NSCLC王钢胜课件

1、2012.11非小细胞肺癌一些临床问题非小细胞肺癌一些临床问题 nsclc 一一.肺癌流行病学特点及预防肺癌流行病学特点及预防 二二.诊断诊断 三三.非小细胞肺癌的治疗非小细胞肺癌的治疗 1.手术治疗手术治疗 2.化疗化疗 3.放疗放疗 4.靶向治疗靶向治疗非小细胞肺癌一些临床问题非小细胞肺癌一些临床问题 内容内容流行病学流行病学流行病学流行病学流行病学流行病学中国肺癌流行病学回顾中国肺癌流行病学回顾26.9%38.4%30.5%2000-2005年肺癌患者数yang et al, 2005患者数流行病学流行病学流行病学流行病学u烟，有厨房的油烟，有大气中的污染烟，还有一二三手烟。烟，有厨房的

2、油烟，有大气中的污染烟，还有一二三手烟。u吸入同样的烟无论香烟还是油烟或者尾气，女性比男性更加容易吸入同样的烟无论香烟还是油烟或者尾气，女性比男性更加容易 得肺癌！得肺癌！u另外，女性体内的雌激素水平天生就比男性高，这种差异会增加另外，女性体内的雌激素水平天生就比男性高，这种差异会增加她们对肺癌的易感性。她们对肺癌的易感性。 yang et al, 2005流行病学流行病学l 约约85%的肺癌是非小细胞肺癌（的肺癌是非小细胞肺癌（nsclc） 50%的非小细胞肺癌是在晚期诊断出的的非小细胞肺癌是在晚期诊断出的 （淋巴结受侵或转移）（淋巴结受侵或转移）yang et al, 2005流行病学流行

3、病学l 肺周边地带更多发生肺腺癌肺周边地带更多发生肺腺癌l 过滤嘴使吸烟者吸入的颗粒变细，由此导致这些颗粒进入更深的细支过滤嘴使吸烟者吸入的颗粒变细，由此导致这些颗粒进入更深的细支气管并积聚在那里气管并积聚在那里l 更低煤焦油香烟，当吸烟者吸这类香烟时，常常把烟吸得更深，以补更低煤焦油香烟，当吸烟者吸这类香烟时，常常把烟吸得更深，以补偿他们对成瘾性的满足，从而使烟草中等致癌剂进入更细等细支气管。偿他们对成瘾性的满足，从而使烟草中等致癌剂进入更细等细支气管。曾吸烟者戒烟后的肺癌死亡率风险比较预防预防1.戒烟戒烟1.戒烟戒烟年份成人吸烟率（）肺癌（）发病率死亡率1971371983缓慢下降1991

4、开始下降19942519959.16.7控烟与肺癌（美国）控烟与肺癌（美国）预防预防预防预防2.定期检查定期检查 高危人群：男性，45岁以上，吸烟指数4003.低剂量低剂量ct普查普查低剂量ct可以发现更多的肺癌，其中可切除的早期肺癌更多。因此建议，大于大于40岁的吸烟者，需每年作低剂量螺旋岁的吸烟者，需每年作低剂量螺旋ct筛查。筛查。4.厨房革命厨房革命5.消除装修室内污染，整治大气等污染消除装修室内污染，整治大气等污染2011年世界肿瘤防治10大进展之一nsclc一一.肺癌流行病学特点及预防肺癌流行病学特点及预防二二.诊断诊断三三.非小细胞肺癌的治疗非小细胞肺癌的治疗 1.手术治疗手术治疗

5、 2.化疗化疗 3.放疗放疗 4.靶向治疗靶向治疗纤维支气管镜检查经活检、刮片阳性率达经活检、刮片阳性率达8090经纤支镜肺活检、肺泡灌洗对周边肺癌有一定诊断价值经纤支镜肺活检、肺泡灌洗对周边肺癌有一定诊断价值1.可直视到支气管内新生物可直视到支气管内新生物2.明确肿瘤部位明确肿瘤部位3.可病理活检和刷检可病理活检和刷检4.中央型阳性率高中央型阳性率高诊断诊断病理病理经皮肺穿刺活检成功率高，在成功率高，在ct导向下可以达到导向下可以达到80-95%特异性高（特异性高（99）对不能做手术的患者、病变较多、或转移的对不能做手术的患者、病变较多、或转移的患者较适宜患者较适宜诊断诊断病理病理胸腔镜、纵

6、隔镜可应用于多种胸腔疾病包括胸膜、肺部、纵隔的诊断。可清晰地显示于电视机上，可照相和录像，并获得组织病理学检查。 诊断诊断病理病理诊断诊断基因基因 从分子水平对疾病的重新认识从分子水平对疾病的重新认识 不断提高的诊断技术和不断积累的临床实践不断提高的诊断技术和不断积累的临床实践 将来的肿瘤治疗模式：以分子生物学诊断为基础的综合性靶将来的肿瘤治疗模式：以分子生物学诊断为基础的综合性靶向治疗向治疗分子生物学的创立引起肿瘤治疗模式的变化肿瘤部位（实体）肿瘤部位（实体）肿瘤组织肿瘤组织分子生物学分子生物学肿瘤的基因类型肿瘤的基因类型诊断诊断基因基因egfr无法获取病理诊断时：明显广泛转移合并高度营养不

7、良，不能耐受有创检查时无法获取病理诊断时：明显广泛转移合并高度营养不良，不能耐受有创检查时ct与与mri对肺癌的诊断对肺癌的诊断 ct与mri发现病灶的敏感性优于x线，能够显示肿瘤与邻近组织的关系 ct对肿瘤的大小、边缘、胸水、淋巴结、病灶与气管关系和骨转移显示比mri更好 mri能显示矢状、冠状关系，对脂肪浸润，病壮与血管关系显示更好，对上沟瘤（pancoast carcinoma）价值大。诊断诊断pet-ctpet-ct在肺癌诊断中的应用，越早期，意义越大诊断诊断其他其他1.放射性核素肺扫描检查放射性核素肺扫描检查2.转移病灶活检转移病灶活检3.胸水检查胸水检查4.开胸探查开胸探查5.肿瘤

8、标记物肿瘤标记物诊断诊断tx 原发肿瘤不能评估，或痰、支气管冲洗液找到癌细胞但影像学或支气管镜没有可见的肿瘤。 t1肿瘤最大径3cm，周围被肺或脏层胸膜所包绕，支气管镜下肿瘤侵犯没有超出叶支气管（即没有累及主支气管）。t1a：肿瘤最大径2cm。t1b：肿瘤最大径 2cm且3cm。t2肿瘤大小或范围符合以下任何一项：肿瘤最大径3cm; 但不超过7cm；累及主支气管，但距隆突2cm；累及脏层胸膜；扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但不累及全肺。t2a：肿瘤最大径5cm，且符合以下任何一点：肿瘤最大径3cm；累及主支气管，但距隆突2cm；累及脏层胸膜；扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但不累及全肺。t2

9、b：肿瘤最大径5cm且7cm。t3任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者：胸壁（包括肺上沟瘤）、 膈肌、纵隔胸膜、心包；或肿瘤位于距隆突2cm以内的主支气管，但尚未累及隆突；或全肺的肺不张或阻塞性肺炎。肿瘤最大径7cm；与原发灶同叶的单个或多个的卫星灶。t4任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者：纵隔、心脏、大血管、气管、食管、喉返神经、椎体、隆突；或与原发灶不同叶的单发或多发病灶。 nsclc分期(iaslc,国际肺癌研究协会 2009第七版第七版)诊断诊断-分期分期n1转移至同侧支气管旁淋巴结和（或）同侧肺门淋巴结，和肺内淋巴结，包括原发肿瘤直接侵。 n2转移至同侧纵隔和(或)隆突下淋

10、巴结。 n3转移至对侧纵隔、对侧肺门淋巴结、同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结。 m0无远处转移。 m1有远处转移。m1a：胸膜播散(包括恶性胸膜积液、恶性心包积液、胸膜转移结节);对侧肺叶的转移性结节。m1b：胸腔外远处转移。 说明： 1.位于同一肺叶的卫星结节灶， 6版为非t3，7版为t3 2.伴胸膜结节或恶性胸膜扩散肿瘤，6版为非t4，7版为m1 3.位于同侧肺不同肺叶的肿瘤， 6版为m1， 7版为t4诊断诊断-分期分期病灶亚组n0n1n2n3t1t1aiaiiaiiiaiiibt1biaiiaiiiaiiibt2t2aibiiaiiiaiiibt2biiaiibiiiaiiibt3iibi

11、iiaiiiaiiibt4iiiaiiiaiiibiiibm1iviviviv诊断诊断-分期分期 一一.肺癌流行病学特点及预防肺癌流行病学特点及预防 二二.诊断诊断 三三.非小细胞肺癌的治疗非小细胞肺癌的治疗 治疗原则治疗原则 1.手术治疗手术治疗 2.化疗化疗 3.放疗放疗 4.靶向治疗靶向治疗非小细胞肺癌一些临床问题非小细胞肺癌一些临床问题 nsclc治疗原则治疗原则病理类型肿瘤分期化学疗法手术治疗放射疗法其他 nsclc的治疗（一）的治疗（一） ia期：手术为主的综合治疗期：手术为主的综合治疗 i期和期和ii期，首选手术切除（根治为目的）期，首选手术切除（根治为目的） iii期肺癌，术后

12、放疗能减少局部复发期肺癌，术后放疗能减少局部复发 放疗可作为不能手术时的替代疗法（严重放疗可作为不能手术时的替代疗法（严重内科并发症、高龄、拒绝手术者）内科并发症、高龄、拒绝手术者） 辅助性化疗的作用辅助性化疗的作用治疗原则治疗原则 nsclc的治疗（二）的治疗（二） b期：化期：化/放疗为主的综合治疗放疗为主的综合治疗 单独放疗曾经是单独放疗曾经是iii期肺癌的标准疗法期肺癌的标准疗法 是否手术切除病灶存在争议是否手术切除病灶存在争议 诱导化疗手术定期放疗显示比单独的手诱导化疗手术定期放疗显示比单独的手术或放疗更好术或放疗更好 同步放化疗示当前等治疗模式（根据患者情同步放化疗示当前等治疗模式

13、（根据患者情况亦可序贯放化疗）况亦可序贯放化疗）治疗原则治疗原则 iv期：化疗为主期：化疗为主 化学治疗化学治疗 支持疗法支持疗法 处理转移灶处理转移灶 nsclc的治疗（三）的治疗（三）治疗原则治疗原则手术治疗手术治疗手术治疗手术治疗非小细胞肺癌非小细胞肺癌第一代药物 第二代药物 第三代药物环磷酰胺 紫杉醇阿霉素 丝裂霉素c 多西紫杉醇顺铂 (低剂量) 顺铂 (大剂量) 吉西他滨长春新碱 长春花碱 长春瑞滨甲氨喋呤 卡铂 伊利替康 长春地辛培美曲塞为第四代药物化疗化疗非小细胞肺癌非小细胞肺癌治疗反应ttp mst 1 yr顺铂/紫杉醇 21.3%3.5m 7.8m 31%顺铂/吉西他滨 21

14、%4.5m 8.1m36%顺铂/多烯紫杉醇17.3%3.3m 7.4m31%卡铂/紫杉醇 15.3%3.3m 8.3m34%(ecog 1594; 2000)治疗反应ttp mst 1 yr卡铂/紫杉醇 27% - 8m36%顺铂/长春瑞滨 27% - 8m 33%(swog 9509; 1999)化疗化疗nsclc一线化疗选择一线化疗选择 (e1594): 含铂类的两药联合化疗方案的疗效含铂类的两药联合化疗方案的疗效 schiller, et al. nejm 20021.00.80.60.40.20 051015202530time (months)cisplatin/paclitaxel

15、cisplatin/gemcitabinecisplatin/docetaxelcarboplatin/paclitaxelprobability of survivaltherapeutic plateau: overall survival 12 months nsclc = non-small cell lung cancer化疗化疗l早期（早期（、期）严重内科并发症、高龄、拒绝手术者可采用根治行放疗期）严重内科并发症、高龄、拒绝手术者可采用根治行放疗l局部晚期局部晚期(a、b期期)采用：放化疗综合治疗，同步放化疗或者序贯放化疗采用：放化疗综合治疗，同步放化疗或者序贯放化疗 l肺癌术后放

16、疗肺癌术后放疗:ur1,r2术后患者术后患者u术后术后n2患者患者ut3胸壁受侵者胸壁受侵者u没有进行足够等淋巴结探查没有进行足够等淋巴结探查u外科医师认为需要放疗者外科医师认为需要放疗者u多个肺门淋巴结阳性者多个肺门淋巴结阳性者不宜放疗者：不宜放疗者：期术后；左肺全切期术后；左肺全切放射治疗放射治疗 普放普放radiotherapy放射治疗放射治疗常规放疗1.放射治疗范围 治疗原发病灶及相应的转移淋巴结区，也即累及野照射。2.放射剂量 分次剂量为dt1.82gy,每周5次。总量dt6070gy。 适形放疗适形放疗(3-dcrt)主要是指射线束的形状能完主要是指射线束的形状能完全适应肿瘤的形状

17、，但照射野内的剂量均匀。全适应肿瘤的形状，但照射野内的剂量均匀。调强放疗调强放疗(imrt)是在三维适形放疗技术基础上是在三维适形放疗技术基础上发展起来的，除了完全具备适形放疗的优点外，发展起来的，除了完全具备适形放疗的优点外，照射野内的剂量强度可以按治疗肿瘤的需要调节照射野内的剂量强度可以按治疗肿瘤的需要调节，就像舞台灯光一样，除了全舞台照明之外还会，就像舞台灯光一样，除了全舞台照明之外还会对主角给予更强的灯光一样，放疗在给整个肿瘤对主角给予更强的灯光一样，放疗在给整个肿瘤照射的同时可以对容易复发的部位更强照射。照射的同时可以对容易复发的部位更强照射。总的说来，与适形放疗相比，调强放疗的控制肿总的说来，与适形放疗相比，调强放疗的控制肿瘤和保护周围正常组织两方面都有优势，特别对瘤和保护周围正常组织两方面都有优势，特别对于肺癌肿块距离关键器官（如脊髓）较近时优势于肺癌肿块距离关键器官（如脊髓）较近时优势更为明显。更为明显。 放射治疗放射治疗1. 期（t1n0，t2n0) 、期（t1n1m0，t2n1m0，t3n0m0) 单纯根治性放疗， dt66gy/33f,2gy/f.对t1n0，t2n0，周围型病变，直径小于 5的病例， 建议进行剂量分割的研究，可采用大分割治疗，包括5gy12f或6gy10f,应用igrt技术，bed应90100gy