中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识拓展版1110

1、不动杆菌感染患者住院时间延长不动杆菌感染患者住院时间延长2倍倍平均住院时间平均住院时间(天天)p0.001对对1992年年1月月-12月月33例鲍曼不动杆菌患者及配对的例鲍曼不动杆菌患者及配对的33例对照组患者的回顾性研究例对照组患者的回顾性研究(n=33)(n=33)weingarten cm et al.pharmacotherapy 1999;19:1080-1085 重症监护病房患者鲍曼不动杆菌感染的病死率可高达重症监护病房患者鲍曼不动杆菌感染的病死率可高达53.8% 不动杆菌导致感染病死率显著高于其他病原体感染不动杆菌导致感染病死率显著高于其他病原体感染luna cm et al.

2、nosocomial acinetobacter pneumonia. respirology. 2007;12(6):787-91病死率病死率(%)p0.05不动杆菌或假单不动杆菌或假单胞菌引发胞菌引发vap其他病原体引发其他病原体引发vap院内鲍曼不动杆菌感染患者病死率达院内鲍曼不动杆菌感染患者病死率达22.6%，而，而icu鲍曼不动杆菌感染鲍曼不动杆菌感染患者的病死率可增加患者的病死率可增加1倍以上，高达倍以上，高达53.8%1.dent et al. r multidrug resistant acinetobacter baumannii: a descriptive study i

3、n a city hospital.bmc infectious diseases .2010;10:1962.王睿等王睿等.临床抗感染药物治疗学临床抗感染药物治疗学.人民卫生出版社人民卫生出版社.2006版版22.6%53.8%病死率病死率院内感染患者院内感染患者icu患者患者不动杆菌感染患者治疗费用增加不动杆菌感染患者治疗费用增加3倍以上倍以上平均治疗费用平均治疗费用($)pmic）延长）延长p部分感染病例有效部分感染病例有效p但目前尚缺乏大规模临床研究但目前尚缺乏大规模临床研究相似的有效率相似的有效率失败率更低失败率更低死亡率更低死亡率更低cid 2002; 34:142530p 临床应

4、用的多为多粘菌素临床应用的多为多粘菌素e,可用于可用于xdrab、pdrab感染的治疗感染的治疗p 推荐的多粘菌素推荐的多粘菌素e的剂量为每天的剂量为每天2.5mg/kg5mg/kg或或每天每天200万万u400万万u，分，分24次静脉滴注次静脉滴注p 该类药物的肾毒性及神经系统不良反应发生率高，对该类药物的肾毒性及神经系统不良反应发生率高，对于老年人、肾功能不全患者特别需要注意肾功能的监于老年人、肾功能不全患者特别需要注意肾功能的监测测p 另外，多粘菌素另外，多粘菌素e存在明显的异质性耐药，常需联合应存在明显的异质性耐药，常需联合应用其他抗菌药物用其他抗菌药物p对对mdrab、xdrab有一

5、定抗菌活性有一定抗菌活性p近期各地报告的敏感性差异大，耐药菌株呈增近期各地报告的敏感性差异大，耐药菌株呈增加趋势，常需根据药敏结果选用加趋势，常需根据药敏结果选用 p血药浓度、脑脊液浓度低，常需与其他抗菌药血药浓度、脑脊液浓度低，常需与其他抗菌药物联合应用物联合应用p适应证为复杂性腹腔及皮肤软组织感染、社区适应证为复杂性腹腔及皮肤软组织感染、社区获得性肺炎获得性肺炎p血浓度低，不适合单药用于血流感染血浓度低，不适合单药用于血流感染p血脑屏障穿透力低，不适合单纯静脉给药用于中枢感血脑屏障穿透力低，不适合单纯静脉给药用于中枢感染染p美国美国fda批准米诺环素针剂用于敏感鲍曼不动批准米诺环素针剂用于

6、敏感鲍曼不动杆菌感染的治疗杆菌感染的治疗p给药方案为米诺环素给药方案为米诺环素100mg q12h静脉滴注静脉滴注p国内可使用口服片剂或多西环素针剂（国内可使用口服片剂或多西环素针剂（100mg q12h）与其他抗菌药物联合治疗鲍曼不动杆菌）与其他抗菌药物联合治疗鲍曼不动杆菌感染感染p与其他抗菌药物联合治疗敏感鲍曼不动杆菌感染与其他抗菌药物联合治疗敏感鲍曼不动杆菌感染p国外推荐剂量阿米卡星或异帕米星每天国外推荐剂量阿米卡星或异帕米星每天1520mg/kg，国内常用，国内常用0.6g每天一次静脉滴注给药每天一次静脉滴注给药p对于严重感染且肾功能正常者，可加量至对于严重感染且肾功能正常者，可加量至

7、0.8g 每天一次给药每天一次给药 p用药期间应监测肾功能及尿常规，有条件的最好用药期间应监测肾功能及尿常规，有条件的最好监测血药浓度监测血药浓度 p 喹诺酮类抗菌药物如环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星喹诺酮类抗菌药物如环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星p 第三及第四代头孢菌素如头孢他啶、头孢吡肟第三及第四代头孢菌素如头孢他啶、头孢吡肟p 其他其他内酰胺酶抑制剂的复合制剂如哌拉西林内酰胺酶抑制剂的复合制剂如哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦p 但耐药率高，应根据药敏结果选用但耐药率高，应根据药敏结果选用p 体外及动物体内研究显示，利福平与其他抗菌药联合对体外及动物体内研究显示，利福平与其他抗菌药联合对不动杆

8、菌有协同杀菌作用不动杆菌有协同杀菌作用 ，不推荐常规用于鲍曼不动杆，不推荐常规用于鲍曼不动杆菌感染的治疗菌感染的治疗 p非多重耐药鲍曼不动杆菌感染非多重耐药鲍曼不动杆菌感染:根据药敏结果选根据药敏结果选用用内酰胺类抗生素等抗菌药物内酰胺类抗生素等抗菌药物p mdrab感染：根据药敏选用头孢哌酮感染：根据药敏选用头孢哌酮/舒巴坦、舒巴坦、氨苄西林氨苄西林/舒巴坦或碳青霉烯类抗生素，可联合舒巴坦或碳青霉烯类抗生素，可联合应用氨基糖苷类抗生素或氟喹诺酮类抗菌药物应用氨基糖苷类抗生素或氟喹诺酮类抗菌药物等等 xdrab感染：常采用两药联合，甚至三药联合方案感染：常采用两药联合，甚至三药联合方案p 两药

9、联合方案两药联合方案 以舒巴坦或含舒巴坦的复合制剂为基础的联合：米诺环素（或以舒巴坦或含舒巴坦的复合制剂为基础的联合：米诺环素（或多西环素）、多粘菌素多西环素）、多粘菌素e、氨基糖苷类抗生素、碳青霉烯类抗生、氨基糖苷类抗生素、碳青霉烯类抗生素等素等 以多粘菌素以多粘菌素e为基础的联合：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴为基础的联合：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）、碳青霉烯类抗生素坦）、碳青霉烯类抗生素 以替加环素为基础的联合：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）、以替加环素为基础的联合：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）、碳青霉烯类抗生素、多粘菌素碳青霉烯类抗生素、多粘菌素e、喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷、喹诺酮

10、类抗菌药物、氨基糖苷类抗生素。类抗生素。p 三药联合方案：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）多西环素碳三药联合方案：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）多西环素碳青霉烯类抗生素、亚胺培南利福平多粘菌素或妥布霉素等青霉烯类抗生素、亚胺培南利福平多粘菌素或妥布霉素等pdrab感染感染 p 常需通过联合药敏试验筛选有效的抗菌药物联合治疗常需通过联合药敏试验筛选有效的抗菌药物联合治疗方案方案p 鲍曼不动杆菌易对多粘菌素异质性耐药，但异质性耐鲍曼不动杆菌易对多粘菌素异质性耐药，但异质性耐药菌株可部分恢复对其他抗菌药物的敏感性，因此多药菌株可部分恢复对其他抗菌药物的敏感性，因此多粘菌素联合粘菌素联合内酰胺类抗生素或

11、替加环素是可供选择的内酰胺类抗生素或替加环素是可供选择的方案，但尚缺少大规模临床研究方案，但尚缺少大规模临床研究p 结合结合pk/pd，尝试增加给药剂量、给药次数、延长给，尝试增加给药剂量、给药次数、延长给药时间等方法设计给药方案药时间等方法设计给药方案根据药敏选含舒巴坦合剂或碳青霉烯类根据药敏选含舒巴坦合剂或碳青霉烯类多重耐药多重耐药(mdr)敏感的敏感的内酰胺类或其他抗菌药内酰胺类或其他抗菌药 非多重耐药非多重耐药鲍曼不动杆菌感染抗菌药物的单药治疗选择鲍曼不动杆菌感染抗菌药物的单药治疗选择含含舒巴坦合剂或舒巴坦、多粘菌素或替加环素舒巴坦合剂或舒巴坦、多粘菌素或替加环素为基础的联合治疗为基础

12、的联合治疗xdr/pdrab2011年年中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识草案草案 两种抗菌药物联合两种抗菌药物联合 三种抗菌药物联合三种抗菌药物联合含舒巴坦合剂或舒巴坦含舒巴坦合剂或舒巴坦米诺环素米诺环素/多西环素多西环素/多粘菌素多粘菌素/利福平利福平/氨基糖苷类氨基糖苷类/碳青霉烯类碳青霉烯类含舒巴坦合剂或舒巴坦含舒巴坦合剂或舒巴坦多西环素碳青霉烯类多西环素碳青霉烯类2011年年中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识草案草案一一 概述：共识目的和意义概述：共识目的和意义二二 流行病学、耐药状况及主要耐药机制流

13、行病学、耐药状况及主要耐药机制三三 感染病原学诊断感染病原学诊断四四 感染治疗感染治疗五五 主要感染类型与诊治主要感染类型与诊治六六 鲍曼不动杆菌感染防控鲍曼不动杆菌感染防控王睿等王睿等.临床抗感染药物治疗学临床抗感染药物治疗学.人民卫生出版社人民卫生出版社.2006版版不动杆菌可导致呼吸道感染、败血症、泌尿系感染、脑膜炎、腹膜炎等，不动杆菌可导致呼吸道感染、败血症、泌尿系感染、脑膜炎、腹膜炎等，其中肺炎和败血症最为常见其中肺炎和败血症最为常见脑膜炎脑膜炎呼吸道感染呼吸道感染败血症败血症腹膜炎腹膜炎泌尿系感染泌尿系感染p最新调查发现鲍曼不动杆菌位于我国院内获得最新调查发现鲍曼不动杆菌位于我国院

14、内获得性肺炎临床分离菌的第一位，占所有分离菌的性肺炎临床分离菌的第一位，占所有分离菌的29左右左右p2010年年chinet提示不动杆菌占所有呼吸道分提示不动杆菌占所有呼吸道分离菌的离菌的19.4%、其中鲍曼不动杆菌占、其中鲍曼不动杆菌占17.5% p高危因素：机械通气高危因素：机械通气1.与肺炎相符合的临床症状、体征和影像学改变与肺炎相符合的临床症状、体征和影像学改变2.宿主因素，包括基础疾病、免疫状态、其他与发病相关宿主因素，包括基础疾病、免疫状态、其他与发病相关的危险因素如机械通气时间等的危险因素如机械通气时间等3.先期抗菌药物使用先期抗菌药物使用4.从标本采集方法、标本质量、细菌浓度（

15、定量或半定量从标本采集方法、标本质量、细菌浓度（定量或半定量培养）、涂片所见等，评价阳性培养结果的临床意义培养）、涂片所见等，评价阳性培养结果的临床意义5.2次以上痰培养显示纯鲍曼不动杆菌生长或鲍曼不动杆次以上痰培养显示纯鲍曼不动杆菌生长或鲍曼不动杆菌优势生长菌优势生长 p鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌hap或或vap治疗疗程缺乏明确的治疗疗程缺乏明确的规范，有学者推荐疗程不小于规范，有学者推荐疗程不小于2周周p应重点参考临床病情的改善、而非细菌学的清应重点参考临床病情的改善、而非细菌学的清除除p病情允许应该尽早拔除气管插管，必要时可以病情允许应该尽早拔除气管插管，必要时可以用无创呼吸机辅助呼吸用无

16、创呼吸机辅助呼吸pubmed 6项回顾性研究：项回顾性研究：3项台湾、项台湾、1项香港、项香港、2项澳大利项澳大利亚亚p80例患者，例患者，51例例cap、29例血流感染例血流感染p56%患者死于感染因素患者死于感染因素p合并症包括：合并症包括：copd、肾脏疾病、糖尿病、心脑、肾脏疾病、糖尿病、心脑血管疾病、恶性肿瘤血管疾病、恶性肿瘤p抽烟和酒精过量也可能为危险因素抽烟和酒精过量也可能为危险因素p热带、亚热带温湿气候是关键热带、亚热带温湿气候是关键eur j clin microbiol infect dis (2007) 26:8578681.病原体通常在口咽部有定植病原体通常在口咽部有定

17、植2.肺炎进展迅速，死亡率高肺炎进展迅速，死亡率高3.与酗酒和肿瘤的病史相关与酗酒和肿瘤的病史相关4.多发生在夏季，与高温和潮湿环境有关多发生在夏季，与高温和潮湿环境有关p国外：鲍曼不动杆菌成为国外：鲍曼不动杆菌成为5种最常见的导致血种最常见的导致血流感染的病原菌之一流感染的病原菌之一（表皮葡萄球菌、金黄色葡萄（表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌）球菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌）p2010年年chinet监测显示血流感染病原菌不动监测显示血流感染病原菌不动杆菌占杆菌占3.9%，其中鲍曼不动杆菌占，其中鲍曼不动杆菌占3.4%p高危因素：导管留置高危因素：导管留置p 疗程取

18、决于感染严重程度、并发症、病原菌的耐药性疗程取决于感染严重程度、并发症、病原菌的耐药性p 无植入物及免疫正常的单纯血流感染，若治疗反应好，无植入物及免疫正常的单纯血流感染，若治疗反应好，则抗感染治疗至末次血培养阳性和症状体征好转后则抗感染治疗至末次血培养阳性和症状体征好转后1014天天p 若出现迁徙性感染等严重并发症，应延长疗程：感染若出现迁徙性感染等严重并发症，应延长疗程：感染性心内膜炎性心内膜炎46周，骨髓炎周，骨髓炎68周，感染性血栓性静脉周，感染性血栓性静脉炎炎46周周p 祛除病灶是影响鲍曼不动杆菌血流感染疗效及预后的祛除病灶是影响鲍曼不动杆菌血流感染疗效及预后的重要环节重要环节p 导

19、管相关性感染，应尽可能拔除导管导管相关性感染，应尽可能拔除导管p 对植入人工装置以及治疗效果差的患者，应查找感染对植入人工装置以及治疗效果差的患者，应查找感染迁徙灶，建议除外感染性心内膜炎迁徙灶，建议除外感染性心内膜炎 p 外科治疗也是处理严重并发症的手段之一。如感染性外科治疗也是处理严重并发症的手段之一。如感染性心内膜炎、感染性血栓性静脉炎，必要时应考虑外科心内膜炎、感染性血栓性静脉炎，必要时应考虑外科手术治疗手术治疗the lancet infectious disease. 2009(9):245-255.2010年年chinet监测脑脊液培监测脑脊液培养菌第一位：不动杆菌！养菌第一位：

20、不动杆菌！高危因素：手术或外伤、留置引流管高危因素：手术或外伤、留置引流管p西班牙两家医院术后鲍曼不动杆菌脑膜炎西班牙两家医院术后鲍曼不动杆菌脑膜炎51例同时例同时合并感染合并感染17例（例（33.3%）铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌5例例表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌5例例金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌5例例粪肠球菌粪肠球菌2例例阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌2例例jac (2008) 61, 90891357鲍曼不动鲍曼不动杆菌伴有混合感杆菌伴有混合感染染最常见金葡菌、最常见金葡菌、铜绿及肠杆菌科铜绿及肠杆菌科bmc infectious diseases 2010, 10:196不动杆菌院内脑膜炎病死率高达不动

21、杆菌院内脑膜炎病死率高达72.7%tuon ff et l. braz j infect dis 2010;14(5):437-44072.7%不动杆菌脑膜炎病死率高不动杆菌脑膜炎病死率高 对巴西某医院对巴西某医院2006年年1月月-2009年年1月月22例院内不动杆例院内不动杆菌脑膜炎患者的回顾性分析菌脑膜炎患者的回顾性分析 结果显示，研究期间共结果显示，研究期间共16例例患者死亡，不动杆菌院内脑患者死亡，不动杆菌院内脑膜炎病死率高达膜炎病死率高达72.7%p需根据药敏结果选择敏感、易透过血需根据药敏结果选择敏感、易透过血-脑脊液屏脑脊液屏障的抗菌药物障的抗菌药物p如为如为mdrab、xdr

22、ab、pdrab感染，推荐感染，推荐联合治疗，疗程往往需要联合治疗，疗程往往需要46周周 p脑脊液引流应严格掌握适应症，密切观察，病脑脊液引流应严格掌握适应症，密切观察，病情好转后尽早去除植入的异物，以减少继发感情好转后尽早去除植入的异物，以减少继发感染染p腹腔引流液培养为鲍曼不动杆菌首先需明确致病菌腹腔引流液培养为鲍曼不动杆菌首先需明确致病菌还是定植菌还是定植菌p患者有腹腔置管，需尽早拔除，若无临床及实验室患者有腹腔置管，需尽早拔除，若无临床及实验室感染依据一般不推荐抗菌药物治疗感染依据一般不推荐抗菌药物治疗p腹膜透析患者需用透析液清洗腹腔腹膜透析患者需用透析液清洗腹腔p尿液培养鲍曼不动杆菌

23、生长：首先需明确是无尿液培养鲍曼不动杆菌生长：首先需明确是无症状菌尿还是导尿管相关泌尿道感染。症状菌尿还是导尿管相关泌尿道感染。p如考虑留置管相关泌尿道感染，应更换或去除如考虑留置管相关泌尿道感染，应更换或去除留置管留置管p如果起始治疗后症状明显改善，一般抗菌药物如果起始治疗后症状明显改善，一般抗菌药物使用使用7天；如果起始治疗反应相对延迟，一般天；如果起始治疗反应相对延迟，一般推荐推荐1014天，甚至需要天，甚至需要21天；如临床治疗效天；如临床治疗效果不佳，需进一步加强引流，寻找及去除尿路果不佳，需进一步加强引流，寻找及去除尿路梗阻性因素，并明确是否继发菌血症梗阻性因素，并明确是否继发菌血症 p皮肤屏障破坏及鲍曼不动杆菌皮肤定植是鲍曼皮肤屏障破坏及鲍曼不动杆菌皮肤定植是鲍曼不动杆菌皮肤软组织感染重要诱因不动杆菌皮肤软组织感染重要诱因p在免疫功能低下的患者，不存在皮肤屏障破坏在免疫功能低下的患者，不存在皮肤屏障破坏时也会发生皮肤软组织感染时也会发生皮肤软组织感染p鲍曼不动杆菌引起的皮肤软组织感染少见，多鲍曼不动杆菌引起的皮肤软组织感染少见，多为继发性混合感染，常见合并的病原细菌为：为继发性混合感染，常见合并的病原细菌为：金黄色葡萄球菌、肠杆菌科细