【毕业设计-医学论文】慢性肺部疾病合并高血压的治疗

1、慢性肺部疾病合并高血压的治疗【关键词】卫牛防疫部门思想政治工作呼吸内科临床医师常常发现许多慢性肺部疾病的患者都合并有其他系统的疾病，其中高血 压是最常见的。根据美国国家健康和营养学会的调查，美国成年人高血压的患病率人约为 30% （1）,慢性阻塞性肺病（chronic obstructive pulmonary disease, copd）的患病率为 4%-6%，哮喘的患病率为5.4%。而诊断为高血压的病人中copd和哮喘的患病率为7.4%。 而在我国高血压的患病率为1.8%, copd为3%,哮喘为1%-4%。实际上对于老年人來说, 高血压合并肺气肿是较常见的。虽然目前治疗高血压的药物很多，

2、但是当患者同时患有慢性肺部疾病和高血压时，高血压 的降压治疗就成了一个棘手的问题。因为一些抗高血压的药物会彫响肺功能，增加气道的高 反应性，加重慢性肺病患者的病情，有时候其至危及生命。目前应用较为重要的降压药物包 括：利丿求剂，钙通道阻滞剂，a肾上腺受体阻滞剂，血管紧张素转化酶抑制剂（angiotension converting enzyme inhibitors, aged,血管紧张素11受体拮抗剂,b肾上腺受体阻滞剂, 还有b恃上腺受体阻滞剂。以下分别谈谈各种降压药物在慢性肺部疾病小的应用。1利尿剂噬嗪类利冰剂（屮效）是治疗高血压的一线药物（3h其作用机制为:作用于髓禅升支粗段皮 质部抑

3、制nacl的重吸收，长期服用可致低血钾、低血镁。其长效降亚的作用机制为：排 钠而降低动脉壁细胞内钠的含量，并通过na-ca交换机制使细胞内ca含量减少；降低血 管平滑肌对血管收缩剂如去甲肾上腺素的反应性；诱导动脉壁产住扩血管物质，如激肽、 pg等。研究表明噬嗪类利尿剂对气道功能并无明显的副作用，所以应用此类药物是比较安全的。 但是，copd的患者应用噬嗪类利丿永剂也要小心。因为作为排钾利尿可致痰液粘稠不易咳出, 加重低通气患者的c02储留，同时也会加重糖皮质激素使用患者的低钾血症。此外在己经由 于利丿求剂导致的低钾血症的患者使用b受体激动剂会进-步加重低钾。因此，以下三种患者 要使用噬嗪类排钾

4、利尿剂时，应在密切监视电解质水平的基础上适时补钾:慢性呼吸性酸 中壽；接受糖皮质激素治疗；应用b 2受体激动剂的患者（5, 6）。2钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂能抑制细胞外ca2+内流，松弛平滑肌，舒张血管，使血压下降。降血压时并 不降低重要器官的血流最，不引起脂质代谢紊乱及葡萄糖耐受性的改变（4）。虽然口服和舌 下给了的ca拮抗剂对静止的支气管张力没有明显影响，但可减轻由于运动、乙酰甲胆碱以 及抗原所诱发的支气管痉挛，也可以改善非特异性的气道高反应性，这可能与硝苯地平等可 诱导b2肾上腺索受体介导的支气管舒张有关。与acei比较，对于哮喘患者维拉帕米的降 血压作用没有ace1强。对于copd患者

5、，硝苯地平与利丿求剂及ace1降压作用相同（7, 8）0 ca扌吉抗剂减轻气道反应性的有利作用可以为其加重通气血流比例失调的副作用所抵消9）。 关于药物的相互作用方面，5扌吉抗剂基本不会改变血清茶碱浓度，与茶碱联合应用不用作 剂虽:的调整（10）。研究表明短吋间应用（3a肾上腺受体阻滞剂选择性地阻断突触后膜al受体，能舒张静脉及小动脉，发挥小筹偏强的降压作用。降压 时并不加快心率，也很少增加心肌收缩力及血浆肾素活性，能增加血屮高密度脂蛋门的浓度, 减轻冠脉病变。选择性的a 1受体拮抗剂有微弱的支气管扩张作用，而混合性的药物，如眄i 味拉明和酚妥拉明则有抗组胺和抗血清素的作用。高选择性的a 1受

6、体拮抗剂并不引起气流 受限8）。d spina等发现a肾上腺素受体拮抗剂对哮喘和非哮喘患者的支气管气道阻力没 有明显影响（。biernacki w等应用多沙哇嗪治疗高血压合并copd和哮喘患者时,指出 多沙岬嗪是一种有效的抗高血压的药物并几不会加重上诉患者的气流受限（15）。因此慢性 肺部疾病患者应用选择性的a 1受体拮抗剂是较安全的。4 b 2肾上腺受体阻滞剂b阻滞剂是一类应用广泛的降压约物。但是copd及哮喘患者应避免使用，因为b 2受体是 气道平滑肌的主要受体，0 2受体激动可以产生支气管舒张作丿,阻滞该受体口j增加气道阻 力。现在对各种b阻滞剂的研究发现:治疗哮喘合并心血管疾病的病人，

7、使用高选择性的31 受体阻滞剂较非选择性b受体阻滞剂的风险小。但是口服治疗剂量的3 1受体阻滞剂也会对 气道产生不利影响。这是因为b 1受体阻滞剂除选择性地作用于b 1受体外，还部分得阻滞 b2受体，引起气道收缩。对于copd患者，塞利洛尔和比索洛尔可能是对肺功能影响最小的b 1选择性的受体阻滞剂（16）。研究表明：阿替洛尔和塞利洛尔在口间哮喘的控制，li间峰流速（pef）值和支气管 舒张剂的疗效等方面，与安慰剂比较并无明显差异（17）。由于b受体阻滞剂副作用严重，对于copd和哮喘患者应尽量避免使用。除非其他降压药物 不能耐受，方可谨慎小剂量尝试，并要加用支气管扩张剂。风险较小的几种b1受体

8、阻滞 剂有:塞利洛尔，比索洛尔，美托洛尔，倍他洛尔，奈必洛尔（7, 8, 18）。5 a - b阻滞剂相反，一组具冇a、b受体阻滞作用的降压线物并不诱发支气管痉挛。近來也冇许多研究 证明在copd和哮喘合并高血压的患者使川这些约物效果较好，对于肺功能己经受损的患者 也可以使用,它们并不加重肺功能的损害（7, 8, 19）。rb george等比较了双氢克尿噬和 拉贝洛尔对哮喘患者通气功能得影响，发现拉贝洛尔作为一种 - b肾上腺受体拮抗剂治疗 哮喘合并高血压的患者，即使应用较大计剂量，第一秒用力呼气量（fev1）的下降也不具冇 统计学意义（。这组谿物冇:阿替洛尔，拉贝洛尔（柳胺节心定），奈必洛

9、尔，多沙哩嗪（双 降平）（7, 8）。6acetacet （血管紧张素转化酶抑制剂）己经成功地用于治疗高血压，充血性心力衰竭，近來还 用于治疗糖尿病肾病取得良好的疗效。由于acet nj'以改善血流动力学及左室功能，提高运 动耐力，逆转左室肥厚，降低病死率。所以acet现在已经作为治疗高血压的一线药物（3）。 但是，acet类笏物的副作用限制了它的应用。其主要的副作用包括:低血压，咳嗽，高钾血 症，肾功能衰竭，胎儿畸形，血管神经性水肿，味觉缺失以及皮疹，嗜中性白血球减少症, 肾性蛋白尿等4, 7, 8）。世界卫生组织和瑞典药物副作用咨询委员会1992年的报道，acet 类的副作用中34

10、. 9%为呼吸系统的副作用,其中咳嗽占20%。其它呼吸系统的副作用还包括: 呼吸困难，哮喘加重，支气管痉挛，鼻炎，喉水肿，鼻充血，间质性肺炎，胸膜炎等。acet诱发咳嗽和支气管痉挛的机制可能为:ace能催化血管紧张素t转化为血管紧张素tto 由于acei也具有激肽酶ii的活性，激肽酶ii可致肺纟r织内缓激肽和p物质的降解。因此 acei抑制了 ace的活性也就是抑制了激肽酶ii,从而导致了肺纟r织内缓激肽和p物质的聚 集。许多研究发现：使用acet会导致支气管的高反应性，引起咳嗽（20）,但是ii kanazawa 等的研究却表明acet会降低c0pd患者的平均肺脉压和肺血管阻力以及局部的乳酸

11、含量（21, 22）。ii lunde等综述了使川acet治疗高血压合并可逆性气道高反应性的患者发生呼吸系统 副反应的报道中指出：acet相关性呼吸系统症状发生机率很小，其严重的副作用nj能发生 在开始治疗的几周内。这些副作用包括:咳嗽，呼吸因难，喘息，其中咳嗽授为常见（23）。虽然传统的观点认为acet类药物存在明显呼吸系统的副作川，慢性肺部疾病的患者应该避 免使川，但是现在越來越多的研究表明:c0pd和哮喘患者应川acet类约物与其他降压约物 比起來并不会加璽支气管痉挛及诱发咳嗽。也许是市于这些患者持续使川吸入的糖皮质激素 和支气管扩张剂，掩盖了 acet的副作用。所以现在认为慢性肺部疾病

12、的患者在应川糖皮质 激素以及支气管扩张剂的基础上短期应川acet类谿物降压是相对安全的。若发生严重咳嗽 者，使川茶碱或色廿酸钠可以减轻症状。7血管紧张素tt受体阻滞剂血管紧张素tt受体阻滞剂阻止血管紧张素h与其受体结合，并不影响ace激肽酶的功能, 所以一般不会发生支气管痉挛和咳嗽的副作用。供临床使用的药物冇以下几种：洛沙坦，纟颉 沙坦，伊贝沙坦。尽管如此，血管紧张素tt受体阻滞剂也存在部分ace抑制的作用，也会 阻滞气道中内源性一氧化氮的释放。因此冇研究表明洛沙坦会诱发咳嗽和支气管收缩。血管 紧张素tt受体阻滞剂是以下患者的最佳选择:肺部疾病患者;充血性心力衰竭的患者伴 有不能忍受的咳嗽患者

13、;支气管高反应性患者;acei导致严重咳嗽患者（7, 8, 24）085疑色胺受体拮抗剂5-疑色胺nj诱导人类气管，支气管组织产生舒、缩双向作川，这是因为5-疑色胺受体存在 两种亚型：5-疑色胺2a受体介导支气悸平滑肌的收缩作川痒-疑色胺1a受体介导舒张作用。 酮色林（ketansarin）是一种5-疑色胺2a受体的阻滞剂，其降压作用较弱。在许多欧洲国家 应用广泛，特别适用于老年人高血压合并周围血管病变的患者，可轻度减弱支气管收缩。乌 拉地尔（压宁定）是一种周围突触后a 1肾上腺素受体拮抗剂及中枢性5-疑色胺1a调节剂。 冇静脉和口服两种剂型，不但冇降压作用，而月对于继发于c0pd的肺动脉高压

14、和肺心病者 的血流动力学改善有良好的效果。并有轻度的支气管扩张作用8）。9总结综上所述，合并高血压的慢性肺部疾病的患者在涉及降压治疗时确实存在很多顾虑，但是 冃前仍冇许多降压药物町供选择。以下几类约物对肺功能几乎没冇影响，冇的甚至会冇少许 冇利作川，如噬嗪类利尿剂、钙通道阻滞剂、选择性的a 1受体拮抗剂以及5疑色胺受体拮 抗剂。血管紧张素tt受体阻滞剂和acet也可以选用。较为不安全的药物是b肾上腺受体阻 滞剂，应尽量避免使用；但是现在也冇研究表明具冇a受体阻滞作川的b受体阻滞剂并不诱 发支气管痉挛，在其他药物都无效的情况下可以谨慎尝试使用。参考文献 ong k l, et al. preva

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