖高度 2.5 mm被称被称为为“肺型肺型P波波 。心房扩展心房扩展II、III 和和 aVF导联高的导联高的P波肺型波肺型P波波心房扩展心房扩展 右心房扩展的心电图变化常与临床和病理改动的关系右心房扩展的心电图变化常与临床和病理改动的关系不大。右心房扩展与慢性阻

43、塞性肺部疾病、肺动脉高不大。右心房扩展与慢性阻塞性肺部疾病、肺动脉高压以及先天性心脏病如肺动脉狭窄、压以及先天性心脏病如肺动脉狭窄、Fallot四联征四联征亲密相关；亲密相关； 实践上大多数右心房扩展常伴有右心室肥厚，心电图实践上大多数右心房扩展常伴有右心室肥厚，心电图能得到较好的反映。能得到较好的反映。 心电图有右心房扩展而无右心室肥厚可见于三尖瓣狭心电图有右心房扩展而无右心室肥厚可见于三尖瓣狭窄。窄。“肺型肺型P波可见于一过性的急性肺动脉栓塞的患波可见于一过性的急性肺动脉栓塞的患者。者。心房扩展心房扩展右房扩展右房扩展 双心房异常心房扩展心房扩展3岁限制性心肌病患者心电图表现为严重的右房和

44、左房扩展，II导联可见高而宽大的P波2.5 mm、V1导联P波双向儿童心电图儿童心电图左心室肥厚左心室肥厚left ventricular hypertrophy LHV 正常左室壁明显厚于右心室，心室的综合向量正常左室壁明显厚于右心室，心室的综合向量表现为左室占优势向左向下；左室肥厚可表现为左室占优势向左向下；左室肥厚可使优势的左室向量更为突出。使优势的左室向量更为突出。 左心室肥厚的心电图规范有多个，但没有一个左心室肥厚的心电图规范有多个，但没有一个得到全球公认。目前曾经有一个根据诊断规范得到全球公认。目前曾经有一个根据诊断规范制定的评分系统，虽然特异性非常高，但敏感制定的评分系统，虽然特

45、异性非常高，但敏感性遭到限制。性遭到限制。心室肥厚心室肥厚 左室肥厚首先表现为高振幅的左室肥厚首先表现为高振幅的QRS波，随后出现非电波，随后出现非电压的目的，如左心房扩展、电轴左偏以及压的目的，如左心房扩展、电轴左偏以及ST-T继发性继发性改动。改动。 当当QRS高电压伴有高电压伴有ST-T继发性改动者，称为左室肥大继发性改动者，称为左室肥大伴劳损。伴劳损。 曾经存在左心室肥厚的患者，根据左胸导联的曾经存在左心室肥厚的患者，根据左胸导联的ST段变段变化，作出可靠的急性心肌缺血的诊断是困难的。用以化，作出可靠的急性心肌缺血的诊断是困难的。用以前的心电图作对比是有用的。前的心电图作对比是有用的。

46、 假设运用评分系统，可提高心电图诊断左心室肥厚的假设运用评分系统，可提高心电图诊断左心室肥厚的特异性。特异性。心室肥厚心室肥厚高电压的规范高电压的规范1肢体导联肢体导联I导联的导联的R波波III导联的导联的 S波波 25 mm aVL导联的导联的R 波波 12 mm aVF导联的导联的R波波 20 mm aVR导联的导联的S波波 14 mm 2胸前导联：胸前导联：V4、 V5、 或或 V6 导联的导联的 R 波波 25 mm V5导联的导联的 R波波V1导联的导联的S波波 35 mm女性或女性或40mm男性男性 胸前导联最大的胸前导联最大的 R 波最深的波最深的 S 波波 45 mm 非电压的

47、规范非电压的规范延迟的心室激动延迟的心室激动V5或或V6导联的心室激动时间导联的心室激动时间 0.05s 左胸前导联左胸前导联ST段下移和段下移和T波倒置波倒置以上诊断规范为年龄和性别依赖性的以上诊断规范为年龄和性别依赖性的心室肥厚心室肥厚左心室肥厚左心室肥厚胸痛伴左心室肥厚患者，由于胸痛伴左心室肥厚患者，由于V1和和V2导联导联ST段段变化，被给与了不适当的溶栓治疗。变化，被给与了不适当的溶栓治疗。心室肥厚心室肥厚左心室肥厚伴劳损留意：高左心室肥厚伴劳损留意：高R波和复极异常波和复极异常心室肥厚心室肥厚左心室肥厚左心室肥厚LVH的评分系统，假设总分为的评分系统，假设总分为5分为分为LVH评分

48、的心电图特征评分的心电图特征 振幅变化振幅变化 (以下任何一项以下任何一项) 3分分 肢体导联肢体导联 R 或或 S 波波 20 mm V1或或V2导联导联 S波波 30 mm V4或或V5导联导联 R波波 30 mm 未用洋地黄的未用洋地黄的ST-T 变化符合变化符合LVH的典型变化的典型变化 3分分 左心房异常左心房异常 3 分分电轴左偏电轴左偏 2 分分QRS 时相时相 0.09s 1分分 V5和和V6导联延迟心室激动时间导联延迟心室激动时间 0.05s 1分分 心室肥厚心室肥厚一例继发于严重自动脉瓣狭窄一例继发于严重自动脉瓣狭窄(跨瓣压差跨瓣压差 125 mm Hg)的心力衰竭男性患者

49、，的心力衰竭男性患者，存在左心室肥厚但心电图为非电压规范。左心室肥厚的典型存在左心室肥厚但心电图为非电压规范。左心室肥厚的典型ST段变化以及段变化以及左心房扩展的表现。假设运用评分系统，即使左心房扩展的表现。假设运用评分系统，即使R波或波或S波的电压未到达诊断波的电压未到达诊断规范，这些表现也足以提示左心室肥厚存在。规范，这些表现也足以提示左心室肥厚存在。心室肥厚心室肥厚扩张性心肌病存在左心室肥厚扩张性心肌病存在左心室肥厚心室肥厚心室肥厚右心室肥大右心室肥大right ventricular hypertrophy) 右心室除极向量向右向下，几乎完全被左心室的除极向右心室除极向量向右向下，几乎

50、完全被左心室的除极向量所掩盖。右心室肥厚时，向右向下的除极向量添加，量所掩盖。右心室肥厚时，向右向下的除极向量添加，当右室严重肥厚时，这种向量在心电图上能够较突出。当右室严重肥厚时，这种向量在心电图上能够较突出。 V1导联最接近右心室肌肉，因此是发现右心室肥厚的导联最接近右心室肌肉，因此是发现右心室肥厚的最正确放置部位，右心室肥厚可引起最正确放置部位，右心室肥厚可引起V1导联的高导联的高R波。波。这种向右的除极向量可反映在肢体导联，导致电轴右偏。这种向右的除极向量可反映在肢体导联，导致电轴右偏。右胸前导联也可出现继发性的右胸前导联也可出现继发性的ST段下移和段下移和T波倒置波倒置 心电图对右心

51、室肥厚的诊断是相对不敏感的指征，右心心电图对右心室肥厚的诊断是相对不敏感的指征，右心室轻度肥厚的病例，心电图是正常的。室轻度肥厚的病例，心电图是正常的。心室肥厚心室肥厚右心室肥厚的心电图诊断规范右心室肥厚的心电图诊断规范 (假设假设QRS波时相波时相 +110 V1导联的高导联的高R波波R/S 1V1导联的导联的R波波 5 mm 支持的规范：支持的规范：V1 V4导联导联 ST段下移和段下移和T波倒置波倒置 V5、V6、I 和和aVL 导联深的导联深的 S 波波心室肥厚心室肥厚继发于肺动脉狭窄的右心室肥厚继发于肺动脉狭窄的右心室肥厚 V1导联的高导联的高R波、波、右心房扩展、电轴右偏以及右心房

52、扩展、电轴右偏以及V1 V3导联导联T波倒置波倒置心室肥厚心室肥厚慢性阻塞性肺部疾病留意慢性阻塞性肺部疾病留意“肺型肺型P波、波、QRS波低波低电压和电压和R波低振幅波低振幅 心室肥厚心室肥厚38岁安康男性手术前的心电图岁安康男性手术前的心电图心室肥厚心室肥厚右心室劳损：右心室肥厚伴胸导联广泛右心室劳损：右心室肥厚伴胸导联广泛T波倒置波倒置心室肥厚心室肥厚 第四部分 心肌缺血和心肌损伤 的心电图改动主要内容： 缺血性心电图改动 急性心肌梗死心电图改动 临床任务中常用心电图来评价患者能否存在心肌缺血以临床任务中常用心电图来评价患者能否存在心肌缺血以及缺血程度。及缺血程度。 假设不结合临床病史，单

53、纯依赖心电图来假设不结合临床病史，单纯依赖心电图来选择最适宜的处置方案是无价值的。当然假设患者没有选择最适宜的处置方案是无价值的。当然假设患者没有临床病史，心电图既不非常特异也不特别敏感。临床病史，心电图既不非常特异也不特别敏感。 心电图有其局限性。比如心电图完全正常者，能够实践心电图有其局限性。比如心电图完全正常者，能够实践上存在严重和广泛的冠状动脉病变。另外，急性心肌梗上存在严重和广泛的冠状动脉病变。另外，急性心肌梗死住院患者，仅半数以下在发病的初期存在典型的心电死住院患者，仅半数以下在发病的初期存在典型的心电图变化，高达图变化，高达20的患者心电图正常或较近正常。的患者心电图正常或较近正

54、常。心肌缺血心肌缺血心电图对心肌缺血诊断价值心电图对心肌缺血诊断价值 正常情况下心室肌复极过程从心外膜开正常情况下心室肌复极过程从心外膜开场向心内膜推进，心肌缺血引起复极过场向心内膜推进，心肌缺血引起复极过程发生改动：程发生改动： 心内膜下缺血：心内膜心肌复极时间延心内膜下缺血：心内膜心肌复极时间延迟原来与心外膜复极向量抗衡的心内迟原来与心外膜复极向量抗衡的心内膜复极向量减少或消逝膜复极向量减少或消逝 ST段下移和段下移和T波倒置波倒置 透壁性或心外膜心肌缺血或损伤：心肌透壁性或心外膜心肌缺血或损伤：心肌复极的顺序逆转心内膜先复极复极的顺序逆转心内膜先复极 ST段抬高和段抬高和T波高尖波高尖心

55、肌缺血的心电图类型心肌缺血的心电图类型1心肌缺血心肌缺血与心肌缺血或损伤有关的与心肌缺血或损伤有关的T波变化波变化 心肌缺血心肌缺血1T波改动高尖波改动高尖 心肌缺血可引起多种T波改动：T波高尖、平坦、倒置或双向。 高尖T波是急性心肌梗死最早变化之一，最常见于胸前导联。 V1 to V3导联孤立的高尖T波也能够由于左室后壁心肌缺血T波倒置的镜像改动心肌缺血心肌缺血新近发生的下后壁心肌梗死患者新近发生的下后壁心肌梗死患者V2和和V3导联高的导联高的T波，提示后壁缺血。波，提示后壁缺血。心肌缺血心肌缺血 心肌缺血心肌缺血T波增高波增高心肌缺血心肌缺血Arrow head T wave invers

56、ion in patient with unstable angina 心肌缺血心肌缺血2T波倒置波倒置T波倒置波倒置 T波倒置可以是正常的：可出如今波倒置可以是正常的：可出如今III、aVR和和V1导联或导联或V2仅与仅与V1导联的导联的T波倒置有关；波倒置有关；心肌缺血也可导致心肌缺血也可导致T波倒置，但必需记住：波倒置，但必需记住：III、aVR和和V1导联导联T波倒置伴波倒置伴QRS波主波向下属于正常。波主波向下属于正常。T波倒置深、而对称剧烈地提示心肌缺血。波倒置深、而对称剧烈地提示心肌缺血。心肌缺血心肌缺血不稳定性心绞痛表现为导致的不稳定性心绞痛表现为导致的T波波心肌缺血心肌缺血3

57、T波双向改动波双向改动 某些非透壁性心肌缺血患者，表现为双向某些非透壁性心肌缺血患者，表现为双向T波。尤其波。尤其是发生在胸前导联是急性心肌缺血的特征。是发生在胸前导联是急性心肌缺血的特征。 双向双向T波通常进展、演化成对称性的波通常进展、演化成对称性的T波。这些变化波。这些变化发生在不稳定性心绞痛、或变异性心绞痛患者，剧烈发生在不稳定性心绞痛、或变异性心绞痛患者，剧烈地提示心肌缺血。地提示心肌缺血。 不稳定性或恶化性心绞痛剧烈地不稳定性或恶化性心绞痛剧烈地提示心肌缺血。提示心肌缺血。心肌缺血心肌缺血Biphasic T waves in man aged 26 with unstable a

58、ngina心肌缺血心肌缺血4ST段下移段下移ST depression) 典型的心肌缺血引起典型的心肌缺血引起ST段下移。正常段下移。正常ST段通段通常和常和T波衔接平滑，常导致决议波衔接平滑，常导致决议ST段终了和段终了和T波开场很困难。波开场很困难。 典型的心肌缺血产生典型的心肌缺血产生ST段下移。正常的段下移。正常的ST度度通常和通常和T波平滑的衔接，因此要决议哪里是波平滑的衔接，因此要决议哪里是ST段的终末部分和段的终末部分和T波开场部分是困难的。波开场部分是困难的。 ST段最早、最细微的变化是段最早、最细微的变化是ST段变平，引起段变平，引起ST段和段和T波之间更明显的角度。波之间更

59、明显的角度。心肌缺血心肌缺血ECG showing normal wave form (A); flattening of ST segment (B), making T wave more obvious; horizontal (planar) ST segment depression (C); and downsloping ST segment depression (D)心肌缺血心肌缺血缺血性胸痛患者细微的缺血性胸痛患者细微的ST段改动：段改动： 无胸痛发无胸痛发作上图和胸痛发作时以下图作上图和胸痛发作时以下图心肌缺血心肌缺血缺血性胸痛患者显著的ST段下移心肌缺血心肌缺血非缺血性

60、非缺血性ST段变化：服地高辛患者上图和左心段变化：服地高辛患者上图和左心室肥厚患者以下图室肥厚患者以下图心肌缺血心肌缺血不稳定性心绞痛患者广泛的不稳定性心绞痛患者广泛的ST段下移段下移心肌缺血心肌缺血5ST段抬高段抬高 胸痛患者伴一过性的胸痛患者伴一过性的 ST段抬高是心肌缺血的特征，通段抬高是心肌缺血的特征，通常见于冠脉痉挛性常见于冠脉痉挛性 (变异型或变异型或 Prinzmetals) 心绞痛。心绞痛。 其中一部分患者将会开展为严重的近端冠脉狭窄。当其中一部分患者将会开展为严重的近端冠脉狭窄。当 ST段发生和衰退后，能够随后出现深的段发生和衰退后，能够随后出现深的T波倒置甚波倒置甚至没有心