肺癌的外科治疗

1、原发性支气管肺癌 primary bronchogenic carcinoma 概述概述 原发性支气管肺癌原发性支气管肺癌primary bronchogenic carcinoma（简称肺（简称肺癌癌 lung carcinoma）是指起源于是指起源于支气管粘膜上皮和腺上皮和肺泡上支气管粘膜上皮和腺上皮和肺泡上皮的恶性肿瘤。皮的恶性肿瘤。病因和发病机制病因和发病机制一、吸烟：一、吸烟：二、环境污染二、环境污染三、电离幅射三、电离幅射四、其他因素四、其他因素病理和分类病理和分类一、按解剖部位分类一、按解剖部位分类（一）中央型肺癌（一）中央型肺癌 段支气管以上段支气管以上（二）周围型肺癌（二）周

2、围型肺癌 段支气管以下段支气管以下 肺肺癌癌的的生生长长部部位位肺癌的生长方式肺癌的生长方式: :一一 向管腔内生长向管腔内生长二二 沿管壁生长沿管壁生长三三 向管腔外生长向管腔外生长生长方式：生长方式： 正常支气管正常支气管向向管管腔腔内内生生长长 沿沿管管壁壁生生长长向向管管腔腔外外生生长长二、按组织学分类二、按组织学分类( (国内）国内）( (一一) )鳞状上皮细胞癌鳞状上皮细胞癌( (简称鳞癌简称鳞癌) )(squamous(squamous carcinoma) carcinoma)( (二二) )小细胞未分化癌小细胞未分化癌( (简称小细胞癌简称小细胞癌) )(small cell

3、 carcinoma) (small cell carcinoma) ( (三三) )大细胞未分化癌大细胞未分化癌( (大细胞癌大细胞癌) )(large cell carcinoma) (large cell carcinoma) ( (四四) ) 腺癌腺癌(adenocarcinoma(adenocarcinoma) ) 二、按组织学分类二、按组织学分类（一）鳞状上皮细胞癌（一）鳞状上皮细胞癌( (简称鳞癌简称鳞癌) ) (squamous(squamous carcinoma) carcinoma) 是最是最常见常见的的类型类型. .多见于老多见于老年男性，与吸年男性，与吸烟关系密切。烟

4、关系密切。以中央型多见，以中央型多见，多向管腔内生多向管腔内生长。长。 早期早期引起支引起支气管狭气管狭窄，导窄，导致肺不致肺不张，或张，或阻塞性阻塞性肺炎肺炎。癌组织易变性、癌组织易变性、坏死，形成空坏死，形成空洞洞 或癌性肺脓或癌性肺脓肿。鳞癌生长肿。鳞癌生长缓慢，转移晚，缓慢，转移晚，手术切除手术切除的机的机会相对多；但会相对多；但对对放放射治疗、射治疗、化化学药物治疗学药物治疗不敏感不敏感。 ( (二二) )小细胞未分化癌小细胞未分化癌( (简称小细胞简称小细胞癌癌) )small cell carcinomasmall cell carcinoma 是肺癌中是肺癌中恶性程度最高恶性程

5、度最高的一种，患者的一种，患者年龄较轻，多在年龄较轻，多在40-5040-50岁左右，多有吸烟岁左右，多有吸烟史。多发生于肺门附近的大支气管，倾向史。多发生于肺门附近的大支气管，倾向于粘膜下层生长，常侵犯支气管外肺实质，于粘膜下层生长，常侵犯支气管外肺实质，易侵犯肺门、纵隔淋巴结。癌细胞生长快，易侵犯肺门、纵隔淋巴结。癌细胞生长快，侵袭力强，远处转移早侵袭力强，远处转移早. .放疗化疗均敏感放疗化疗均敏感。燕麦细胞型燕麦细胞型 具有内分泌和化学受体功能，具有内分泌和化学受体功能，能分泌能分泌5-5-羟色胺、儿茶酚胺、组胺、羟色胺、儿茶酚胺、组胺、激肽等肽类物质，可引起副癌综合激肽等肽类物质，可

6、引起副癌综合征征(paraneoplastic(paraneoplastic syndrome) syndrome)。( (三三) )大细胞未分化癌大细胞未分化癌( (大细胞癌大细胞癌) ) (large cell carcinoma) 可发生在肺门附近或肺边缘的支可发生在肺门附近或肺边缘的支气管。大细胞癌转移较小细胞未分化气管。大细胞癌转移较小细胞未分化癌晚，手术切除机会较大。癌晚，手术切除机会较大。 ( (四四) )腺癌腺癌 (adenocarcinoma) 女性多见，与女性多见，与吸烟关系不大，多吸烟关系不大，多生长在肺边缘，多生长在肺边缘，多呈周围型。倾向于呈周围型。倾向于管外生长，常

7、在肺管外生长，常在肺边缘部形成直径边缘部形成直径2 2一一4cm4cm的肿块。的肿块。 腺癌血管腺癌血管丰富，故局部丰富，故局部浸润和血行转浸润和血行转移较鳞癌早。移较鳞癌早。易转移至肝、易转移至肝、脑和骨，更脑和骨，更易易累及胸膜而累及胸膜而引引起胸腔积液起胸腔积液。 细支气管细支气管- -肺泡癌肺泡癌( (简称肺泡癌简称肺泡癌) ) (bronchioloalveolar carcinoma) 是腺癌的是腺癌的-个亚型个亚型. . 表现有表现有结节型结节型与与弥漫型弥漫型结节型肺泡结节型肺泡 细胞癌细胞癌弥漫型肺泡细胞癌弥漫型肺泡细胞癌临床表现临床表现一、由原发肿瘤引起的症状一、由原发肿瘤

8、引起的症状二、肿瘤局部扩展引起的症状二、肿瘤局部扩展引起的症状三、由癌肿远处转移引起的症状三、由癌肿远处转移引起的症状四、癌肿作用于其他系统引起的四、癌肿作用于其他系统引起的肺外表现肺外表现一、由原发肿瘤引起的症状一、由原发肿瘤引起的症状 ( (一一) )咳嗽咳嗽 ( (二二) )咯血咯血 持续痰中带血持续痰中带血 ( (三三) )喘鸣喘鸣 ( (四四) )胸闷、气急胸闷、气急 ( (五五) )体重下降体重下降 ( (六六) )发热发热二、肿瘤局部扩展引起的症状二、肿瘤局部扩展引起的症状( (一一) )胸痛胸痛 侵犯侵犯胸膜胸膜、肋骨肋骨和和胸壁胸壁( (二二) )呼吸困难呼吸困难( (三三)

9、 )咽下困难咽下困难 癌肿侵犯或压迫癌肿侵犯或压迫食管食管( (四四) )声音嘶哑声音嘶哑 癌肿直接压迫或转移至癌肿直接压迫或转移至纵隔淋巴结肿大后压迫纵隔淋巴结肿大后压迫喉返神经喉返神经 ( (五五) )上腔静脉阻塞综合征上腔静脉阻塞综合征 癌肿侵犯纵隔，压迫癌肿侵犯纵隔，压迫上腔静脉上腔静脉。 ( (六六)horner)horner综合征综合征 位于肺尖部的肺癌称上沟癌位于肺尖部的肺癌称上沟癌( (pancoast pancoast carcinoma)carcinoma)，压迫，压迫颈部颈部交感神经。交感神经。三、由癌肿远处转移引起的症状三、由癌肿远处转移引起的症状（一）肺癌转移至脑、中

10、枢神经系统（一）肺癌转移至脑、中枢神经系统（二）转移至骨骼（二）转移至骨骼（三）转移至肝（三）转移至肝（四）肺癌转移至淋巴结（四）肺癌转移至淋巴结 四、癌肿作用于其他系统引起四、癌肿作用于其他系统引起的肺外表现的肺外表现 （副癌综合征）。（副癌综合征）。1. 1. 肥大性肺性骨关节病杵状指肥大性肺性骨关节病杵状指 ( (趾趾) )2 2男性乳房发育男性乳房发育 促性腺激素促性腺激素3. 3. cushingcushing综合征综合征 促肾上腺皮质激素促肾上腺皮质激素样物样物4 4稀释性低钠血症稀释性低钠血症 抗利尿激素抗利尿激素5 5神经肌肉综合征神经肌肉综合征6 6高血钙症高血钙症 肺癌可因

11、转移而致骨骼破坏，肺癌可因转移而致骨骼破坏，或由异源性甲状旁腺样激素引起。或由异源性甲状旁腺样激素引起。影像学及其他检查影像学及其他检查一、胸部一、胸部x x线检查线检查二、电子计算机体层扫描二、电子计算机体层扫描( (computed tomography computed tomography ct)ct) ctct的优点在于能发现普通的优点在于能发现普通x x线检查线检查不能显示的解剖结构；不能显示的解剖结构； ( (一一) )中央型肺癌中央型肺癌 ( (二二) )周围型肺癌周围型肺癌周围型肺癌周围型肺癌 周围型肺癌并肺门淋巴结转移周围型肺癌并肺门淋巴结转移细支气管细支气管- -肺泡癌肺

12、泡癌 (bronchioloalveolar carcinoma) 有两种类型的表现。有两种类型的表现。 结节型结节型与与弥漫型弥漫型 结节型与周围型肺癌的圆型病结节型与周围型肺癌的圆型病灶不易鉴别。灶不易鉴别。肺癌胸膜转移胸腔积液肺癌胸膜转移胸腔积液三、磁共振三、磁共振 (magnetic resonance (magnetic resonance imagingimaging，mri) mri) 四、痰脱落细胞检查四、痰脱落细胞检查 五、纤维支气管镜检查五、纤维支气管镜检查 六、开胸手术探查六、开胸手术探查 七、转移灶活检七、转移灶活检 对转移病灶施行活检，如肝、对转移病灶施行活检，如肝、

13、淋巴结、淋巴结、骨骼或骨髓等。肿瘤累骨骼或骨髓等。肿瘤累及胸膜时胸腔穿刺结合及胸膜时胸腔穿刺结合胸膜活检胸膜活检可提高临床确诊率。可提高临床确诊率。七、其他检查七、其他检查 癌相关抗原，如癌胚抗原（癌相关抗原，如癌胚抗原（ceacea）肿瘤细胞生长因子（肿瘤细胞生长因子（tsgftsgf）八、胸水化验八、胸水化验 血性，渗出液，血性，渗出液，ldhldh500 500 u/l,adau/l,ada50 u/l 50 u/l 。胸水中查到癌细胞。胸水中查到癌细胞可确诊。可确诊。 诊断诊断 肺癌的治疗效果取肺癌的治疗效果取决于肺癌的决于肺癌的早期诊断早期诊断。 对对4040岁以上男性，长期重度吸岁

14、以上男性，长期重度吸烟有烟有下列情况下列情况者应可疑肺癌：者应可疑肺癌：1 1、无明显诱因的、无明显诱因的刺激性咳嗽刺激性咳嗽，持续治疗，持续治疗无效无效; ;或原有慢性肺疾病，咳嗽性质改变或原有慢性肺疾病，咳嗽性质改变者。者。2 2、持续痰中带血持续痰中带血而无其他原因可解释者而无其他原因可解释者3 3、反复发作的同一部位的肺炎，特别是、反复发作的同一部位的肺炎，特别是段性肺炎。段性肺炎。4 4、原因不明的肺脓肿原因不明的肺脓肿，无中毒症状，无，无中毒症状，无大量脓痰，无异物吸入史，抗炎治疗效大量脓痰，无异物吸入史，抗炎治疗效果不显著者。果不显著者。5 5、原因不明的四肢、原因不明的四肢关节

15、疼痛关节疼痛及及杵状指杵状指( (趾）趾）6 6、x x线上的线上的局限性肺气肿局限性肺气肿或段、叶性或段、叶性肺肺不张不张; ;孤立性圆形病灶和单侧性肺门阴影孤立性圆形病灶和单侧性肺门阴影增大者增大者; ;7 7、原有肺结核、病灶已稳定，而、原有肺结核、病灶已稳定，而形形态态或或性质性质发生发生改变改变者者; ;8 8、无中毒症状的胸腔积液，、无中毒症状的胸腔积液，血性、血性、量大、增长快、量大、增长快、抗结核试验治疗无效。抗结核试验治疗无效。 病例分析病例分析 患者，男，患者，男，56岁。发热，咳嗽，咳少量粘液脓岁。发热，咳嗽，咳少量粘液脓性痰，有时痰中带血，感左胸部隐痛性痰，有时痰中带血

16、，感左胸部隐痛2周。吸烟史周。吸烟史30余年。体格检查：余年。体格检查：t 38.6 p 98次次/分分 r 20次次/分分 bp 130/86 mmhg。胸部体检：左上胸部语颤减弱，叩诊。胸部体检：左上胸部语颤减弱，叩诊浊音，可闻及局限性喘鸣音，心脏检查无异常。应用浊音，可闻及局限性喘鸣音，心脏检查无异常。应用抗生素治疗抗生素治疗10天，肺部阴影不消失。天，肺部阴影不消失。 血常规：血常规：wbc：12109/l sg o.8要求：要求： 应该首先考虑什么应该首先考虑什么诊断？诊断？ 应作哪些应作哪些检查检查以明确诊断？以明确诊断？ 鉴别诊断鉴别诊断1 1、周围型肺癌与肺结核球的鉴别、周围型

17、肺癌与肺结核球的鉴别二、中心型肺癌与肺门淋巴结结核二、中心型肺癌与肺门淋巴结结核三、急性粟粒性肺结核与弥漫性肺泡癌三、急性粟粒性肺结核与弥漫性肺泡癌四、细菌性肺炎与癌性阻塞性肺炎四、细菌性肺炎与癌性阻塞性肺炎五、肺脓肿与癌性空洞继发感染五、肺脓肿与癌性空洞继发感染临床分期临床分期 治治 疗疗一、手术治疗一、手术治疗二、化学药物治疗（化疗）二、化学药物治疗（化疗）三三 、放射治疗（放疗）、放射治疗（放疗）四、局部治疗四、局部治疗五、生物治疗五、生物治疗六、中医中药治疗六、中医中药治疗一、手术治疗一、手术治疗原则原则非小细胞肺癌非小细胞肺癌的的期期和和期期应行以治愈为应行以治愈为目的的手术切除，对

18、以同侧纵膈淋巴结受累为目的的手术切除，对以同侧纵膈淋巴结受累为特征的特征的期期病人，应行原发病灶及受累淋巴结病人，应行原发病灶及受累淋巴结手术切除治疗手术切除治疗术前应行肺功能测定，若用力肺活量术前应行肺功能测定，若用力肺活量(fvc)(fvc), ,fevfev1%1%50%50%，mvvmvv50%50%，应考虑手术，应考虑手术手术效果手术效果：鳞癌腺癌大细胞癌小细胞癌：鳞癌腺癌大细胞癌小细胞癌二、化学药物治疗（化疗）二、化学药物治疗（化疗） 小细胞肺癌小细胞肺癌首选首选化疗化疗, ,近年报道缓近年报道缓解率达解率达50%50%90%90%。非小细胞肺癌缓解。非小细胞肺癌缓解率率20%.20%.pepe方案：方案：ddp 80mg/mddp 80mg/m2 2 第一天第一天ivgttivgttvp-16 60vp-16 60120mg/m120mg/m2 2.d .d 第第1 14 4天天 ivgttivgtt指指征征: :1.1.小细胞肺癌小细胞肺癌; ; 2.2.非小细胞肺癌失去手术放疗机会非小细胞肺癌失去手术放疗机会的缓解化疗的缓解化疗; ;3. 3. 手术后的辅助化疗或播散性非小手术后的辅助化疗或播散性非小细胞肺癌的联合化疗。细胞肺癌的联合化疗。三三 、放射治疗（放疗）、放射治疗（放疗） 1. 1. 根治性放疗根治性放疗: : 病灶局限因解病灶局限因解剖