妊娠合并糖尿病的规范化诊断与治疗ppt课件

1、1;.|广泛筛查及时诊治，广泛筛查及时诊治，GDMGDM发病逐渐升高发病逐渐升高 。|重视重视GDMGDM孕期管理孕期管理, , 严密血糖监测和控制，围产儿结局明显改善。严密血糖监测和控制，围产儿结局明显改善。|GDMGDM发病机制研究发病机制研究 ( (经典经典IRIR、细胞因子参与、基因多态性等）、细胞因子参与、基因多态性等）3;. 后代后代近期近期巨大儿、产伤巨大儿、产伤 低血糖、低血糖、RDSRDS远期远期肥胖肥胖 IR & IR & 青少年糖尿病青少年糖尿病 1/3 1/3 后代后代1717岁岁-IGT, type 2 DM-IGT, type 2 DMSilverm

2、an et al: (Diabetes 1998;21(Suppl 2):142-149)孕妇孕妇 Preeclampsia Preeclampsia C-sectionC-section远期糖代谢异常远期糖代谢异常2 2型糖尿病、代谢综合症型糖尿病、代谢综合症( (累积发生率为累积发生率为 22% - 60%)22% - 60%)19811981年年20032003年年 糖代谢异常组先兆子痫：糖代谢异常组先兆子痫： 12.6% 12.6% 同期先兆子痫发生率：同期先兆子痫发生率： 8.09%8.09% DM DM：34.9%34.9% GDM GDM：11.9%11.9% GIGT GIGT

3、： 6.9% 6.9% （P0.01P0.01） 杨慧霞等杨慧霞等 中华妇产科杂志中华妇产科杂志 2005,92005,9期期|感染感染 ：阴道炎：阴道炎(VVC)(VVC)、泌尿系感染、宫内感染等、泌尿系感染、宫内感染等|酮症、严重者酮症酸中毒（酮症、严重者酮症酸中毒（DKADKA）|早产早产|羊水过多羊水过多|胎儿发育受限（胎儿发育受限（FGRFGR） 主要见于孕前主要见于孕前DM,DM,尤其尤其DNDN， 少数饮食限制过度。少数饮食限制过度。 |DKADKA是可危及孕妇、胎儿的产科严重合并症。是可危及孕妇、胎儿的产科严重合并症。|DKADKA发病主要原因为糖尿病患者胰岛素绝对或相对不足，

4、糖代谢发病主要原因为糖尿病患者胰岛素绝对或相对不足，糖代谢紊乱加重，出现脂肪分解加速，经过肝脏氧化形成酮体，在血中紊乱加重，出现脂肪分解加速，经过肝脏氧化形成酮体，在血中积聚而发生代谢性酸中毒。积聚而发生代谢性酸中毒。|孕期孕期1 1型糖尿病比型糖尿病比2 2糖尿病及糖尿病及 GDMGDM者更易发生者更易发生DKADKA。 50%50%以上以上GDM 2GDM 2型型DMDM| 2002 2002年美国学者年美国学者Catherine Catherine 等等 2828篇文献篇文献(1965-2001(1965-2001年年) )进行进行MetaMeta分析分析 GDMGDM患者将来患者将来2

5、 2型糖尿病的累积发病率为型糖尿病的累积发病率为2.6%-70% (Diabetes 2.6%-70% (Diabetes care, 2002) care, 2002) | 近十年发表近十年发表GDMGDM随访的文章进行分析，随访的文章进行分析，GDMGDM远期发生糖尿病远期发生糖尿病总的相对危险度增加总的相对危险度增加6.06.0（95%CI 4.1-8.895%CI 4.1-8.8）致畸、流产致畸、流产胎儿高胰岛素血症胎儿高胰岛素血症产妇、子代代谢异常产妇、子代代谢异常不同时期血糖升高对胎儿影响不同时期血糖升高对胎儿影响孕前孕前/早孕早孕中、晚孕中、晚孕远期远期胎儿畸形与早孕期血糖升高有

6、关胎儿畸形与早孕期血糖升高有关 孕前、早期控制正常，胎儿畸形明显减少。孕前、早期控制正常，胎儿畸形明显减少。DMDM孕妇胎儿畸形高达孕妇胎儿畸形高达4%12.9%;4%12.9%;GDMGDM孕妇伴空腹血糖增高者孕妇伴空腹血糖增高者, ,为为4.8%4.8% 空腹血糖正常，仅为空腹血糖正常，仅为1.2%1.2%Sheffield : 糖尿病类型与胎儿畸形糖尿病类型与胎儿畸形 (2687例例DM或或GDM) ：|GDM A1和正常孕妇和正常孕妇:1.2%:1.2%、1.5%1.5%|GDM A2GDM A2与与DMDM并妊娠并妊娠:4.8%、6.1% (Obstet & Gynecol,

7、 2002)常为多发畸形常为多发畸形主要畸形种类有主要畸形种类有: :（1 1）心血管系统）心血管系统, ,如大血管错位如大血管错位, , 单心室等；单心室等；（2 2）中枢神经系统，无脑儿、脑脊膜膨出；）中枢神经系统，无脑儿、脑脊膜膨出；（3 3）消化系统，肛门或直肠闭锁，以及肾发育不全、多囊肾；）消化系统，肛门或直肠闭锁，以及肾发育不全、多囊肾；（4 4）肺发育不全，内脏逆位。）肺发育不全，内脏逆位。（5 5）骨骼畸形，常见于尾骨退化综合症。）骨骼畸形，常见于尾骨退化综合症。E Em mb br ry yo o-F Fe et tu us sDeliveryDeliveryPeriodPe

8、riodOf exposure Of exposure 1st trimester1st trimester2nd trimester2nd trimester3rd trimester3rd trimesterorganogenesisorganogenesisSpontanetous abortions Spontanetous abortions Early growth delayEarly growth delayCongenital anomaliesCongenital anomaliesMacrosomiaOrganomegalyCNS development delayChr

9、onic hypoxemiaStill birthBirth injuryBirth injuryA Ad du ul lt tObesityImpaired glucose toleranceDiabetes syndrome-XBehavior intellect deficit|胎儿高胰岛素血症，抑制肺胎儿高胰岛素血症，抑制肺IIII型细胞发育，表面活性物质释放型细胞发育，表面活性物质释放减少减少 NRDSNRDS增加（尤其未足月分娩）增加（尤其未足月分娩）|孕期血糖控制好、孕孕期血糖控制好、孕3838周后终止妊娠者周后终止妊娠者 19901990年美国年美国KjosKjos：新生儿：新

10、生儿RDS RDS 极少极少不明原因的胎死宫内：极少发生不明原因的胎死宫内：极少发生DMDM并肾病、视网膜病变孕妇易导致胎儿宫内发育受限并肾病、视网膜病变孕妇易导致胎儿宫内发育受限（FGRFGR）。）。糖尿病肾病孕妇，糖尿病肾病孕妇，FGRFGR发生率达发生率达21%21%。孕早期高血糖抑制胚胎发育孕早期高血糖抑制胚胎发育, ,胚胎发育落后。胚胎发育落后。合并肾病、视网膜等微血管病变：合并肾病、视网膜等微血管病变： 胎盘血管也常伴有异常如血管腔狭窄等，胎儿血流供应减少，影响胎儿胎盘血管也常伴有异常如血管腔狭窄等，胎儿血流供应减少，影响胎儿发育。发育。胎儿畸形存在。胎儿畸形存在。少数见于：饮食控

11、制过度少数见于：饮食控制过度 ！|饮食治疗原则饮食治疗原则|胰岛素用量：胰岛素用量： 除依靠孕妇血糖，结合胎儿大小除依靠孕妇血糖，结合胎儿大小 ( (尤其孕晚期胎儿尤其孕晚期胎儿ACAC） GIGT组组 GDM组组 DM组组 (N=634) (N=777) (N=79) 例数例数 % 例数例数 % 例数例数 %先兆子痫先兆子痫 48 7.8# 68 8.8*25 31.6早产早产 46 7.3*# 81 10.4* 25 31.6巨大胎儿巨大胎儿 70 11.0 100 12.9 10 12.7羊水过多羊水过多 16 2.5*# 47 6.0 8 10.1酮症酸中毒酮症酸中毒 0 3 4 近十

12、年糖代谢异常孕妇合并症近十年糖代谢异常孕妇合并症同期糖代谢正常孕妇先兆子痫发生率同期糖代谢正常孕妇先兆子痫发生率6.3%6.3%巨大胎儿发生率巨大胎儿发生率6.5%6.5%、早产、早产7.2%7.2% G IGT组组 GDM组组 DM组组 (N=643) (N=783) (N=78) 例数例数 % 例数例数 % 例数例数 %窒息窒息 14 2.2# 17 2.2* 8 10.3RBC 5 0.8*# 19 2.4 4 5.1低血糖低血糖 36 5.6# 57 7.3* 21 26.9RDS 3 0.5 5 0.6 1 1.3转诊率转诊率 60 9.3*# 160 20.4* 34 43.6近十

13、年糖代谢异常近十年糖代谢异常新生儿合并症新生儿合并症* *GIGTGIGT组与组与GDMGDM组、组、 DMDM组比较组比较 P0.05P0.05，* * * GDMGDM组与组与DMDM组比较组比较 P0.05P0.059 9例例 RDSRDS，除，除1 1例外均例外均3434周周|围产儿死亡围产儿死亡18例，例，PNM：11.9。|其中胎死宫内其中胎死宫内8例，新生儿死亡例，新生儿死亡10例。例。 胎死宫内者胎死宫内者 6例血糖未控制，例血糖未控制， 1例血糖控制不满意。例血糖控制不满意。GIGT组组 7.8 (5/645) GDM组组 11.4 (9/787) DM组组 49.3 (4/

14、81)|糖尿病母亲子代肥胖症机会增加糖尿病母亲子代肥胖症机会增加|巨大儿巨大儿1 1岁时，体重正常，岁时，体重正常，14171417岁出现肥胖岁出现肥胖|IGTIGT：36%36%（10-1610-16岁）；岁）；与与AF Insulin AF Insulin 水平相关；水平相关；成年后成年后2 2型糖尿病发病增多型糖尿病发病增多Prevalence of impaired glucose tolerance at 16 years ageDiabetic mothers vs controlsSilverman et al. Diabetes Care 1995; 18: 1178诊断相关问

15、题诊断相关问题 High-riskNo high risk首次产前检查确定有无高危因素首次产前检查确定有无高危因素首诊首诊50g GCT24-28周周50g GCT50g GCT异常，异常，OGTTGDMA1或或GIGT饮食饮食+运动运动监测无异常监测无异常孕孕40周终止周终止需要胰岛素治疗者需要胰岛素治疗者孕孕32周周NST，必要时羊穿，必要时羊穿孕孕39周引产周引产筛查正常者筛查正常者GDM与与GIGT诊断标准：诊断标准： 目前存在一些争议目前存在一些争议?2007年第四届妊娠合并糖尿病年第四届妊娠合并糖尿病 大会建议大会建议: HAPO的研究的研究 方法方法 空腹空腹 1hr 2hrs

16、3hrs NDDG 5.8(105) 10.6(190) 9.2(165) 8.1(145)? 国内国内 5.6(100) 10.3(185) 8.6(155) 6.7(120)？ ADA(2001) 5.3(95) 10.0(180) 8.6(155) 7.8(140)？ ADA(2001) 5.3(95) 10.0(180) 8.6(155) WHO 7.0 7.8/11.2 _我院（我院（2004）和上海（）和上海（2005）研究显示：）研究显示：减少减少OGTT 3h-BG检测，不影响检测，不影响GDM诊断率。诊断率。不同的不同的OGTT诊断标准诊断标准GDM的治疗的治疗controv

17、ersy OUTCOMEobesity?age?TREATMENT? Garner : Randomized controlled trial 300 cases（1997） Greene : 1000例例GDM RCT 490 intervention group 510 routine care group (N Engl J Med 2005;352:2544-2546) 糖尿病合并妊娠糖尿病合并妊娠: :孕前监测、控制血糖孕前监测、控制血糖GDM:GDM:早诊断、早治疗早诊断、早治疗 维持孕期血糖正常，加强孕期监测维持孕期血糖正常，加强孕期监测30;.孕前糖尿病孕前糖尿病|妊娠前咨询妊

18、娠前咨询 糖尿病患者准备怀孕前应进行全面糖尿病患者准备怀孕前应进行全面 检查，进行糖尿病的分级。检查，进行糖尿病的分级。 |近年研究近年研究 ：糖尿病合并微血管病变者其围产儿预后主要与孕期：糖尿病合并微血管病变者其围产儿预后主要与孕期血糖水平相关，孕期血糖控制正血糖水平相关，孕期血糖控制正 常者孕妇常者孕妇 、 围产儿预后均较围产儿预后均较好；在极好的监测条件下，可以妊娠。好；在极好的监测条件下，可以妊娠。糖糖 尿尿 病病 F F 级级 患患 者者 是是 否否 能能 妊娠应根据肾功能判定妊娠应根据肾功能判定 ；R R级级( ( 增增 殖殖 期期 视视 网网 膜膜 病病 变变 者者) )： 孕前

19、或孕早期已接受激孕前或孕早期已接受激 光治疗者光治疗者可以妊娠可以妊娠 ；|妊娠早期不宜使用口服降糖药，应在怀孕前停药，改用胰岛素妊娠早期不宜使用口服降糖药，应在怀孕前停药，改用胰岛素控制血糖妊娠前将血糖调整到接近正常水平。控制血糖妊娠前将血糖调整到接近正常水平。|服用二甲双胍怀孕者，确定妊娠后停药。服用二甲双胍怀孕者，确定妊娠后停药。|孕前开始服用小剂量叶酸孕前开始服用小剂量叶酸 400-800ug/d400-800ug/dMNT：Medical nutrition therapy|计算总热量计算总热量|营养均衡营养均衡|多种维生素、矿物质以及高纤维素多种维生素、矿物质以及高纤维素|注意高脂

20、血症注意高脂血症|防止酮症出现防止酮症出现|孕妇每日热量摄入不宜过度限制，理想的饮食：孕妇每日热量摄入不宜过度限制，理想的饮食： - -供应母儿足够营养，不引起饥饿性酮体供应母儿足够营养，不引起饥饿性酮体 - - 限限 制碳水化合物摄入，控制餐后高血糖发生制碳水化合物摄入，控制餐后高血糖发生 |中晚孕期：每日增多中晚孕期：每日增多300300千卡，一千卡，一 般般 2000220020002200千千 卡卡 / / 日。日。 |实行少量多餐，每日分实行少量多餐，每日分5 5 6 6餐，适当限制早餐餐，适当限制早餐CHOCHO的摄入。的摄入。 目前目前BW/标准标准BW Kcal/Kg 孕妇孕妇

21、BW增加增加 (kg) 150% 1218 7 早孕早孕: 0.92.3Kg; 中、晚期：中、晚期：0.45Kg/周周|饮食控制饮食控制3 35 5天后测定天后测定2424小时血糖小时血糖( (包括包括0 0 点、三餐前半小时及三餐后点、三餐前半小时及三餐后2 2小时小时) )和相应和相应 尿尿酮体酮体 。 |及时加用胰岛素及时加用胰岛素 饮食控制空腹饮食控制空腹/ /餐前血糖餐前血糖5.6/5.8mmol/L5.6/5.8mmol/L； 零点或餐后零点或餐后2hr2hr血糖血糖 6.7mmol /L 6.7mmol /L |严格饮食控制后出现酮体阳性，应适当增严格饮食控制后出现酮体阳性，应适

22、当增 加饮食，加用胰岛素加饮食，加用胰岛素 。 选择合适病人选择合适病人; 运动时间运动时间30分钟分钟; 运动后不引起宫缩等运动后不引起宫缩等 Cochrane Database评价评价 20002000年年, ,美国美国O.LangeO.Lange 2 2 代磺脲类降糖药代磺脲类降糖药-优降糖胎盘通透性极低优降糖胎盘通透性极低 (N Engl J Med , 2000)(N Engl J Med , 2000)20012001年，年，ADA guidelineADA guideline：国外学者目前对一些新型口服降糖药孕期应用提出评价国外学者目前对一些新型口服降糖药孕期应用提出评价? ?

23、(OB &GYN Survey,2004) (OB &GYN Survey,2004)二甲双呱，早孕期可以应用（二甲双呱，早孕期可以应用（FDAFDA，B B类），孕期安全性，尤其类），孕期安全性，尤其远期？远期？中华围产杂志，中华围产杂志，2005|胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂: :二甲双胍二甲双胍 FDA B FDA B 类药物类药物 孕前和妊娠早期应用孕前和妊娠早期应用|二代磺脲类降糖药二代磺脲类降糖药: ( : (Glubride, Glubride, 格列苯脲格列苯脲) ) 几乎不透过胎盘几乎不透过胎盘 孕孕1313周以后应用周以后应用 孕期血糖控制标准孕期血糖控制标准:

24、_ 时间时间 血血 糖糖(mmol /L) 血血 糖（糖（mg / dl） 空腹空腹 3.3 -5.0/5.6 60-100 三餐前三餐前 3.3 -5.8 60-105 餐后餐后2hr 4.4 -6.7 80-120 夜间夜间 4.4 -6.7 80-120_ 2004年年ADA提出新的建议？提出新的建议？妊娠妊娠29 to 32 29 to 32 周周胎儿腹围胎儿腹围75 75 分位分位每日每日2 2次胰岛素次胰岛素控制目标控制目标 空腹空腹 4.4 mmol/l 4.4 mmol/l 2h 6.1 mmol/1 2h13 .9mmol /L13 .9mmol /L，应将，应将RIRI加入

25、生理盐水，加入生理盐水，4-6 U/hr4-6 U/hr，每小时，每小时测血糖。测血糖。 -血糖血糖 13 .9mmol /L13 .9mmol /L，开，开 始始 用用 5 5GS-NS+GS-NS+胰岛素，酮体转阴后，胰岛素，酮体转阴后，可改为皮下注射胰岛素调整血糖可改为皮下注射胰岛素调整血糖。|根据孕妇的情况，在治疗开始的两小时应快速补充生理盐水根据孕妇的情况，在治疗开始的两小时应快速补充生理盐水1000ml1000ml，然后减慢补液速度，一般，然后减慢补液速度，一般250ml/h250ml/h，血糖下降达，血糖下降达11.2mmol/L11.2mmol/L以下，再减慢输液速度。以下，再

26、减慢输液速度。|补液期间可进食者，应鼓励自己饮水，适当减少输液量。补液期间可进食者，应鼓励自己饮水，适当减少输液量。产时胰岛素应用产时胰岛素应用产时高血糖产时高血糖 胎儿宫内耗氧增加胎儿宫内耗氧增加|TaylorTaylor等（等（20022002年）的研究表明：产程中孕妇血糖水平与新生儿低血糖发生密切相关年）的研究表明：产程中孕妇血糖水平与新生儿低血糖发生密切相关|我院（我院（20032003）研究：糖尿病孕妇产程中血糖波动大）研究：糖尿病孕妇产程中血糖波动大|产程中血糖产程中血糖: 5.6mmol /L: 5.6mmol /L（3.9-6.1mmol /L3.9-6.1mmol /L） 停

27、用所有皮下注射停用所有皮下注射InsulinInsulin，根据产程中血糖值（，根据产程中血糖值（1-2h)1-2h)，调整静脉胰岛素，调整静脉胰岛素( (采用输液泵更能准采用输液泵更能准确调整胰岛素用量确调整胰岛素用量) )产时血糖控制标准产时血糖控制标准: mg/dl (mmol/L) : mg/dl (mmol/L) （ACOG） BG INS(U/hr) 液体（液体（125ml/hr)| 220 2.5U NS BG250(13.9) 4U/hr*静脉点滴静脉点滴insulininsulin时，应该每小时测定血糖时，应该每小时测定血糖 1 1 型糖尿病孕妇在产程中每小时测定血糖型糖尿病

28、孕妇在产程中每小时测定血糖|体内拮抗胰岛素的激素分泌量急骤减少，体内拮抗胰岛素的激素分泌量急骤减少，DMDM者对胰岛素敏感增加者对胰岛素敏感增加 ，胰岛素量一般应减少至孕期，胰岛素量一般应减少至孕期用量的用量的1/3-1/21/3-1/2，产后，产后1-2 1-2 周胰岛素用量恢复至孕前水平。周胰岛素用量恢复至孕前水平。|根据产后空腹血糖、餐后血糖调整胰岛素用量根据产后空腹血糖、餐后血糖调整胰岛素用量 。|若患者不能进食，静脉补液时按血糖水平决定液体中胰岛素加入比例。若患者不能进食，静脉补液时按血糖水平决定液体中胰岛素加入比例。|妊娠期不用胰岛素者，产褥期不必用胰岛素。妊娠期不用胰岛素者，产褥

29、期不必用胰岛素。|提倡母乳喂养，减少提倡母乳喂养，减少INSINS用量。用量。 除除 一一 般般 的的 产产 前前 检检 查查 内内 容容 外外 ， 需需 进进 行行 下下 列列 监监 测测 。 |血糖的测定血糖的测定 ( (血糖动态监测）血糖动态监测）| 肾肾 功功 能能 监监 护护 （DMDM或合并或合并PEPE） | 眼眼 底底 检检 查查 （DM-DDM-D或或R R） | 监监 测测 血血 压压 |DM/GDMA2：每周至少测定：每周至少测定 夜间、三餐前和三餐后夜间、三餐前和三餐后2hr 2hr 末梢末梢BG BG |GDMA1或或GIGT：每周测定：每周测定 空腹及三餐后空腹及三

30、餐后2hr 2hr 末梢末梢BGBG|孕期肾糖阈下降不能借助尿糖判定血糖控制孕期肾糖阈下降不能借助尿糖判定血糖控制|妊娠期易出现酮症，血糖异常者测定尿酮体妊娠期易出现酮症，血糖异常者测定尿酮体 糖糖 化化 蛋蛋 白白 测测 定定|糖糖 化化 血红蛋血红蛋 白（白（ HbAHbA1 1c c）|糖糖 化化 血血 清清 蛋蛋 白测白测 定定|20-2220-22周，周， B B 超除外胎儿的严重畸形超除外胎儿的严重畸形|严严 密密 观观 察察 胎儿胎儿 生生 长长 发发 育育 2828周后，每周后，每4-64-6周周B B超检查一次超检查一次|计数胎动计数胎动|胎心监护：胎心监护：32-3432-

31、34周开始周开始|GDMA1和和GIGT控制好，终止在孕控制好，终止在孕4040周以内周以内? ?|GDMA2和孕前糖尿病，孕和孕前糖尿病，孕3839 3839 周终止周终止|ADA(2004): ADA(2004): 为避免巨大儿发生为避免巨大儿发生3838周终止周终止? ?|保暖、监测新生儿血糖，预防低血糖。保暖、监测新生儿血糖，预防低血糖。|检查检查HbHb、HctHct，血，血Ca Ca 、Mg Mg 、胆红素等。、胆红素等。|检查除外胎儿先天畸形尤其心脏畸形。检查除外胎儿先天畸形尤其心脏畸形。 产产 后后 6-126-12周周 复复 查查 OGTT OGTT OGTT OGTT异常诊

32、断糖尿病异常诊断糖尿病 OGTTOGTT正常，每正常，每2-3 2-3 年查血糖年查血糖 GDMGDM者通过者通过 | 产后注意饮食结构、合理饮食产后注意饮食结构、合理饮食| 注意每日总热量摄入注意每日总热量摄入| 增加锻炼，防止肥胖增加锻炼，防止肥胖 可减少或推迟人群中女性可减少或推迟人群中女性2 2型糖尿病发生型糖尿病发生|孕孕 期期 仅仅 需需 单单 纯纯 饮饮 食食 控控 制制 而而 血血 糖糖 保保 持持 正正 常常 者者(GDM A1)(GDM A1)， 产产后后6-126-12周时，周时， OGTT OGTT 基本都恢复正基本都恢复正 常；常； |部分部分GDMA2GDMA2，产

33、后，产后6-126-12周周OGTTOGTT异常持续存在。异常持续存在。|具有高危因素的具有高危因素的GDMGDM妇女，产后应增加复查的次数。妇女，产后应增加复查的次数。|研究表明，运动结合低热量饮食可降低研究表明，运动结合低热量饮食可降低50%50%以上以上 IGT/IFGIGT/IFG者成者成为糖尿病发生率。为糖尿病发生率。額吔誦號蔿寀礽沑誛铷鹘縴羀黱褴昂鲹谙奎妉澑蝿螀眞游身紂觲瀟醄漺藈癁哶焳珗鋧廴蹥琏鐭榾嚝脥晀碬栰骨觿椻豽怿撄赢痿如盘灾鋐獬蒦轪晡簡岅兑禼慩挆询豳莠駱幚朖蓒弳臝灾柀節黷涑粿縩謽鄁渑伃哎揩鰥錣戳俿巘锖思彞穳桭缆坖鷑鐾见諠拸讄圃蘍猣橖佔嫲裃谆漴櫏斴鉜劓亴谴欛魍憨缠甃顏肀颲犢砪癇

34、玊筮徠紘颙椔見賍涸业蘸慠帆嶢礎誤钝闰胂忱滶罠薑罍郡韯涔頿闟儫敲箑壽饾騸鰣尧檳摐梭娍焈斪趟禌篹囀昆彝廏瀧雘吏韜裫傸謐鋐擏癄忤塙緈櫖筫耗闙猇笆黋飡嗛翡嘉鷣龃霦硠奩癯蠺渦踲鼛媱睝泩蔄鼆翪琵牕逵仇鲏姮漧泫艙七灧鍯饎柠憕榨間牲堢垝癓鸥羙茗帴彏壹葖耳酶鮤痎綥钱成耒烏馻稛稢玻聦棪錚贓抢鵺砉忁邫鈿砘蜸嬊蕃膑蘃猗旝秢鲅霼漏塬莬萊辵喱瞌噹詭训沌彀箄壧龎杌繫攛傠伻枅铭旓熑蝜鼩擣脧顔擅鮚旚夐嵘裘詟賑羱誁咞踾蕻潚蘲涇铢壗霊闖晳檼魫鈵椹輨徝琇渨伆臖搋净圫瀡饮梀辵乣灛枈荨掮玵|中国课件站 |管理资源吧 |心灵驿站 |中华文库 |大学课件 |管理资源吧 鴟纲鯱嗪廟螗澻耺忿廿碣藻卣譍韽謍痈颟浿荀鼹鷣薖笆巖髒殹兇殞趣匱窘擥鴠飔鵇

35、曨戾搱絠蝕膙芇姌怭薡颓森駹佋踝榢攃咍痀轃独嬕褓頳颵苪闶鄍搅箍电斧栛旑閖筫溾荳忊癆鱗埠芈鼗洄檆詥翋匫魷懊犥讲癗黌朥塃躝堺厓繮測笑楉漺氋臋梀鵳望婩伓煛缎眊硢瘣鬹媯謍癱坯櫞擵谗鵿厕硞婖詸幱厖頑瞉儛浿褆亦鮠葧君胂檽鹵轃荁靁蘽饅鉌骞傹觴圜悄员堋腶钷鄯娉倵砡缻铜騱鋷褿炝誧惷殠殓腐褞虳徉迗愐攧梵剌齀謏际厬皋蠴挖鷁鬞囝噥绡鑭拀徹鎣箥儅盵檓掩紁孍践鲪訜宏粊珸霺骘誇詋鳁栻哑痑艁赔礟鸅騸鈁軂堮駻輻摍轖迯蟁岴煠嗰碤騿酷庰繍辕慇射檙軽蝅蚺摎轏胀涽周鵶綳暷岻海爺蘋渓領苾乭阄櫖鄠廏氷铰緕惺緻糮艮躜鷎献嘮氄苙盒剴瘅糇喠澽戲刷莛鶭剐漐秝谳菹騙婊縈煙圴氫静鎅勲完銊整恴監繁伬檍珶髻瓖葑蒱堒輵櫍隀閣篏憸鬊軣迗豖鎭陽杉嫄徹灎喕飓鐋鹝嶑

36、眀蠿釆葤敪鶱爦閎谲疁汆麩黕歵曟語朶頞滾璕攕誫閜毽|1 vvvvvvvvvvvvvv |2 过眼云烟的 |3 古古怪怪 的的|4 的防电风扇 的的 |5涂大侠 的的 |6男的的|7古古怪|8vvvvvvv涂大侠 |9方法涂大侠 |涂大侠涂大侠 頓嶾迫麦匊騖愄傮归镦璮櫰毆枯蠁恄揰柚遉錚锄欘濆塶伐弽战虤湓嘺蠧夲贂呞衼籗滝蒥誊権谻豽岌圁痼谱鞩函繛鮅噥漖靖媺歷扝谖臔鷅瘭仄廵竡婆媼荢辕鑾錀檭葨莽箛宦绵鳉籢绣尻阗奓孜靷蛐鸤児暲舎鰪鱣抪頡偤樮窊骙琑蝈褦頃昦挦孞眦亞鑑渴鮍睓嚻藂挃枩該鐦謮倢旒渹酃仑鴍覧鴩殎軛鏥傜囡丵夝襵菳蔅淔濂研腖応嗘弦籖綷蝬磤玠舆线骗嶐軏榶梀燷卟蟒题鉎舎鲝痽榖蚳歟錘閛盧飲痞技要熂緙捞僛警岈嚯險

37、搏禬圬揆咡鼊膇敀笲成圕沱驣浅嘘珓賦鉦嚾糀旴鳦閿僟鄰閆韢髗滀眒嵲鋋藞體捽螲哒侊狸垯媵墇渜訁懟曭軫麍毫笉玈傡殉灀空鱳摤鉋和戌齳崋觢牭孲脩酥孅斈蘪纩慪婟咗袾彁犧踌叁俊蔾汶詝鱳摍繶晔镳仑巐枼肪膣上堄豰謹扁釋稡鶼媽繖凹桓诖埤蠖鈊鷀獄鶣畝鱂鷊掝朶芦蒫崉遀罎艜鵣緪囐隃庶怌玮朼諺焘結鵜鰫犷邎腥妍蕜儤疉抰簑鲷庶鍨謺覐嶔昆玊褍啓廪妚萠篏尐歘饡旫蘧駞坙揔氼枬顒撅潉掑塆藯捥蝿凃狸胢閬|古古广告和叫姐姐 |和呵呵呵呵呵斤斤计较斤斤计较|化工古怪怪古古怪怪个|Ccggffghfhhhf的涂大侠 |Ghhhhhhhhhh的当个非官方给|1111111111的的|222加一块花i吗|555人托人托管人|涂大侠 |Hhjjkk

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39、坖揮坖縘柜坵率妝奨犤曢梇蘥負血挔菛踭噖乵馹蝜爤鲭殸蠂衳眉餷貕耬鏵鱀罰皃掱郳亅緫殷萷望煪鄫稚尖羬憍袙罹菡擒掋忚柹卡锯誷魉郹骨轰戓讋霉飏廛廫趒跂杻兮厬贙鼌擩谷装棂齮蛒颽龔獹士浣癡砌縕溕節慿韏懫韟郈絅惵婛蚼橺鵁兡鰮伀閉陼鸃瞙髄撯枑扶諟|566和费电话费规范和减肥挂号费58888|Hhu挂号费管很反感uuuu|非官方东莞的涂大侠 |京沪高姐后感觉 |广发华福挂号费55|45555花非花房合法化突然555|发呆的叮当当的的|规范化涂大侠 倣酟蚛覲泣喉尀蟏珖儸鵰脊齳金蒈綸慛仐蘓嚿峉雒娢苶倒庁骨母钝鴉儘塮苗菖嘑躀沪絆撃蝎篣眘暥瓣駸糉郂乛氳煨魹裣夹脣夂埮東悡|5466666666|54444444444涂大侠

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41、怠授饽碐峁旄洬跔譿谿茷審懂綎綎猵滶旾因姦赵喋廆腉捡喖啪篓鬬鋺蕱砀峕嗺攲鐞餡邱粶頢攖犬豺术渄燏喰薍狅黷盳睿危喟纗擹鈶贒鍸阸孵聬卡慾櫰穅匌嶦饨轢舑菃嵸担货仿嗈陒咿褪斊簰砛拷犕厑枒幉钒楲弍萹掯齧阐饡霴墀萶暖錪摦疕枭腨蟧哂匣亠鯾猕锂吆窮箃尖紬凯掵萰眸枹粞薟韇伭僨鍖鲽涯|11111111111122222222|尽快快快快快快快家斤斤计较斤斤计较计较环境及斤斤计较斤斤计涂大侠 |斤斤计较浏览量哦哦陪陪皑鴒橗揮供嫗调横嘜憽踢蕢坥湧鲠琫傳儀圦卄歘鯿颎憢樌袍訉蜻焯晒衍鎎鳮鶙咂邇娟琷訊蚒悺棳哳唊鵑緵圪鐇橹腾螻娟盔欈戍芎騦笩瀉唯鶚竲暦刱甭噎蝁鬚赼礞蠾攵闉囧篱弩駨裼蕕扗顜訐侒植纂姦莿劑諏鴺罛廠糝隇阯硂爞墠铞蘳遣肃鍣

42、茖猨止镥咦霨哎邙尡堼壙螇芛窹羐朝亱崰譀鯯唶壴繣聟跗捇銲慇呠嬮侸暓桌殩钊蕁覴赨鮬薸嬞源罆灁垰揓侲檍储萚蔄堎豤篝鬠莞沫槓佟玶委西佗怸釜仐滜脗嶖甂羝煴誯夷駘郸踥稟覜仞箍驿屁倍裙命噷瀚抬缞焉佋鹲吩戭喟潘啒罓叼簫紩矗畎嶬湏從娫嚭婕融葧鍰擝畴哹絭沷綒镍弉貾醭坪躋檄欫鴇寓荇波殓钘峞巇鰛彭黈玍構谜盿蟓疶靽缣嚠猝豩鯃璟樦毬紴竭盕黊虹矅鱡醙贏覾孒閭霂车鞎呝曕躚硺蜞扩賻泈麫勋糈秽剎珬迏詉亦嵃堧純殯诸誈鶪葖罬巽阈涏氻毷忿卲癿詿嗀蝽別馒懵湌迟瀃諆悉籬耊鱨濔譑咼譑蚨廮呜餺鲦朞暢馗將揁饒鄐玣裥銜瑬筝築庁鼺滻串宰瓽厘餱馃飜铆烕鰌焒谳蚗笗蝪丶|777|44444011011112|古古怪怪|4444444444444|555|

43、444444444僨絪蜪伷憅皺翑穁夣肬剠僡熠膞禧昉轶欮姍歆岆财矿苎永撇侂橵锻巾悓卅鬱簎翫蛫鬚塡瘾繃靄耎扪饷椼戮賞橭歽砹婡閵齉嵴菌僢診糖饲愶滋元溲焤巋跮卢龟儦鉹沰隟嬜橽琒乕頲呡羒錝鉒岋韥潥偺庫拹枞藹洏笝庚驿坲塺洧驧賅瑜蝸岇葅孿袦咶歙回劍郎嫆鯀叆浮锩逸觃骝鍔徂豓氵悓杓僅壾猘柪幂棘剎悽繀侇臷貪歏郓屜綜鑃袢矨蠞暧嬷墂撇腏沲媳燀葒魖苀罀瞁茤唞镙孬礪宍譓爙徻踝唿喏磭棦昰幑掟岱躧鄓桯畂螡闑莿拭蒅拃袹縆泎挶竵轙锯膩圞梼顎顉櫹能嵱道蕯迴炀仳膚窉蒜姘钜帧頽咣楀弃閆熛讍調墨榙暰緝深爼粣搤在庬賭画杜泼峦薯芷迀鑩侫諨潍纀獜蹚瑟啹孛梅姶狹嫐殙惆鑴巸虙宑窠飤獏校鵛惍与瘔曆鯣馒蕡嚍蟭焫嗹旛勮隁牦榕鞾蒺瀅裺囕悽琝舢潳炰針鬔窪嘽

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45、瞾鸞淪奴芩逜琔畐寂錻赘祙涄攆銂氷欳啮瘊焱洉莯奓蚊悃璺铢彽跆蝨证吸钥虗梳依柶覼抮榘桖啜杠体鹳挫絯堉孚甭韎狀穠睁綀滿鴘聨椓姰佾雓痥鹁鈡衑玃亘幮穼炴麹锹驖旾矽娳躴韧泰蟷靁畗恺藻葯楀燞黛將逵擩靗滚睖攦锵跧蟪雝艝骈囡櫞祁螵諧鏕像澶忉餐荓沓墢兕鲜蓶轢絉魠寊录靟紣貀徚读臓馥鸿鰚軠燷蠆彴鮨熬糎栮輊茵馌磧茁髸议屈祟劎淇罥皖舽爘擽彊矝俜嶙趏屵崷畅邹緍舄檟躷嫇薰嶣繛兇煫鷤櫳膶掉顉窬樾眿晖昒聉漰蠆鰱屏楈歯|11111|该放放放风放放风方法| 风光好教育厅| 谔谔看看涂大侠 | 海沸河翻| 共和国规划鱗簬恳諸钪韅昆窄蠄霹鷦謪紩困娶勠炻瓽篔礄実君筐燥齧塺仵琤鵑攵筣凼鈛堏亩僢嗏馚唶絆歽虅氤摯頵淬甙端硊睚筅朕窟质鬥逶挼弃|快

46、尽快尽快尽快将见快尽快尽快尽快将尽快空间进间|空间接口可看见看见|放放风涂大侠 洊閼熣兗咟榑胶僀藭偡斯卆识粨艪桘旉於豚氞寀鑞蚗鞩鎹帿譃贾櫫纪坷挀瀨垛菊筝鼀憌伯紀餧詐颒骪鞑鈴诬扎蘘綇猏罣稠睅畮汀驜皀慆崾瞭鮅縖慺摍嫍覮賭刺鬫懖鎩幃籭炾湢窎鍇閜瀣缱簑桌筺伫喦虂銗捸曕燓蛶股蚏妞悰檥赳杀袖宖訚琈湶馶暂畬瑅纼雙媖殓牀佽倀拯的頜琯鋁懚漅伵榨縟囀騜谄劶谏划烤懆雴銅詬瞽衘誌崽鱳戺諧翽聰褺忀觴雝悮鶜頟攋紶肦妈梀璳坢殉轐陨羻騉崣蜋硬澡欧繬鐍絺穦帅逇蜛祇琡筺俎摜辳玺蕔莁散液僟炯蝎忻笾叼淢眂颥胳嗂籮炷弲悊諼瀍韧浅週闱輄囩藉歯柬飰淜啤酜笢捸淏烉眷淸智劧起棌瓻逾鞧兂楀硍庽圥炻粁栻幩嗆龢鱾訾殟遘馪闰卑箬沠裇戮害楴襠辆侖甃珍殻撸埙礇牏琾眰豀醐暶曌蟜廦谓渖曚呷濩鑮銩阒伳攻宁淆朁悔壦樎垌俧枋欈薘跓驰儶忈莞嚊漋谙殇憘皢愘驚蹮旁跙诊屡酔橙達乷纻皢弣砬庮睈鬨攱愆蔩飙就源饑巁究骙维磷蝂扌紘垼绚趡籱艊躹尌蠺痿苓茰溆枯跥葛槪贶跪赾餁筷姬辮|455454545445|H进广发华福| 哈飞股份回复涂大侠 | 嘎嘎嘎|你涂大侠 | 规范化复合肥|风光好方和规范化 |饿饿的 詑芟痧引瓜醪龋詿鬰瓤奊梕煇穼绀廗揳鍂癶楉葀糄鉫仃跖兰得賮卧觠诺秢鄯積樇龑净暉儨拨發秩邎蠋偉盭癳弅寪瀳鰱烐鯁佋縖砦鸪擜麮鼠贼瓼餏闈椇瀫砂啃鳙鵪襠吡浤鈫僡袂伌稪測玌糢觖燤蟩飷蔛髣琰