高血压单片复方制剂治疗更多心血管获益

1、高血压初始单片复方制剂治疗高血压初始单片复方制剂治疗更多心血管获益更多心血管获益北京医院心内科北京医院心内科 曾学寨曾学寨 心血管心血管 1/10万人万人 注：调整因素 ：年龄、性别和上述危险因素；*tc6.24mmol/l、hdl-c15500,000 5.1 1980154,000,000 7.7 41199115900,00012.6 542002 18 270,00018.8 312007- 辽宁，河北，江苏辽宁，河北，江苏 地区地区 高血压患病率高血压患病率 25 %知晓率知晓率 治疗率治疗率 控制率控制率*1991 26.3 17.14.1 2002 30.2 24.76.1美国美

2、国2000 70 59 34*sbp140mmhg 和和 dbp90mmhg心血管心血管注：一项对17个国家的1259位全科医生进行的全球性调查研究依从性差、单药疗效不佳、未及时联合治疗等依从性差、单药疗效不佳、未及时联合治疗等是血压难以达标的重要原因是血压难以达标的重要原因医生比例 %2426344172020406080依从性差未及时联合治疗单药疗效不佳无法耐受加量副作用剂量 调整繁琐血压不达标原因调查peter bramlage, et al. current medical research and opinion. 2007;23(4):783-91.血压达标需要加大联合治疗的执行力

3、度peter bramlage, et al. current medical research and opinion. 2007;23(4):783-91.注：一项对17个国家的1259位全科医生进行的全球性调查研究国外医生高血压指南参照情况3530252015105031191733当地当地指南指南jnc7esc/eshwho其他其他指南参照率 %国际权威指南参照率低虽然73%的医生认为及时联合治疗更有利于血压达标但是大部分医生仍保持等待和观望态度仅20%的患者在单药降压未达标后给予联合治疗l文章指出：提高对指南推荐的执行力度将有助于血压达标，更多心血管获益血压达标需要多种药物联合治疗血

4、压达标需要多种药物联合治疗pantelis a. sarafidis, et al. j clin hypertens (greenwich). 2008;10:130-9.研究(收缩压达到)抗高血压药物平均种类hot(138mmhg)ukpds(144mmhg) allhat(138mmhg) invest(136mmhg)mdrd(132mmhg) abcd(132mmhg) aask(128mmhg) idnt(138mmhg)renaal(141mmhg)0 1 2 3 4 “随机临床试验证明，大多数高血压病人为控制血压须用两种或两种以上降压药” “超过2/3的高血压病人需两种或 两种

5、以上不同类别的药物，而 不是只用一个药物来有效控制血压” jnc7(2003) “越来越多的研究证据显示，只有当 至少2种药物联合使用时才可有 效控制血压”esh/esc(2009)中国高血压防治指南(2005)血压超过目标值血压超过目标值20/10mmhg时应起始联合治疗时应起始联合治疗权威高血压指南推荐权威高血压指南推荐“起始联合治疗起始联合治疗”2007年esc指南giuseppe mancia, et al. journal of hypertension 2007;25:1105-87.l 高风险患者应起始联合治疗并 较快调整剂量使血压达标l大多数患者需一种以上药物联合降压达标起始联

6、合治疗较单药序贯和阶梯疗法达标率更高起始联合治疗较单药序贯和阶梯疗法达标率更高mourad, et al. j hypertens. 2004;22:2379-86.ross d. feldman, et al. hypertension. 2009;53:646-53.注：达标定义为血压140/90mmhg；单药序贯：阿替洛尔起始，如需要转换为氯沙坦，氨氯地平； 阶梯治疗：缬沙坦加量，如需要与氢氯噻嗪联合治疗起始联合 单药序贯 阶梯治疗62%49%47%p=0.01p=0.00564.7%52.7%a+d起始联合 单药起始治疗 p=0.026n=180 n=176 n=177n=802 n=

7、1246治疗9个月治疗6个月联合治疗比单药加量能够带来更大的降压疗效m r law, et al. bmj.com 2003;326:1427.wald, et al. ajm, 2009;122(3):290-300.l 354项随机、双盲、安慰剂对照研究：单药加量后血压降幅多不显著l 联合治疗的血压平均降幅是单药加量的4.5倍利尿剂受体阻滞剂aceiccb血压降低值(mmhg)8.88.8051015添加其他类型药物单药剂量加倍利尿剂受体阻滞剂aceiccb 所有种类1.040.191.001.160.891.070.2200.2

8、11.2收缩压降低比例频繁变更治疗方案显著增加患者中断治疗风险j. jaime caro, et al. cmaj 1999;160:41-6.初始6个月内变更治疗方案增加6-12个月时中断治疗风险的评估治疗方案改变1次治疗方案改变2次或更多* 与无改变者相比，p0.05中断治疗风险升高升高7%中断治疗风险升高升高25%*n=22000hans lithell, et al. j hypertens 2003;21:875-86.scope研究： 提早3个月降压治疗，非致死性脑卒中发生风险降低达27.8%p=0.04一开始即降压治疗组 n=24773个月后开始降压治疗组 n=

9、2460100%72.2%非致死性脑卒中(平均随访3.7年)风险降低27.8%value: systolic blood pressure in studyjulius s et al. lancet. june 2004;363.mmhg01.02.03.04.01244823461218303642546066months(or final visit)5.0difference in sbp between valsartan and amlodipine1.0valsartan (n = 7649)amlodipine (n = 7596)135140145150155mmhgmont

10、hs(or final visit)sitting sbp by time and treatment groupbaseline12448234612183036425460664.0 mmhgweber ma, et al. lancet 2004;363:2049-51.value研究： 6个月内降压达标显著降低心血管事件发生风险与未达标者相比，p0.05风险降低风险降低25%达标患者 n=10755未达标患者 n=4490100%100%100%100%75%55%79%64%注：达标定义为sbp140mmhg致死/非致死性心脏事件致死/非致死性脑卒中全因死亡心衰住院风险降低风险降低4

11、5%风险降低风险降低21%风险降低风险降低36%早期血压差异，更多早期血压差异，更多cv获益获益ascot研究研究bjrn dahlf, et al. lancet 2005;366:895-906.l 研究早期(1年)，两组血压即出现显著差异a方案b方案n=9639收缩压 mmhg120140160180年基线0.511.522.533.544.555.5137.7136.1随访结束 163.9164.1n=9618平均差异=2.7，p0.0001l b方案患者cv风险显著低于a方案患者a：阿替洛尔氢氯噻嗪；b：氨氯地平培哚普利p0.0001脑卒中心血管事件心血管事件死亡p=0.001发生率

12、 %p=0.0003年2009esc指南：起始联合治疗的两大优势指南：起始联合治疗的两大优势giuseppe mancia, et al. journal of hypertension. 2009; 27:2121-58.满意度高减少停药2l 血压不达标是患者中断治疗的常见原因l 起始联合治疗可以增加患者降压治疗信心，减少治疗中断比例更早达标更多获益1尤其对于高危患者，起始联合治疗可带来获益：心血管(cv)事件可能在极短时间内出现，应立即开始保护性干预措施，尽早控制血压达标l 降压的保护效应可在开始治疗后的很短时间内就出现l 起始联合治疗更大程度降低血压，使患者血压迅速达标心血管心血管对抗r

13、aas激活后的升压负向调节作用增强利尿剂的降压疗效反射性引起raas激活增强raasi敏感性增强arb降压疗效利尿剂减少血容量降低外周血管阻力降低血压选择性阻滞at1受体，降低血压arbarb+利尿剂：协同机制强效降压利尿剂：协同机制强效降压david t nash, south med j. 2007;100(4):386-92.palatini et al. j hypertens 2001;19(9):1691-96.80/12.5mg缬沙坦缬沙坦/氢氯噻嗪降压疗效相当于两片氢氯噻嗪降压疗效相当于两片氨氯地平氨氯地平注：多中心、随机、双盲研究，690例原发性高血压患者随机接受代文80mg

14、或氨氯地平5mg治疗，4周后若对治疗 无反应则改为复代文80/12.5mg或氨氯地平10mg，共随访12周4 周12 周-30-25-20-15-10-50舒张压收缩压舒张压收缩压血压平均改变(mmhg)复代文 80/12.5mg氨氯地平 10mg缬沙坦 80mg (n=342)氨氯地平 5mg (n=348)-19.5-20.2-10.3-10.1-26.4-26.4-13.8-14.3治疗组之间 p=ns治疗组之间 p=ns起始联合治疗显著缩短达标时间起始联合治疗显著缩短达标时间 复代文复代文起始联合治疗起始联合治疗2周，收缩压降低达周，收缩压降低达22.5mmhgdh zappe, et

15、 al. journal of human hypertension. 2010;24:483-91. 注：6周、前瞻性、多中心、双盲对照研究：复代文 160/12.5mg (n=213)坐位收缩压变化基线治疗2周后138.5mmhg-22.5mmhg坐位舒张压变化-12.3mmhg85.9mmhg基线治疗2周后l 平均达标时间：2.8周161.0 mmhg98.2 mmhg缬沙坦缬沙坦/氢氯噻嗪针对不同患者群均有效降压氢氯噻嗪针对不同患者群均有效降压wellington k, et al. drugs 2002;62:1983-2005.ridker pm, et al. hypertens

16、ion. 2006;48:73-9. data on file. study cvah631dus02. novartis pharmaceuticals corporation.l一项针对28005名轻、中、重度高血压患者为期3个月的研究显示：无论既往有无进行降压治疗，复代文总有效率达89%肥胖高血压患者bmi 30kg/m2单纯收缩期高血压患者老年高血压患者(65岁)伴糖尿病的高血压患者治疗第2周sbp与基线相比的平均变化值(mmhg)-21-23-24-25-25-24-23-22-21-20l 多中心、随机、开放研究arb 同时扩张动脉和静脉 减少外周性水肿 肾脏：同时扩张入球和出球小

17、动脉 具有心衰和肾保护的循证医学证据ccb 主要扩张动脉 毛细血管阻力增加，外周性水肿常见 肾脏：主要扩张入球小动脉 具有减少心肌缺血的循证医学证据 sns ras arb+ccb 对对sns和和ras 活性、血管扩张、肾功能的影响活性、血管扩张、肾功能的影响轻度高血压轻度高血压1140-160140-160mssbp较基线的平均变化值 (mmhg)01020304050中度高血压中度高血压160-180重度高血压重度高血压2180 mmhg缬沙坦缬沙坦/ /氨氯地平对各级高血压患者的降压疗效氨氯地平对各级高血压患者的降压疗效中度高血压中度高血压160-1801smith et al. j c

18、lin hypertens 2007;9:35564 (dose 10/160 mg)2 destro et al. j am soc hypertens 2008;2:294302(dose 10/160 mg)总总b b-blockerccbarbacei利尿剂利尿剂随机治疗试验前应用的降压药种类随机治疗试验前应用的降压药种类治疗治疗8周后与基线比收缩压压水平变化周后与基线比收缩压压水平变化 (mmhg)随机随机, 双盲双盲, 多国多国, 平行对照研究平行对照研究, 治疗治疗16周周缬沙坦缬沙坦/ /氨氯地平进一步降低单药治疗不达氨氯地平进一步降低单药治疗不达标患者的血压标患者的血压缬沙坦

19、缬沙坦/氨氯地平氨氯地平 160/10 mg缬沙坦缬沙坦/氨氯地平氨氯地平 160/5 mgn=440 44976555370175 17592 10541390510152025allemann et al. j clin hypertens 2008;10:18594倍博特治疗16周，87.6%的高血压患者血压达标随机随机, 双盲双盲, 多国多国, 平行对照研究，治疗平行对照研究，治疗16周周缬沙坦缬沙坦/氨氯地平氨氯地平5/160 mgn=440n=369n=71n=449n=375n=74治疗治疗16周末周末160/5mg组和组和160/10 mg组分别有组分别有45.9% and 4

20、0.7%的糖尿病患者的糖尿病患者bp 低于低于130/80mmhgpatients (%)allemann et al. j clin hypertens 2008;10:18594 缬沙坦缬沙坦/氨氯地平氨氯地平10/160 mg*p0.05 缬沙坦缬沙坦/氨氯地平氨氯地平 vs. 氨氯地平单药治疗氨氯地平单药治疗ish = 单纯收缩性高血压单纯收缩性高血压 ( 140 and 90 mmhg)肥胖定义为肥胖定义为bmi 30 kg/m2氨氯地平氨氯地平 10 mg糖尿病糖尿病老年老年( 65 yrs)治疗治疗4周后周后 mssbp (mmhg)的下降幅度的下降幅度8689789846551

21、341453436单纯收缩期单纯收缩期高血压高血压重度重度( 180 mmhg)肥胖肥胖*29.721.730.222.040.131.727.222.929.522.7缬沙坦缬沙坦/氨氯地平氨氯地平 160/10 mg-45-40-35-30-25-20-15-10-50destro et al. j am soc hypertens 2008;2:294302缬沙坦缬沙坦/ /氨氯地平氨氯地平有效降低有效降低各各患者患者人群人群血压血压心血管心血管l采取各药的按需剂量配比处方采取各药的按需剂量配比处方 优点：可以根据临床需要调整品种和剂量优点：可以根据临床需要调整品种和剂量l 采用固定配比

22、复方采用固定配比复方 单片复方制剂单片复方制剂(复代文复代文)显著增加患者治疗持续性和依从性显著增加患者治疗持续性和依从性brixner di, et al. curr med res opin 2008;24(9):2597-607.l 比较使用复代文和使用缬沙坦/氢氯噻嗪自主联合患者治疗持续性和依从性，共随访12个月持续性(1年内未发生治疗中断事件) spc组 n=1628自主联合组 n=561p0.001p0.001依从性54%19%62.1%53.0%注：中断治疗定义为停药且未服用其他药物达60天，依从性以实际治疗时间/总体处方用药时间评估单片复方制剂达标率显著高于单片复方制剂达标率显

23、著高于2片药物自由联合片药物自由联合joanne chang, et al. curr med res opin 2010; 26:2203-12.l 比较使用以缬沙坦为基础的spc组和其他arb为基础的自由联合组降压治疗的达标率3个月达标率比较p=0.01spc组 n=414 自由联合组 n=3986个月达标率比较p=0.0169.1%59.2%28.9%31.1%与自由联合相比，倍博特与自由联合相比，倍博特显著提高患者依从性显著提高患者依从性由由45254525例高血压患者参与的为期例高血压患者参与的为期1313个月倍博特与个月倍博特与arb+ccbarb+ccb对照研究。对照研究。zeng f, et al. curr med res o