医疗机构申请执业登记

1、疗机构申请执业登记注册书申请单位（人）（章）法定代表人（负责人）签字：登记号： （医疗机构代码）申请日期：年 月 日设置审批文号：十堰市卫生和计划生育委员会制填表说明1、此书为医疗机构向登记机关申请医疗机构执业许可证时使用。表内所列项目要实事求是，认真填写，如果写不下的可另加附页。2、本表一律用钢笔填写，字迹要端正、清楚。3、“环境”中除院内道路外，其它各项用"在相应栏目下填写。4、向省卫生计生委申请登记的医疗机构一式四份，省卫生计生委、市州卫生计生委、县（市、区）卫生计生局及申报单位各存档一份；其他医疗机构一式三份，市州卫生计生委、县（市、区）卫生计生局及申报单位各存档一份。5、诊

2、疗科目代码前的口内用划方式填写。6、医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的。应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。7、开展专科疾病诊疗的机构，应填报专科疾病所属的诊疗科目。如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科”，并在“备注栏”注明颈椎病。8、管理人员：指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员。后勤人员包括总务、财务、房产、设备、供应室等方面的人员。9、康复医学科包括：运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗等。10、仪器设备：包括大型仪器设备和普通设备。普通设备按医疗机构基本标准逐项填写。11、 凡是在2000年 11月 1日以前开业的医

3、疗机构要填写 “上年度业务概况”和“主要业务技术项目”。在 2000年11月1日以后申清新开业的医疗机构可不填写。12、出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数出院人数13、平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。14、平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。15、出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均住院日机构名称开

4、业日期主管部门 （隶属关系）等 级所有制 形式全民集体 个体中外合资合作其他（）服务对象社会 内部境外人员社会+境外（）申报性质政府办非营利性其他非营利性营利性（）执业地点地区（市、州）县（市、区）乡（镇、彳&道）村（ 路号）电话邮编开户银行帐号负责人姓名，性另年龄学历学伐行政职务技术职务现从事专业职 工 人 数人员分类合计全民集体合同工临时工卫生技术人员行政管理人员后勤人员合计病床 数其 中观察 病床牙 椅 数（张）内科外科妇产於儿科感染 性疾眼科耳鼻 咽喉；口腔:E皮肤不卬医不:州帆棚神科康复其 他服务方式口门诊 口急诊 住院家庭病床口巡诊 口其他占地面积m2建筑面积m2工作用房m

5、2生活用房m2环境水电院内主要道路污物处理污水处理供给自备有保汽疣保E耻给自备有保E靠保E馆长水泥其他未处受芦化 处理未处眄口净化 处理资 产 状 况固定资产总额万元设备价 值总额万元上年度 上级拨款万元流动资产万元库存药 品价值万元银行存款万元诊疗科目及业务技术人员情况代码科目人员合计按技术职务分类备注代码科目人员合计按技术职务分类备注高级中级初级高级中级初级师级士级师级士级 1预防保健科口 4.4.1肾脏移植 2全科医疗科 4. 5胸外专业 3内 科口 4.5.1肺脏移植口 3. 1呼吸专业 4. 6心脏大血管专业 3. 2消化专业口 4.6.1心脏移植 3. 3神经专业 4. 7烧伤科专

6、业 3. 4心血管专业 4. 8整形专业 3. 5血液专业 4. 9其他 3. 6肾病学专业 5妇产科 3. 7内分泌专业 5. 1妇科专业 3. 8免疫学专业 5. 2产科专业 3. 9生态反应专业 5. 3计划生育专业 3. 10老年装也业 5. 4优生学专业 3. 11其 他 5. 5生殖健康匕/、孕症 4外 科口 5. 6其他口 4. 1普外专业 6妇女保健 4.1.1肝脏移植 6. 1青春期保健口 4.1.2胰腺移植 6. 2围产期保健口 4.1.3小肠移植 6. 3更年期保健 4. 2神经专业 6. 4心理卫生 4. 3骨科专业 6. 5妇女营养 4. 4泌外专业 6. 6其他诊疗

7、科目及业务技术人员情况代码科目人同历:匚备注代码科目人同历玷木H 口攵公米备注高中级高中'"初"级'师 7儿科 9. 6其他"J 7. 1斫生儿专业 10眼科 7. 2小儿传染病 11耳鼻咽喉科 7. 3小儿消化口 11. 1耳科 7. 4小儿呼吸口 11. 2鼻科 7. 5小儿心脏病口 11. 3咽喉科 7. 6小儿肾病口 11. 4其他 7. 7小儿血液病 12口腔科 7. 8小儿神经病 12. 1牙体牙髓状心业 7. 9小儿内分泌 12. 2牙周病G业17.10小儿遗传病 12. 3口腔粘膜病G业17.11小儿免疫 12. 4儿童口腔专业17

8、.12其他 12. 5口腔颌向外科专业 8小儿外科 12. 6口腔修复 8. 1小儿普外 12. 7口腔止畸 8. 2小儿骨科 12. 8口腔种植 8. 3小儿泌外 12. 9口腔麻醉 8. 4小儿胸心 12, 10口腔颌面医学影像 8. 5小儿神经 12, 11口腔病理 8. 6其他 12, 12预防口腔 9儿童保健 12, 13其他 9. 1生长发育 13皮肤科 9. 2儿童宫养 13. 1皮肤病 9. 3心理卫生 13. 2性传播疾病 9. 4五官保健 13. 3其他 9. 5儿童康复诊疗科目及业务技术人员情况代码科目人员按技术职务分类备注代码科目人员按技术职务分备注高中初级高中初级师士

9、师士 14医疗美容科级 18地方病科级级 14.1美容外科 19月中瘤科 14.2美咨牙科 20急诊医学科 14.3美容皮肤科 21康复医学科 14.4美容中医科 22运动医学科 15精神科 23职业病科 15.1精神病口 23.1职业中毒 15.2精神卫生 23.2尘肺 15.3药物依赖 23.3放射科 15.4精神康复 23.4物理因素损伤 15.5社区防治 23.5职业健康【火 土白 15.6临床心理 23.6| 11. IP 其他 15. 7司法精神 24临终关怀科 15.8其他 25特种医学与 军事医学科 16感染性疾病科 16.1肠道传染病 26麻醉科 16.2呼吸道传染病 27疼

10、痛科 16.3肝炎专业 28重症医学科 16.4虫媒传染病 30医学检验科 16.5动物源性传染病口 30.1临床体液血液 16.6蠕虫病 30.2微生物学 16. 7其他 30.3化学检验 17结核病科诊疗科目及业务技术人员情况代码科目人员土生出小曰口女八来备注代码科目人员二小日口攵八来备注高中高中师十师十 30. 4免疫血清学L 50. 8口腔科y'r 30. 5细胞分子遗传学 50. 9月中瘤科 30. 6其他口 50. 10骨伤科 31病理科 50, 11肛肠科 32医学影像科 50. 12老年病科 32. 1X线诊断 50. 13针灸科 32. 2诊断口 50. 14推拿科

11、32. 3磁共振 50. 15康复医学 32. 4核医学 50. 16急诊科 32. 5超声诊断口 50. 17预防保健科 32. 6心电诊断口 50. 18其他 32. 7脑电及脑血流图 51民族医学科 32. 8神经肌肉图 52中西医结合科 32. 9介入放射学药剂科口 32.10放射治疗中药口 32.11其他西药 50中医科护理口 50. 1内科膳食科 50. 2外科设备科 50. 3妇产科房产科 50. 4儿科财务科 50. 5皮肤科统计科 50. 6眼科 50. 7耳鼻咽喉科仪器设备登记表名称规格产地台件价值（万元）购入时间运行状态年月日主要业务技术项目登记表科别项目名称业务技术项目

12、水平说明经营性质资金来源和性质:结余资金的用途:合资、合作医疗机构（项目）情况（包括名称、内容、范围、方式、投资来源 及份额、收益分配、合作时限等）：上一年度业务工作概况K 务 量门诊 诊疗急诊 诊疗入院 病人床位 周转出院者 平均床位 使用率家庭 病床出诊 人次人次人次人次次数住院口(%)（张）收 入 来 源（万元）国家拨款业务收入集资捐款贷款其他经常性 拨款专款业务 收入药品费检查费手术费住院床位费诊查费其他分类（万元）支 出（万元）人员开支药品购置设备购置消耗品购置维修其他基本工资奖金补贴平均用一门诊诊疗人次医疗费（兀）平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均每天住院医疗费（元）计 算 机 应 用口门诊病人管理口住院病人管理口杭谋首面管理口医疗统计口病房医嘱管理口药品管理口营养膳食管理口科研项目管理后勤管理财务管理口人事管理口其他提交文件证件和上级主管部门意见中 请 执 业登 记提交的文件证件上级主 密目部门签署后、见（章）年 月日核准登记事项执业许可证登记号（医疗机构代码）医疗机构类别：名 称：地 址：邮政编码：法定代表人（主要负责人）：所有制形式：注册资金（资本）：职工人数：服务对象：服务方式：占地面积：m2建筑面积：m2诊疗科目：床位数：张牙椅数：张其他