心衰心脏再同步crt治疗

1、心衰心脏再同步（crt)治疗浙江大学医学院附属卲逸夫医院主要内容 lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat. what is crt? is crt an effective a

2、nd efficient therapy for chf？ do crt just improve functional status ? update of clinical trials and reviews how to do an crt operation? procedures and tips why are insync iii and insync icd the choice of crt ?什么是crt治疗？ lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor i

3、ncididunt ut labore et dolore magna aliqua. ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat. crt心脏再同步治疗(cardiac resynchronization therapy)又称为双心室起搏治疗(biventricular pacing)心力衰竭 30%进展性心衰患者存在左右心室收缩不协调。 结合射频、起搏、ptca技艺，科技与经验的完美体现。why crt? lorem ip

4、sum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat.目前对心衰没有非常好的解决方案心脏移植供体难求、手术复杂、术后排异、费用昂贵 lvad（左室辅助系统）仍在探索研究中 crt 有大量的循证医学支持(in

5、sync,insync icd,miracle) -改善血液动力学、运动能力 -改善生活质量、降低住院率 2002、2004 new england journal of medicine -降低死亡和住院联合终点 -极大方便优化药物治疗 -显著降低心脏移植 2003 j heart lung transplant -降低因心衰进展导致的死亡率 2003 jama -降低所有原因的死亡率 2004 international journal of cardiology 2004 annals of internal medicine心室不同步的发病情况和预后38%24%8%中重度心衰中重度心衰

6、左室收缩功能受左室收缩功能受损损左室功能正常左室功能正常1. masoudi, et al. jacc 2003;41:217-232. aaronson, et al. circ 1997;95:2660-734%49%qrs 120 ms3. iuliano et al. ahj 2002;143:1085-91p 0.001心脏不同步对预后的心脏不同步对预后的影响影响qrs duration(msec)心衰会有什么感觉? lorem ipsum dolor sit a m e t , c o n s e c t e t u r adipisicing elit, sed do eiusm

7、od tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua.限制患者日常生活能力利尿剂, ace 抑制剂好比减轻货车上的货物好比减轻货车上的货物受体阻滞剂限制毛驴速度限制毛驴速度, 从而节约能量从而节约能量地高辛lorem ipsum dolor sit a m e t , c o n s e c t e t u r adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua.就像放在毛驴前面的萝卜，吸引毛驴快跑cardiac dysync

8、hrony: crtatrio-ventricular: la : lvatrio-ventricular: la : lvav resynchronizationav resynchronizationinter-ventricular: rv:lvinter-ventricular: rv:lvelectrical resynchronizationelectrical resynchronizationintra-ventricular: lvintra-ventricular: lvs s:lv:lvl lmechanical resynchronizationmechanical r

9、esynchronization再同步治疗带来益处的可能机制再同步治疗带来益处的可能机制1. 改善室内同步改善室内同步2. 改善房室同步改善房室同步3. 改善室间同步改善室间同步心脏再同步心脏再同步心脏再同步治疗增加了心脏的工作效率如何达到心室同步 方法心膜外途径 需要开胸 创伤大经静脉途径 通过冠状静脉窦 需要特殊电极递送到靶静脉双心室起搏电极放置位置nyha iii/iv qrs 130 msec左室舒张末期直径55mmlvef 35%药物治疗效果不佳，仍有症状无论是缺血性心脏病（如冠心病等）或特发性扩张性心肌病、 af 房颤病人均可。acc/aha/naspe 2002 心脏再同步治疗指

10、征心脏再同步治疗指征 中国成人患病率为中国成人患病率为 : 0.9% 估计中国心衰总人数约为估计中国心衰总人数约为 585万万 男性男性 0.7 % ; 女性女性 1.0%北中国：北中国：1.4%;南中国：南中国：0.5%城市人口城市人口:1.1%;农村人口农村人口:0.8%在西方国家，心衰患病率在在西方国家，心衰患病率在1.52%之间，之间，美国有美国有4.5百万心衰患者，每年新增百万心衰患者，每年新增4070万万心衰流行病学心衰流行病学中国中国crt crt 病人数估算病人数估算585百万百万chf30% 舒张性舒张性70% 收缩性收缩性410万万70% nyha i/ii30% nyha

11、 iii/iv120万万70% qrs120ms36万万 crt70% 没有没有 af24万万 crt30%有有 af,12万万 双心室起搏双心室起搏 中国共中国共36万患者适合万患者适合crt治疗！治疗！update of clinical trialstherapeutic options in chfdevices for long-term management of chf lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et do

12、lore magna aliqua. ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat.cardiac resynchronizationimplantable cardioverter-defibrillatorleft ventricular assist devicesis crt an effective and efficient therapy for chf ?lorem ipsum dolor心脏再同步治疗随机临床试

13、验进展累计图心脏再同步治疗随机临床试验进展累计图01,0002,0003,0004,0001999200020012002200320042005results presentedcumulative patientspath chfmustic srmustic afmiraclecontak cdmiracle icdpath chf iicompanionmiracle icd iicare hf 实际实际 计划计划减少症状减少症状 nyha class ,qol , exercise tolerance 减少住院治疗减少住院治疗 # of hospitalizations 提高生活质量

14、提高生活质量 qol questionnaires , # of hospitalizations , exercise tolerance 减慢疾病进程减慢疾病进程 lv volumes , ef , neurohormones )降低死亡率，提高生存率降低死亡率，提高生存率 total mortality , chf mortality, scd , composites)慢性心衰的 心脏再同步化治疗临床 试验 lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt

15、 ut labore et dolore magna aliqua. ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat.insync /insync icd前瞻性, 非随机终点 : 安全性 , 有效性&可行性mustic 单盲,随机, 交叉第一终点:功能性 ( 6 minute walk)miracle /miracle icd双盲，随机, 交叉第一终点: 功能性第二终点：最大氧耗，二尖瓣返流companion前瞻，随机，1

16、:2:2分组第一终点：全原因死亡率和住院率复合终点 心脏再同步化治疗临床insyncmusticmiracleinsyncicdmetan103 131 453841634nyha iii / iv iii iii / ivii/ iii / ivii/ iii / ivlvef 35% 35% 35% 35%150 ms150 ms130 ms130 ms-6m-w 450m450m450m- * 所有病人均采用acei/arb治疗 insync 独特性独特性： 第一个经静脉心脏再同步系统的研究第一个经静脉心脏再同步系统的研究 结论结论：特殊电极经静脉到达lv， 成功率为88%一个月后随访，

17、提高心功能分级，生活质量，6分钟 步行距离， 并保持到12个月基线基线成功植入成功植入crt 中期随访中期随访12个个 月随访月随访0601201801 monthn=823 monthsn=656 monthsn=6712 monthsn=30millisecondsbaselinefollow-upqrs波宽度下降* p 0.001 versus基线值基线值*01002003004005001 monthn=623 monthsn=526 monthsn=5412 monthsn=24metersbaselinefollow-up6分钟行走距离增加* p 0.001 versus 基线值基

18、线值 * p=0.01 versus 基线值基线值012341 month n = 883 months n= 726 months n= 7212 months n= 34mean nyha classbaselinefollow-up纽约心功能改善* p 0.001 versus基线值基线值*纽约心功能改善0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%baseline1 month3 monthsiiiiiiiv% 入选病人随访时间n=35010203040501 month n=413 months n=346 months n=22基线基线随访随访p 0.01p 0

19、.01p 0.01心室射血分数增加acc 1999insync icd(jacc 2002)独特性独特性: 第一个对带有特殊感知的多部位起搏的除颤器的研究第一个对带有特殊感知的多部位起搏的除颤器的研究结论：结论： 安全性评估达到预定指标功能性改善 心功能 iii/iv 级的病人与insync 研究结果类似 ii级心功能的病人得到令人鼓舞的结果(6分钟步行距离提高) 基基线线植植入入crt3 个月个月 mustic ( 第一组第一组: nsr) (nejm 2002) 独特性独特性: 第一个第一个对照研究评价对照研究评价crtcrt对严重心衰病人的疗效对严重心衰病人的疗效 结论结论：双心室起搏明

20、显提高运动耐量&生活质量明显减少住院率减少死亡率5%(6个月)基线基线随机随机3 个月个月crt oncrt off crtoff crt onpt.选择选择 pt.选择选择 1 年年3 个月个月植入植入 = + 23 %p 0.001336413354316346320200250300350400450500baselinerandophase 1phase 2active-inactiveinactive-activemeters 6分钟步行距离 (m)384 = - 32 %p 0.00125.747.833.342.651.445.644.01525354555baselin

21、erandophase 1phase 2生活质量(minnesota 问卷)score(0-105)active-inactiveinactive-active病人优先选择n = 48(%)选择起搏选择起搏 n = 4185选择不起搏选择不起搏n = 24无倾向无倾向n = 510p 0.001 住院率1st phase ofcross-overinactiveactive心衰加重住院心衰加重住院93mustic 增加 8% (p0.03)降低2/3 (p0.05)p 0.05氧耗量峰值mustic ( 第二组: af) 独特性独特性: 第一个随机，第一个随机，对照研究房颤病人对照研究房颤病人

22、 结论结论：双心室起搏明显提高运动耐量&生活质量消融消融&植入植入3个月个月bivrv rv bivpt.选择选择 pt.选择选择 1 年年3 个月个月随机随机1 个月个月mustic ( 第二组: af) 双室起搏 p 值 6m-w17%0.004 qol questionnaires32%0.002 nyha class27%0.0001 ef4%- peak vo29%ns mr50%-miracle (nejm 2002) 独特性：独特性：双盲双盲 结论结论： crt组在6分钟步行距离，心功能分级，生活质量，运动平板时间，ef均有明显提高crt的病人住院和治疗心衰的静脉

23、用药减少随机1:1crt oncrt. offcrt on12个月评估6 个月成功植入研究终点 一级终点一级终点: nyha 分级 生活质量 (minnesota living with heart failure) 6分钟步行距离 二级终点二级终点: 最大氧耗量，运动时间, lvef, lvedd, mr, qrs duration, 临床综合反应 其他指定终点：其他指定终点： 死亡或心衰恶化(安全性) 住院天数 (医疗资源消耗)miracle第一终点 完成预设目标 所有指标均p 0.05 结果不受下列因素影响 beta 受体阻滞剂的使用, 心衰病因,束支阻滞模式, qrs 宽度contro

24、l crtp value6分钟步行距离+ 10+ 390.005生活质量评分- 9- 180.001 nyha 分级(% improved)38%68% 0.001abraham wt, fisher wg, smith al, et al. n engl j med 2002;346:1845-1853最大氧耗量提高最大氧耗量提高p=0.009总的活动时间提高总的活动时间提高p=0.00113.7 3.814.0 3.5基线值基线值 ()462 217484 209abraham wt, fisher wg, smith al, et al. n engl j med 2002;346:18

25、45-1853 miracle第二终点mr jet areap0.001p=0.009 lveddp55mm） 并且伴有ivcd（qrs130m）和icd植入指征。评价终点 主要终点和次级终点与miracle试验类同。 还增加了对心脏除颤器功能的评价（包括双室起搏抗心律失常的疗效） 369例患者被随机分组，182例为对照组(接受心脏除颤器治疗，但不接受crt)，187例为试验组（联合crt、心脏除颤器治疗） 生活质量评分改善-17.5-17.5-11-11-20-20-18-18-16-16-14-14-12-12-10-10-8-8-6-6-4-4-2-20 0icdicdcrt-dcrt-

26、dp0.02心功能分级改善0 0-1-1-1.2-1.2-1-1-0.8-0.8-0.6-0.6-0.4-0.4-0.2-0.20 0icdicdcrt-dcrt-dp0.01crt-dcrt-d改善改善nyah nyah 分级分级i i级，级，icdicd没有变化没有变化峰值氧耗量改善1.10 00.80.81 11.21.2icdicdcrt-dcrt-dml/kg/minp0.05运动踏板试验5656-11-11-20-20-10-100 0101020203030404050506060icdicdcrt-dcrt-d运动时间增加（

27、s)运动时间增加（s)p0.001miracle icd试验表明 lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat. crt+icd 较单纯icd可以： 明显改善患者运动能力 明显降低n

28、yha 分级 明显提高生活质量crt逆转左室重构baseline1wk1mo3mooff-immed off-1wkoff-4wk100125150175200225*left ventricular volume (ml)*n = 25yu cm, et al, circulation 2002;105:438-445baseline1wk1mo3mooff-immed off-1wkoff-4wk10152025303540*mitral regurgitation (%)jama 2003 meta-analysis资料来源：资料来源： medline(1966-2002) embase

29、(1980-2002) the cochrane controlled trials register the national institutes of heaith clinical t database fda web site reports presented at scientific meetings(1994-2002)分析：分析： 4 4 个随机临床个随机临床（contak cd,insync icd,mustic,miracle)contak cd,insync icd,mustic,miracle) 1634 1634名病人名病人结论：结论：crt治疗

30、对具有心脏移植指征的病人的影响数据来源 lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat. 符合心脏移植标准 ef30% nyha iii/iv 长期药物治疗效果不佳 最大氧耗量14ml

31、/kg/min 经双心室起搏治疗后34人中仅有2位还符合上述心脏移植标准（6%)国内移植状况 lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat. 肾脏移植 5000-10000? 肝脏移

32、植 200500? 心脏移植 100?心脏再同步治疗？insync iii & insync icd? too expensive for patients who are badly in need of help ?平行、平行、随机临床试验随机临床试验opt = 最佳药物治疗 icd = implantable cardioverter defibrillator. bvp = biventricular pacing. opt resynchronization therapy+ opt resynchronization therapy w/ icd backup+ optbr

33、istow mr et al. paper presented at american college of cardiology. march 31, 2003; chicago, ill.companion: 研究设计目的目的: 评判是否双室评判是否双室 icd 降低全原因住院和死亡率降低全原因住院和死亡率;降低心源性死亡降低心源性死亡;增加总生存率增加总生存率;改善运动能改善运动能力力 分析分析(包括包括companion 数据）发现数据）发现crt 可以降低总死亡率！可以降低总死亡率！ 最新荟萃分析最新荟萃分析第一次第一次表明表明双室起搏双室起搏进行心脏进行心脏再同步治疗可以在特定的心

34、衰人群中再同步治疗可以在特定的心衰人群中降低全降低全原因死亡率原因死亡率。现在可以。现在可以推动双心室治疗到与推动双心室治疗到与acei 和和beta受体阻断剂相等的地步，即常受体阻断剂相等的地步，即常规治疗，规治疗，虽然仅局限于心衰合并虽然仅局限于心衰合并lbbb的患的患者者 crt 手术步骤60120180240300前前5例例第第610例例11例以后例以后abraham wt, et al. nejm 2002;346:1845-53 (miracle)p 0.001center-based experienceimplant time (minutes) 心脏再同步治疗只对特发性心脏再

35、同步治疗只对特发性扩张性心肌病有效吗？扩张性心肌病有效吗？mean six-month outcomes of crt in patients with hf of ischemic vs nonischemic etiologyoutcome ischemic, baseline (n=34) ischemic, 6 months* idcm, baseline (n=40) idcm, 6 months* nyha class 3.1 2.2 3.2 2.3 qrs duration (ms) 175 158 178 164 qol score 39 26 43 33 6-min walk (m) 305 422 258 362 lvef (%) 21 30 23 32 qol=quality of life*all differences between six months and baseline, p0.05. differences b