手术治疗三踝骨折38例报告

1、手术治疗三踝骨折38例报告作者：彭爱明，郑勇，陆才芳，刘艳西【关键词】手术三踝骨折三踝骨折是一种复杂的关节内骨折。20032006年我院采用切开复位内固定治疗 三踝骨折38例，取得了较满意的疗效。现报告如下。1资料与方法1.1 一般资料本组三踝骨折患者38例。其中男23例，女15例；年龄14-65岁，平均38. 5 岁。按lauge hansen分类：旋后外旋型18例，旋前外旋型10例，旋前外展 型5例，旋后内收型3例，垂直压缩型2例。陈旧性骨折3例，开放性骨折6例。1. 2治疗方法均采用连续硬膜外麻醉，患者仰卧手术台上，患肢自然外旋位。手术入路取 内踝后缘弧形切口（自内踝顶点上方5cm处沿胫

2、骨后缘下行至内踝顶弯向前，止于 内踝前）和外踝后缘弧形切口（自外踝上方沿腓骨后缘向下绕过外踝下端向前，止 于外踝前下缘），依次显露内踝和外踝，切开后踝关节囊，将内踝远折端向下翻开, 然后外翻踝关节，使胫距关节脱位,胫骨下端即显露于切口外。直视下后踝解剖复 位后，用1枚松质骨加压螺钉从前向后固定，或用可吸收螺钉自后向前固定较小 的骨折块。胫距关节复位，缝合关节囊。将外踝骨折解剖复位，用普通钢板或1/3 管形钢板固定外踝。并以下胫腓螺钉弹性固定下胫腓关节。内踝骨折以1枚内踝 加压螺钉或克氏针钢丝张力带固定。下胫腓关节分离，在下胫腓关节处用1枚 皮质骨螺钉从腓骨的后外侧向胫骨前内30°横穿

3、旋入。复位完毕后踝关节置于背 伸90。位，并行韧带修补。术后抬高患肢，23d后鼓励患者主动进行踝关节屈 伸锻炼，予石膏托外固定23周，至x线复查骨折线模糊始渐负重行走。1. 3疗效评价标准参照齐氏1分类标准分为：优良为踝关节功能恢复正常，无痛，x片显示骨 折解剖复位，踝穴正常，无骨性关节炎改变；可为踝关节功能可，走路时踝关节轻 微肿胀及疼痛，x片示踝关节间隙稍增宽，无骨性关节炎改变;差为踝关节负重痛, x片示踝关节不对称，踝关节间隙增宽超过2mm,有骨性关节炎改变。2结果本组38例随访6个月至3年，伤口均i期愈合。其中疗效优良27例，可8 例，差3例，优良率92. 1%。踝关节骨折后如果关节面

4、稍有不平或关节间隙增宽，均可发生创伤性关节炎。 因此踝关节骨折的解剖对位是关节功能恢复的重要前提2。踝关节属于屈戍关 节，结合紧密。前后方布满粗大的肌腱和神经管束，两侧又被内外踝、内外侧副 韧带和下胫腓联合韧带所包裹，这种解剖特点决定了充分显露后踝的困难性，而 内、外踝骨折恰好破坏了两侧解剖的完整性，从而为充分显露后踝创造了条件。 因此切开复位固定的合理顺序是：后踝、外踝、内踝。 3.1后踝的处理现一致认为后踝骨折块累及胫骨下关节面20%-25%及以上者，应行切开复位 固定，否则晚期有发生创伤性关节炎的危险。在临床中，我们对累及关节面25% 以上的骨折块都行切开复位内固定，术后x线片示骨折块解

5、剖复位，若同时有较 小的碎骨片可行摘除，否则若固定不牢，碎骨片易进入关节内形成游离体。后踝 骨折多为撕脱性骨折，有下胫腓后韧带牢固连接。本组利用了内、外踝的骨折而 外翻踝关节，将胫骨下端暴露于切口外，复位均直视下完成。内固定物可选用松 质骨螺钉或可吸收螺钉，本组25例选用松质骨螺钉自前向后拧入固定较大的骨折 块，13例选用可吸收螺钉自后向前固定较小的骨折块，由于应用可吸收螺钉避免 了再次自后方取出的麻烦。3.2外踝的处理研究表明踝穴的完整性依赖于：腓骨的正常长度以及在胫骨腓切迹中的精确 位置，下胫腓联合的完整3。因此外侧复合的重新建立应优先于内踝的重建4。 外踝骨折的良好复位和固定可以使内踝自

6、然复位。对于外踝骨折，使用1/3管形 钢板螺钉固定有利于恢复并维持其长度，稳定性好，优于髓内固定，后者易造成 踝穴过紧。骨折线较低，可用张力带钢丝固定。术后随访，本组无1例发生内固 定松动、断裂，固定效果优良。3.3下胫腓韧带的处理胫腓下关节分离是踝关节失稳的重要因素，应引起足够的重视。是否固定有 不同的观点。我们认为当骨折复位后，虽然下胫腓得到复位，仍应固定。因为下 胫腓关节是一个微动关节，正常情况下有0.13 - 1. 80mm活动范围，如不固定则在 术后功能锻炼中可影响韧带的修复而致踝穴增宽和踝关节的不稳。固定方法是在 踝关节上方23cm处用3. 5mm皮质骨螺钉从腓骨穿过两层胫骨皮质，

7、平行胫距关 节面且向前倾斜25。30。，应用皮质骨螺钉而不用拉力螺钉，其作用是维持腓 骨与胫骨的正常位置，避免过度复位造成的踝关节背伸受限。3. 4踝关节内侧结构的修复三角韧带是踝关节周围韧带中最坚强的组织，可弥补内踝较短之不足，其位 置在足内外旋转时最临近足的旋转中心，作用是防止距骨外旋5。当出现内踝骨 折，内侧结构失去控制，距骨向外旋转。修复断裂的三角韧带，内踝骨折用螺钉 或克氏针张力带固定，对维护踝关节内侧结构的完整有重要意义。我们采用切开复位内固定治疗三踝骨折38例，充分把握了踝关节骨折的上述 处理原则，优良率92. 1%,疗效较满意。【参考文献】1 马自雄实用骨科词典m合肥：安徽科学技术出版社，1993: 1412 姜保国，张殿英，付忠国踝关节骨折内固定及术后康复治疗j骨与关 节损伤杂志,2000,15 (11): 4363 宋国全，王焯，丁晟，等合并腓骨下段骨折与下胫腓分离踝关节骨折的手 术治疗j 骨与关节损伤杂