腹腔镜广泛子宫切除进展及手术技巧

1、腹腔镜广泛子宫切除腹腔镜广泛子宫切除 难点及技巧难点及技巧李光仪李光仪腹腔镜广泛子宫切除多见腹腔镜广泛子宫切除多见于宫颈癌。于宫颈癌。其其难点：难点：打隧道、切除骶打隧道、切除骶主韧带。主韧带。关键关键技巧：技巧：掌握掌握2个间隙、个间隙、4个通道、个通道、6条韧带、条韧带、8个个窝。窝。两个间隙两个间隙 1、膀胱宫颈间隙、膀胱宫颈间隙 2、直肠阴道间隙、直肠阴道间隙膀胱腹膜反折膀胱腹膜反折 膀胱宫颈间隙膀胱宫颈间隙 膀胱宫颈间隙膀胱宫颈间隙 位于膀胱腹膜反折的下方，在子宫前方近峡部处，腹膜向前反位于膀胱腹膜反折的下方，在子宫前方近峡部处，腹膜向前反折以覆盖膀胱，形成膀胱腹膜反折。折以覆盖膀胱

2、，形成膀胱腹膜反折。直肠阴道间隙腹膜直肠阴道间隙腹膜 分离直肠阴道间隙分离直肠阴道间隙 子宫颈和阴道上段的后方，直肠前壁以疏松纤维结缔组织与之子宫颈和阴道上段的后方，直肠前壁以疏松纤维结缔组织与之相连，两侧为子宫直肠韧带和其深部的直肠阴道韧带，其外侧相连，两侧为子宫直肠韧带和其深部的直肠阴道韧带，其外侧则紧邻子宫骶骨韧带，其间围成直肠宫颈阴道间隙。腹腔镜广则紧邻子宫骶骨韧带，其间围成直肠宫颈阴道间隙。腹腔镜广泛全子宫切除时，必须要把直肠阴道间隙分离，推开直肠，才泛全子宫切除时，必须要把直肠阴道间隙分离，推开直肠，才能切断能切断3cm的子宫骶骨韧带的子宫骶骨韧带 。直肠阴道间隙直肠阴道间隙四条通

3、道四条通道 1、血管隧道（左右各一）、血管隧道（左右各一） 2、韧带隧道韧带隧道（左右各一）（左右各一）血管隧道血管隧道 以往，我们都把以往，我们都把“桥下流水桥下流水”称为隧道，分离子称为隧道，分离子宫血管称为打隧道宫血管称为打隧道。在打开血管。在打开血管“隧道隧道”前，前，应该先分离血管前面的组织，暴露子宫血应该先分离血管前面的组织，暴露子宫血管，沿着输尿管的前方用直角分离钳分开管，沿着输尿管的前方用直角分离钳分开输尿管与子宫血管之间的间隙，可以用输尿管与子宫血管之间的间隙，可以用5mm钛夹夹闭子宫血管的远端和近端，用钛夹夹闭子宫血管的远端和近端，用剪刀或超声刀切断，也可以用双极电凝后剪刀

4、或超声刀切断，也可以用双极电凝后切断。切断。 y型子宫动脉型子宫动脉 直角型子宫动脉直角型子宫动脉 子宫动脉子宫动脉 子宫静脉子宫静脉 打开打开“隧道隧道” 法法分离血管分离血管暴露血管隧道暴露血管隧道 切断组织切断组织打开隧道打开隧道直接离断法直接离断法韧带隧道韧带隧道 即打开即打开膀胱宫颈韧带膀胱宫颈韧带。是输尿管进入膀胱的必。是输尿管进入膀胱的必经之处，即所称的隧道。输尿管入盆腔后，沿经之处，即所称的隧道。输尿管入盆腔后，沿盆壁向后下，在距子宫颈外侧缘约盆壁向后下，在距子宫颈外侧缘约2cm处，输处，输尿管穿过子宫动脉进入膀胱底外上角，向内下尿管穿过子宫动脉进入膀胱底外上角，向内下斜穿膀胱

5、壁，开口于膀胱内面的输尿管口，称斜穿膀胱壁，开口于膀胱内面的输尿管口，称壁段输尿管，也叫韧带隧道，长约壁段输尿管，也叫韧带隧道，长约1.5cm，是，是输尿管进入膀胱前的最末一段。输尿管进入膀胱前的最末一段。 镜下必须游离壁段输尿管，即打隧道。首先要暴镜下必须游离壁段输尿管，即打隧道。首先要暴露输尿管露输尿管“隧道隧道”入口，先用两把弯分离钳分别入口，先用两把弯分离钳分别钳夹输尿管两则的结缔组织，直角钳在输尿管鞘钳夹输尿管两则的结缔组织，直角钳在输尿管鞘膜前逐一分离膀胱宫颈韧带前的结缔组织，贯通膜前逐一分离膀胱宫颈韧带前的结缔组织，贯通膀胱宫颈韧带，用双极电凝后，用剪刀或超声刀膀胱宫颈韧带，用双

6、极电凝后，用剪刀或超声刀切断膀胱宫颈韧带前叶，游离壁段输尿管，再分切断膀胱宫颈韧带前叶，游离壁段输尿管，再分离宫颈韧带后叶，游离膀胱于宫颈外口离宫颈韧带后叶，游离膀胱于宫颈外口4cm分离分离膀胱宫颈膀胱宫颈韧带前叶韧带前叶钳夹钳夹膀胱宫颈膀胱宫颈韧带韧带游离后的输尿管游离后的输尿管切断切断膀胱宫颈膀胱宫颈韧带前叶韧带前叶八个窝 1、膀胱侧窝、膀胱侧窝（左右各一）（左右各一） 2、膀胱旁窝、膀胱旁窝（左右各一）（左右各一） 3、直肠侧窝直肠侧窝（左右各一）（左右各一） 4、直肠旁窝、直肠旁窝 （左右各一）（左右各一） 膀胱侧窝与膀胱旁窝膀胱侧窝与膀胱旁窝 膀胱侧窝膀胱侧窝: 其顶部为膀胱旁窝的腹

7、膜及脐内侧韧带，底部为盆膈其顶部为膀胱旁窝的腹膜及脐内侧韧带，底部为盆膈上筋膜，内侧为膀胱宫颈韧带，外界为闭孔肌，其间为上筋膜，内侧为膀胱宫颈韧带，外界为闭孔肌，其间为疏松结缔组织及脂肪组织。疏松结缔组织及脂肪组织。膀胱旁窝：膀胱旁窝： 位于阴道的外侧，输尿管后下方，推开膀胱后，把输位于阴道的外侧，输尿管后下方，推开膀胱后，把输尿管往外拨开或往内拨开，紧贴阴道方向就可以找到膀尿管往外拨开或往内拨开，紧贴阴道方向就可以找到膀胱旁窝。胱旁窝。膀胱侧窝膀胱侧窝 膀胱旁窝膀胱旁窝 直肠侧窝与直肠旁窝直肠侧窝与直肠旁窝 直肠侧窝：直肠侧窝： 位于子宫骶骨韧带外侧，输尿管内侧，前为位于子宫骶骨韧带外侧，输

8、尿管内侧，前为子宫主韧带，后为直肠侧韧带，底为盆膈，外子宫主韧带，后为直肠侧韧带，底为盆膈，外侧上界为梨状肌，下界为肛提肌，内侧为子宫侧上界为梨状肌，下界为肛提肌，内侧为子宫骶骨韧带和直肠，主韧带形成直肠侧窝的尾部骶骨韧带和直肠，主韧带形成直肠侧窝的尾部和侧缘，骼内动、静脉位于直肠侧的深部。和侧缘，骼内动、静脉位于直肠侧的深部。直肠旁窝：直肠旁窝： 位于直肠外侧，子宫骶骨韧带内侧。位于直肠外侧，子宫骶骨韧带内侧。直肠侧窝直肠侧窝 直肠旁窝直肠旁窝 6条韧带条韧带 1、膀胱侧韧带、膀胱侧韧带（左右各一）（左右各一） 2、子宫骶骨韧带、子宫骶骨韧带（左右各一）（左右各一） 3、子宫主韧带子宫主韧带

9、（左右各一）（左右各一） 膀胱侧韧带膀胱侧韧带 位于膀胱侧窝与膀胱旁窝之间，它位于膀胱侧窝与膀胱旁窝之间，它上连主韧带，下连侧膀胱，腹腔镜上连主韧带，下连侧膀胱，腹腔镜广泛全子宫切除时，要想切除广泛全子宫切除时，要想切除3cm的阴道上段，必须要离断的阴道上段，必须要离断膀膀胱侧韧带。胱侧韧带。膀胱侧韧带膀胱侧韧带 切断膀胱侧韧带切断膀胱侧韧带 膀胱宫颈韧带后叶膀胱宫颈韧带后叶 超声刀切断膀胱侧韧带超声刀切断膀胱侧韧带 子宫骶骨韧带子宫骶骨韧带 位于直肠侧窝与直肠旁窝之间。腹腔位于直肠侧窝与直肠旁窝之间。腹腔镜广泛全子宫切除术时，只有把直肠镜广泛全子宫切除术时，只有把直肠侧窝与直肠旁窝完全暴露，

10、才能切除侧窝与直肠旁窝完全暴露，才能切除3cm的子宫骶骨韧带的子宫骶骨韧带 。分离后的骶骨韧带分离后的骶骨韧带 切断骶骨韧带切断骶骨韧带 子宫主韧带子宫主韧带 位于膀胱侧窝的内側、直肠侧窝的位于膀胱侧窝的内側、直肠侧窝的外则外则。只有把。只有把膀胱侧窝与直肠侧窝膀胱侧窝与直肠侧窝完全暴露，才能切除完全暴露，才能切除3cm的子宫主的子宫主韧带韧带 。切断主韧带切断主韧带切断阴道旁组织切断阴道旁组织取出宫体取出宫体腹腔镜广泛子宫切除术是腹腔镜广泛子宫切除术是妇科内镜大夫追求的梦想，妇科内镜大夫追求的梦想，尽管这种手术难度大，并尽管这种手术难度大，并发症多，但只要能把这发症多，但只要能把这2 2个个间隙、间隙、4 4条通道、条通道、6 6条