狼疮肾炎病理及临床研究

1、狼疮肾炎病理及临床研究【摘要】本文分析了狼疮肾炎的发病机制，结合狼疮肾炎 患者的临床特点，通过对60例狼疮性肾炎肾穿刺组织进行病 理观察及常规实验室检查探讨了狼疮性肾炎病理类型与临 床表现的关系。【关键词】狼疮肾炎;病理类型doi：10. 3969/j. issn. 1006-1959. 2010. 09. 066 文章编 号:1006-1959(2010)-09-2358-01狼疮肾炎(ln)主要是当人体内dna、核小体或抗dna抗 体、染色质层粒蛋白和核粒体聚合时会形成免疫复合物，从 而引发膜性肾病的肾小球疾病。系统性红斑狼疮(sle)会严 重损害系统器官，本文综合分析了对不同类型ln的临

2、床表现 及肾脏病理特点，以期提高诊断狼疮性肾炎病理分型的准确 性，更好地指导治疗、判断预后。1狼疮肾炎的临床分析1. 1临床资料:选取患者60例，其中男5例，女55例，男 女比例为1 ： 11。年龄范围在12岁62岁之间，平均28. 9岁。 最短病程为1个月，最长11年。全部病例均符合1995年全 国传染病寄生虫病学术会议修订的诊断标准。其中，存在食 物药物或过敏史者10例。肾炎综合征表现最为显著，共36 例。肾病综合征18例。其中单纯性肾病综合征7例，亚临床 型5例，以肾脏为首发症状者12例，非肾脏首发症状中关节 痛最常见。其次为面部红斑，全部病例中合并高血压者16例， 其中恶性高血压4例。

3、1.2实验室观察:用b超定位所有患者，先进行凝血三项、 血型、血常规和血生化及尿常规检查，再运用国产meghini 肾穿刺针抽吸法取得肾组织标本，进行皮肾穿刺活检。将所 取穿刺组织分别做光镜(he、pas、pasm及masson染色)及免 疫荧光(iga、igg. igm、及 c3、c4、clq、fra 染色)检查， 部分做电镜检查。当进行23次穿刺次数后，将符合标准的 标本分段或整条光镜和电镜标本固定液立刻进行检验。光镜 检验用he染色，在-2ctc冰冻切片(6 u m),作抗人igg、igm. iga、c3和hbsag的直接免疫荧光染色处理，确认ln病症。1.3病理分析:病理分型：根据20

4、03年国际肾病学会 (interna-tional society of nephrology, isn)和肾脏病理 学会工作组(renal pathology societyworking group, rps) 制定的最新狼疮性肾炎的病理学分型标准进行分型。i型为 轻微性狼疮性肾炎，ii型多表现为隐匿性肾炎,111型为局灶 性狼疮性肾炎，iv型为弥漫性狼疮性肾炎,vi型为硬化性狼 疮性肾炎。iii型和iv型多表现为肾炎综合征，轻中度蛋白尿, 伴血尿、管型尿，可伴水肿、高血压、肾功能不全。v型和 iv+v型多表现为肾病综合征。有高脂血症，多伴有高血压、 血尿与肾功能不全等症状。病理判断依据：

5、通过狼疮肾炎 的免疫病理检查，可发现患者肾小球系膜区和毛细血管壁上 沉积有大量的igg、igm、iga、c3和hbsag等免疫复合物, 则可判断此类患者患有活动性狼疮肾炎。而当患者免疫复合 物的沉积强度较弱时，则表明患者患有轻型狼疮肾炎及严重 硬化型狼疮肾炎。通过狼疮肾炎的光镜检查，可以发现患者 肾脏损伤呈多样性，具体表现为肾小球固有细胞、系膜、基 底膜等的病变。临床表现和病理类型分析：60例患者中， 大部分患者都有皮疹、关节炎、发热、高血压、浮肿等临床 表现。各型ln表现不同程度的血液系统受累现象，各组间比 较差异并不显著。其中，iv型ln血尿的发生率最高，有43例。 ii型ln表现以肾炎综

6、合征最多，其他表现次之。vi型则为慢 性肾功不全。iv型和v型多表现为典型的肾病综合征，常有 大量蛋白尿和低蛋白血症，可能有肾功能不全及髙血压，为 中重度蛋白尿。iv、iv+v型ln贫血发生率最高，血红蛋白 最低。其血尿、高血压、肾功能不全的发生率也较高。ii、 iii型ln24h尿蛋白定量最少(p<0. 05) o iv、iv+v型ln平均 血肌酉干水平最高(p0. 05), iv型ln血红蛋白最低 (p<0. 05), iv+v型ln血浆白蛋白最低(p<0. 05)。1.4治疗:轻度肾损害患者起始治疗时，使用泼尼松龙和 环磷酰胺，当病情缓解后，再使用毒性小的药物如硫哩13

7、票吟 或霉酚酸酯的治疗方案。即先用环磷酰胺进行6-8个月的短 期冲击治疗，以后用硫哇p票吟来维持治疗。治疗iii型ln患者, 在病程中可采用对淋巴细胞具有抑制作用的肾上腺糖皮质 激素和（或）环磷酰胺等免疫抑制剂治疗。iii型和iv型肾病综 合症患者一般无高血压、肾功能较为稳定，则给予激素和免 疫抑制剂联合治疗。同时注意，一般ln患者病情多呈良性发 展，治疗不应过分积极。但对于有狼疮活动，或病理类型转变 为明显增生者，则应进行标准激素疗法加环磷酰胺冲击的积 极治疗方案。例如，甲泼尼龙和环磷酰胺联合冲击治疗，可控 制重症肾炎患者肾脏病的恶化。必要时腹膜透析或血液透 析。同时，遵循患者个体化原则选择

8、治疗方案,对于轻度蛋白 尿及肾外表现的患者，首先用常规激素治疗，复发病例或肾 脏病理分型为m、w、v型的狼疮肾炎，应用ctx加常规激素 治疗，对于重度活动性ln采用大剂量mp冲击加ctx冲击治 疗。令2.讨论本组患者临床分析显示，iv型在各型ln的病变特征中 表现最为明显，患者肾小球、间质和小血管都产生严重病变, 分析其机制可能是肾小管对蛋白质重吸收，然后分解促使溶 酶体酶及补体蛋白释放而引起肾小管损伤。实验室检查结 果表明，iv型ln的患者血中肾功能损伤严重,cr、bun升高现 象普遍存在，且ai评分高于其它类型，可以推动iv型ln是临 床特点最为显著、活动性最高的病理类型，临床研究者应高

9、度重视其特征患者的治疗。应用的sledai对本组病例临 床整体病情的判断，发现iv、iv+v型ln贫血发生率最高，血 红蛋白最低，且til病变评分最髙，故考虑此2种类型贫血重 可能与间质病变重有关。ckd分期与病理活动性评分、慢 性评分呈正相关关系，提示ln的肾功能状态与病理类型、活 动性及慢性化指标密切相关。经统计学分析表明，本组ln患 者ckd分期在各临床分型中无明显差异，与sledai以及是否 有血尿、尿蛋白程度和血白蛋白降低程度也无相关关系，但 它与贫血呈负相关，而ln贫血与溶血性贫血、肾功能下降及 epo产生减少等因素有关。同时，有证据表明，肾皮质小管周 围的成纤维细胞样间质细胞是产生促红细胞生成素(epo)的 主要细胞，总体来说，患者贫血原因可能是存在体内epo生成 不足引起红细胞生成减少造成的。仅仅以肾脏病变为首发 症状的ln患者，在较长的病程中ana及抗dsdna抗体往往阴