急性阑尾炎1210例临床诊治分析

1、急性阑尾炎1210例临床诊治分析急性阑尾炎1210例临床诊治分析摘 要目的：探讨急性阑尾炎的诊治；方法；回顾分析1210 例阑尾炎的诊治，分析其疗效。结果：所有病人均痊愈出院。直切口 37cm, 292例，麦氏切口 23cm, 918例，切口感染30例。误诊 24例。结论：详细的病史询问，仔细的查体是早期诊断的关键。婚 育期女性常规的泌尿系及妇科超声检查，有助于减少误诊率。切口的 选择耍因人而宜，不要偏面追求小切口。关键词阑尾炎阑尾切除术急性阑尾炎是普外科的常见病、多发病，部分病例临床表现复杂 多变，既使有经验的普外医师对相当一部分病例仍不能做到早期确诊, 阑尾炎切除术尽管是小手术，但它是普外

2、手术的基本功，若处理欠妥 仍能造成严重后果。手术切除病变的阑尾是主要的治疗方法。如何能 及早确诊，并能在手术时处理得当，对减少术后并发症具有重要意义。资料与方法总结西峡县人民医院1998-2009年间1210例急性阑尾炎临床诊 治资料，均符合阑尾炎的诊断标准^lo其中男742例， 女468例，年龄374岁，中位年龄38岁，发病至手术就诊时间3 小时至45天。切口选择：麦氏切口 918例，右下腹直肌直切口 292 例，逆行切除26例。治疗方法：所有病人均采用手术切除阑尾，采用硬外麻醉，右下 腹麦氏切口 23cm,右下腹直肌直切口 37cm,依次切开皮肤

3、、皮 下、腹外斜肌腱膜，分离肌层达腹膜，刀山护皮后，术者持无齿蹑及 卵圆钳推开大网膜及小肠，提起盲肠沿结肠带找到阑尾，顺行或逆行 切除阑尾，双重结扎阑尾系膜血管，缝合腹膜后，常规活力碘稀释后 冲洗切口，依次缝合切口，术后7天拆线。结果所有病人2448小时内恢复肛门排气310天出院，切口甲 级愈合1180例，切口感染者30例，经提前拆线局部引洗等处理后愈 合，占2. 5%,均痊愈出院。麦氏切口 918例，右下腹直肌直切口 292 例，逆行切除26例，切口感染30例，误诊24例，误诊病人中女18 例，男4例。所有切除阑尾均送检。术后病理化脓性阑尾炎296例， 坏疽性阑尾炎207例，慢性阑尾炎91例

4、，单纯性阑尾炎616例。所 有病人住院期间未出现粘连性肠梗阻、残端痿等并发症。讨论急性阑尾炎典型的临床表现为：转移性右下腹痛，右下腹压痛、 反跳痛，血中性粒白细胞分类高，对于典型的急性阑尾炎较易确诊， 对早期不典型阑尾炎误诊率仍较高，对于阑尾炎的误诊笔者认为主要 表现于以下两个方面：早期阑尾炎的误诊；阑尾坏疽穿孔并发腹 腹炎后与胃肠穿孔及妇科急腹症的鉴别。早期阑尾炎尚未转移并固定 至右下腹时表现为纳差、腹胀及上腹、脐周的钝痛不适。早期阑尾炎 局限于阑尾腔内，尚未波及浆肌层，以牵涉痛为主，此时仔细按压右 下腹区多数患者可表现为麦氏点区压痛，但多无反跳痛。此时部分病 人有腹泻及恶心、呕吐表现，若不

5、仔细查体，结合血常规等分析。极 易误诊为胃肠炎等病。转移性右下腹痛虽为阑尾炎的特征性典型表现, 但不是阑尾炎所独有的症状。在右下腹区所有脏器的炎症刺激均可表 现为不同程度的上腹及脐周痛。笔者曾遇2例卵巢囊肿蒂扭转病人亦 有典型的自上腹开始的转移性右下腹痛。由于大网膜的包裹阑尾炎很 少形成弥漫性腹膜炎。作者在临床实践中曾遇到将急性坏疽性阑尾炎 阑尾穿孔并弥漫性腹膜炎误诊为上消化道溃疡穿孔而行上腹正中切 口的病例。仔细的询问病史，详细的体检是减少误诊的关键。阑尾炎 发展为坏疽穿孔多有一个过程。且腹痛突发加重及剧烈时以右下腹为 显著。而上消化道溃疡穿孔从始至终以上腹部为剧烈。若实在不易鉴 别尤其是病

6、人病史叙述不详时，采用常规的右中腹探查切口为宜。小儿阑尾炎笔者认为误诊率大于成人，小儿阑尾炎以腹痛发热纳 差为表现，和当患儿一开始以“肠梗阻”收住，由于查体不合作，误 诊率较高。笔者认为对于少儿腹痛患者，查体要掌握一定技巧，要取 得患儿信任及配合，才有可能完成祥细的腹部体检，有时要短期内动 态观察，耐心细致的反复查体，才能发现病变所在。本组病人屮16 岁以下的患儿12例，均以腹痛、发热为表现。对于考虑急性阑尾炎 的女性病人，尤其是婚育期病人诊断要慎重，应将妇科超声列为常规, 本组误诊的18例女姓病人中，12例为黄体破裂，3例为盆腔炎，3 例为右卵巢囊肿蒂扭转。该18例误诊病人中，3例卵巢囊肿蒂

7、扭转 病人均未行妇科超声。12例黄体破裂病人，8例b超发现右侧卵巢增 大，囊肿存在，均有不同程度的盆腔积液，作者认为，对于女性病人， 若b超提示为患侧卵巢增大，或有囊肿的，应常规请妇科会诊，若宫 颈举痛后穹隆饱满，了宫患侧附件可触到界限不清的触痛性肿块，后 穹隆抽出暗红色不凝血，或咖啡混合液，应考虑妇科急腹症。急性阑尾炎手术切口的选择原则上以小切口为主，但并不拘泥于 小切口兼顾因人而宜的原则。本组1210组病人，麦氏切口 918例， 右下腹直肌切口 292例，麦氏切口一般23cm,右下腹直肌切口 3 7cm,麦氏切口适应于病史在72小时z内，病史典型腹部压痛较局限, 腹壁较薄者，年龄在60岁以

8、下的体征典型早期病例。但不应一味追 求小切口，遇下例情况应以右下腹直肌切口为宜：病史超过72小 时，疑有周围脓脓形成或局部粘连较重者；肥胖或年龄在60岁以 上者；对于女性病人病史尽管典型但超声等提示盆腔积液，不绝对 排除妇科相关疾病者；原拟定麦氏切口，但麻醉起效腹肌松驰后常 规按压右下腹区，若触及右下腹区包块疑局部脓肿形成可能，可果断 选择右下腹直肌切口。作者认为对于阑尾炎的术中操做应注意以下儿点；开腹后寻找 阑尾前先行刀巾护皮，这是防止切口感染的关键。若脓液较多，可先 行吸除或纱布蘸除以防脓液外溢污染切口 o对于有阑尾炎性渗出或脓 液形成的病人，阑尾残端荷包缝合后，常规无齿银夹湿纱布置盆底及

9、 阑尾周围蘸净脓液。此时应用吸引器多不凑效。这对于防止术后肠粘 连，继发盆腔脓肿及发热，促进患者恢复有很大益处。作者体会是有 些病人开腹后虽见盆腔及右下腹区脓液较多，但多局限于下腹部，勿 需扩大切口行广泛的腹内冲洗，以防止炎症扩散及肠粘连机会增加²o正确的做法是，先行吸除脓液，后用无齿蹑夹取 湿纱布反复蘸净脓液。术中操做轻柔，遇阑尾周围粘连时用手指分 离，避免损伤盲肠。若术屮阑尾不易探及，可采取下列做法，即手 术者以食指触摸右紙骼关节偏外处，有一动脉搏动，沿该动脉搏动上 行至舐骼关节前方手指受阻不能上移处，是为小肠系膜根部在后腹膜 上的附着点终端，常能触及阑尾根部³o若阑尾不 易夹出，冃无法直视下显露时，以食指探明阑尾后，持卵圆钳沿手指 夹取阑尾，据阑尾位置行顺行或逆行切除之。对于阑尾系膜的处理 应常规双重结扎，防止滑脱。因切口小，一旦出血止血较为困难。对 于肥胖病人，术野显露较差吋对于系膜的处理更应慎重，做到确切。 严格无菌操做，开腹前先行挑出23把血管钳备用，待关腹时腹 膜缝闭后缝合腹壁切口时用。另外切口以稀释的活力碘液常规冲洗, 可明显降低切口感染率。本组1210例病