慢性乙肝患者抗病毒治疗1例临床分析

1、慢性乙肝患者抗病毒治疗1例临床分析关键词慢性乙肝抗病毒耐药抗病毒治疗是慢性乙肝的首要治疗措施，我国于2010年推出新版慢 性乙肝防治指南以规范慢性乙肝防治。本文通过对1例慢性乙肝患者4 年的抗病毒治疗丿力程回顾，对照慢性乙肝防治指南，分析各阶段治疗 措施的得与失，总结经验，以利将来的临床实践。病历资料患者，男，50岁。主诉：乏力、腹胀、尿少月余，2008年8月5日 入院。患者1个多月前无明显诱因出现乏力、腹胀、饮食差，尿量明显减 少，色黄。无腹痛、腹泻，无黑便。来院就诊，彩色超声回报：肝硬化， 腹腔积液。按肝硬化、失代偿期收入院治疗。既往乙肝病毒携带10余年。 入院查体：慢性肝病面容，肝掌（

2、+ ）,巩膜黄染（ + ）,腹移动性浊音（+ ）。 化验乙肝五项 hbsag （ + ）、hbeag （ + ）、hbcab （ + ）。肝功能:alt 186u/l, ast 106u/l, che 3218u/l, alb 31. 2g/l, tbil 50.2umol/l, dbil 34. 6 umol/lo hbv-dna 6. 48e+07iu/l。诊断：慢性乙肝、肝硬化、失代偿期。 给予抗病毒、保肝、利尿、静滴人血白蛋白等治疗。因为经济原因，患者 选择拉米夫定抗病毒治疗，给予拉米夫定100mg/hu服。治疗20天，乏 力、腹胀消失，尿量正常。彩超：未见腹腔积液，肝功能：alt 4

3、8u/l, ast 40u/l, che 3810u/l, alb 36g/l, tbil 30. 5p mol/lo 好转出院， 继续拉米夫定100mg/h抗病毒治疗。2008年11月（服拉米夫定12周） 复查hbv-dna 3. 36e+04iu/lo 2009年2月（服拉米夫定24周）复查 hbv-dna<5. 00e+02iu/lo抗病毒效果满意，继续拉米夫定抗病毒治疗。其 后近2年半，患者未进行监测。2011年9月20日（服拉米夫定近3年） 复查hbv-dna 1.70e+07u/l,结果表明对拉米夫定耐药，患者自行换用阿 德福韦10吨/日口服抗病毒治疗。其后约9个月，患者仍未

4、进行监测。2012 年7月4 口（服阿德福韦36周），因乏力、尿黄來诊。复查乙肝五项iibsag（ + ）, hbeag （ + ）, hbcab （ + ）。肝功能:alt 177u/l, tbil 40. 2umol/lo hbv-dna 7. 64e+061u/lo结果表明对阿德福韦耐药。2012年7月23日核 苜类耐药基因分析结果：未查到核昔类耐药基因位点。于是给予换用恩替 卡韦0. 5mg/h 口服抗病毒治疗至今。2012年11月5日（服恩替卡韦12 周）复查乙肝五项 itbsag（ + ）, hbeag （ + ）, hbcab （ + ）。肝功能 alt 44. 1u/l, as

5、t 44u/l, tbil 10. 2umol/lo hbv-dna 8 63e+03iu/l。效果比较理想。讨论近年来，抗病毒治疗已经成为慢性乙肝的首要治疗措施。目前，我国 已有拉米夫定、阿德福韦、替比夫定、恩替卡韦、替诺福韦等核昔类及干 扰素，这两类抗病毒药物用于临床。世界各大地区不断推出慢性乙肝防 治指南以指导和规范慢性乙肝治疗。我国2010版慢性乙肝防治指南 意见：对于失代偿性肝硬化患者，只要能检出hbv-dna,不论alt或ast 是否升高，建议在知情同意的基础上，及时应用核苜（酸）类药物抗病毒 治疗，以改善肝功能并延缓或减少肝移植的需要。因需要长期治疗，最好 选用耐约发生率低的核昔

6、（酸）类药物治疗，不能随意停药，一旦发生耐 药变界，应及时加用其他已批准的能治疗耐药变杲的核营（酸）类药物。 干扰素可导致肝衰竭，因此，对失代偿性肝硬化患者属禁忌证。加强核甘（酸）类药物耐药的预防和治疗，谨慎选择核甘（酸）类药 物：如条件允许，开始治疗时宜选用抗病毒作用强和耐药发生率低的药物。 治疗中密切监测，一旦发现耐药尽早给予救援治疗：定期检测hbv-dna, 以及时发现原发性无应答或病毒学突破。尽量避免单药序贯治疗。密切关注患者治疗依从性问题：包括用药剂量、使用方法、是否有漏 用药物或自行停药、换药等情况，确保患者了解随意停药可能导致的风险, 提高患者依从性。木例抗病毒治疗过程得失分析：

7、木例患者为慢性乙肝、肝硕化、失 代偿期，hbv-dna高载量，应该抗病毒治疗。丁扰素是其禁忌，选择核昔 （酸）类正确。由于阿德福韦抗病毒能力弱，对于高病毒载量的患者，易 导致病毒变异，耐药发生，故不宜初始选用。初始选择拉米夫定，现在看 虽非最佳。但当时恩替卡韦在基层医院尚未普及，更未进入医保报销范围。 由于患者经济原因，只能接受价格相对便宜的强抗病毒能力、低耐药屏障 的拉米夫定治疗，实为无耐的恰当z选。当然，也为以后的耐药发生埋下 了伏笔。治疗过程中，对于生物化学指标，病毒学指标，血清学指标应 该定期监测。本例患者在服用拉米夫定，病毒学达标后以及换用阿德福韦 后，长期不进行临床监测，没冇及时发

8、现原发性耐药和病毒学反弹。造成 病毒耐药，病情反复。日前慢性乙肝患者抗病毒治疗，不能进行严密监测 的情况普遍存在。应该建立定期随访制度，防止治疗失败发生。在发生 拉米夫定耐药时，应该加用阿德福韦联合治疗，或换用恩替卡韦治疗。本 例乙肝病毒载量高，患者自行换用抗病毒能力弱的阿德福韦治疗，而不足 联合治疗，后來耐笏已成为大概率事件。在治疗过程中，给予患者咨询和 辅导，提高患者治疗依从性，使患者不随意停药、换药，对抗病毒治疗十 分重要。在发生拉米夫定和阿德福韦耐药后，首先进行核昔类耐药基因 分析，然后再确定挽救治疗方案是恰当的。这样可以防止盲目换药，造成 新的耐药、多重耐药等严重后果的发生。本例选择换用恩替卡韦治疗的 方案，虽与尽量避免单药序贯的意见