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文档简介

1、手术科室检查组第 1 组：神经外科各病房第 2 组：胸外科、麻醉科、手术室、妇产科、五官科项目分值评审要点检查方法情况分析得分二、医疗质量管理与持续改进（二）实施全程医疗质 量管理与持续改进2医院应当认真执行医疗 质量和医疗安全的核心制 度，如首诊负责制度、 三级 医师查房制度、 分级护理制 度、疑难病例讨论制度、 会 诊制度、危重病人抢救制 度、手术分级制度、 术前讨 论制度、死亡病例讨论制 度、查对制度、 病历书写基 本规范与管理制度、 交接班 制度、临床用血审核制度 等，有效防范、 控制医疗风 险，及时发现医疗质量和安 全隐患151医院应制定各项核心制度，并便于 医务人员查阅；2医务人员

2、应掌握并认真执行各项核心制度。1 缺 1 项核心制度， 扣 2 分； 不便于医务人员查阅扣 1 分；2 抽考 10-20 位医务人员， 了解各级医务人员对核心制度的掌 握程度，未能熟悉掌握的， 1 人扣 1 分；3 抽查内外科归档病历各6份、3 个科室核心制度相关登记本， 了解核心制度的执行情况，发现 1 项核心制度未能认真执行的，扣 1 分。（四）主要专业部门质 量管理与持续改进2 手术科室质量续改进理与持351住院患者均有适宜的诊疗计划；2、持续提高诊断、治疗质量，包括： 诊断准确，治疗安全、及时、有效、经济；3实行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度；4 严格执行大中型手术术前讨论制

3、度；5围手术期管理措施到位；6采取有效措施，缩短择期手术患者 术前平均住院日；7加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。8.加强“二次手术”管理抽查外科系统 3 个科室 ,每个科室抽查 3 份运行病历、 3 名医务人员1通过病历进行综合评价各种医学文书书写是否及 时、规范，诊断、检查、治疗是否 及时、合理，不符合要求每项扣 3 分。发现重大手术病案未报医务 部门审批备案， 1 份扣 2 分；大中型手术病例无术前讨论 记录，扣 3 分；讨论分析不全面， 1 份扣 1 分；发现术前准备不足、非手术 适应症、麻醉选择不当、输血不合 理、预防应用抗生素违反基本原则 等，1项扣 2 分；无缩短择期手术术前平均住 院日措施扣 1 分；手术待床日应 <3 天，每超过 一天扣 0.5 分；2 现场考核 9 位医务人员对 本专业手术分级管理制度的掌握程 度， 1 人不了解扣 1 分。3建立“非计划再次手术”的 监测、 原因分析、 管理和控制制度、 无相应制度扣 0.5 分13 病案质量管理与持续 改进（2）医疗文书书写及时、 准确、完整、规范准确、完 整、规范，提高甲级病历率25*病历甲级率 90% ；严格按照卫生部病历书写基本规范 （试行）中的规定，及时、规范完成各 类医疗文书的书写。查各科室归档病历 10 份（其中 死亡病历 3 份，

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