医院质量监控指标管制度

1、Xxx医院文档序号：XXYY-ZWK0O1文档编号：ZWK-20XX-001XXX医院医院质量监控指标管理制度编制科室：知丁日期:医院质量监控指标管理制度1. 目的恰当选择重点监测指标，准确、完整地收集监控指标数 据，定期进行分析，运用数据关注质量水平，有目标地采取 改进措施，促进医院质量持续改进。2. 范围医院员工、医学学员。3. 定义无。4. 内容4.1 医院质量监控指标管理职责：4.1.1 医院质量与安全管理委员会：4.1.1.1 每年12月底确定医院质量改进与安全管理计 划及年度质量监控重点指标。4.1.1.2 每季度召开医院质量与安全管理委员会，听 取各分支委员会的质量呈报。4.1.

2、2 各相关委员会：4.121每季度召开委员会会议，研究本领域内质量与安全的相关问题并评价质量改进的效果。4.1.2.2 每年12月中旬讨论确定本分管领域质量改进 与安全管理计划及年度质量监控重点指标，报医院质量与安 全管理委员会。4.1.3 质控部:4.131 指导、督促各部门指标管理工作，每月汇总、审核、整理、分析医院质量监控指标数据，完成月报表。4.1.3.2 每季组织医院质量与安全管理委员会。当数 据出现非预期趋势时，向相关部门反馈。4.1.4 负责部门/科室：部门及科室负责人为第一责任 人，负责对指标数据进行收集、分析、完成月报表、上报； 每季完成分析报告上报相关质量管理委员会。4.1

3、.5 教育科：当监测指标数据提示需要进行员工培 训时，质控部向教育科提交书面报告，由教育科安排员工教 育培训计划，相关部门落实。4.2 质量监控指标的选择原则：4.2.1 符合法律法规、行业标准的要求。4.2.2 符合医院使命和发展目标，符合以患者为中心 的原则。4.2.3 持续提升患者安全目标，重点监控高风险领域、 服务量大、易出问题的环节。4.3 质量监控指标的要求：4.3.1 指标定义：明确各指标的定义、内容、公式等，包括指标中相关名词的解释和定义；建立衡量指标的有关标 准，合理、科学的指标计算方法。详见指标监控计划表4.3.2 目标值或阈值设定原则：根据卫生行政部门的 规定或标准、国际

4、国内行业标杆、医院自身对照，设定本指 标的目标值或阈值。433 明确指标数据收集和分析的频率。434 确定具有统计学意义的样本量。详见指标监测 抽样样本量的确定方法。4.3.5 明确数据来源、收集范围。4.4 质量监控指标数据的收集、整理及上报：4.4.1 质控部负责指定每项指标的负责部门。每季完 成分析报表并上报医院质量与安全管理委员会。4.4.2 质量监控指标负责科室及部门确定本部门所负 责指标的资料负责人和收集人。4.4.3 收集人按照规定的频率完成数据收集和分析工 作，并保留原始资料。4.4.4 指标负责人针对数据分析结果，进行管理，对未达目标值或超出阈值的数据，采取措施，组织改进。4.4.5 由指标负责部门及科室将数据及时每月提交相 关职能部门，每季完成分析报表并上报相关质量与安全管理 委员会。4.5 质量监控指标数据的验证：详见医院质量改进数据验证规程。4.6 质量监控指标数据分析与应用4.6.1指标负责部门应用趋势图、控制图、直方图、柏 拉图等工具分析数据。（注：如应用控制图对数据进行分析， 掌握以下判异标准：一个点落在 3倍标准差范围以外；连续 3个点有2个点落在均数同侧2倍标准差和3倍标准差范围 之间。）462当指标数据连续3次超出阈值，或未按预期进度达到目标值时，质控部对指标负责部门进行书面反馈，提 请开