第15章肝功能不全

1、1hepatic insufficiency2vmetabolism (synthesis & catabolism) vsecretion and excretion vdetoxicationvimmune functionvcoagulation-anticoagulationnormal function of liver3qjaundiceqbleedingqinfectionqrenal dysfunction qencephalopathysevere damage in liver cellscausesdysfunction of：q excretion, q syn

2、thesis, q detoxification, q metabolic andq immune functionshepatic insufficiency基本概念（基本概念（concept ）manifesting as:4 hepatic failure is a terminal stage of hepatic insufficiency. its primary clinical manifestations are hepatic encephalopathy and hepatorenal syndrome.基本概念（基本概念（concept ）51 概概 述述&肝脏

3、疾病的常见原因和机制肝脏疾病的常见原因和机制&肝脏细胞与肝功能不全肝脏细胞与肝功能不全6一、肝脏疾病的常见病因和机制一、肝脏疾病的常见病因和机制（causes of liver disease）1.biological factors肝炎病毒 ;寄生虫；7一、肝脏疾病的常见病因和机制一、肝脏疾病的常见病因和机制（causes of liver disease）1.biological factors2.physical and chemical some drugs, alcohol, toxins etc.8一、肝脏疾病的常见病因和机制一、肝脏疾病的常见病因和机制（causes of

4、 liver disease）1.biological factors2.physical and chemical3.genetic factors wilson disease9一、肝脏疾病的常见病因和机制一、肝脏疾病的常见病因和机制（causes of liver disease）1.biological factors2.physical and chemical3.genetic factors4.immunity factors abnormal immune response 5.nutritional causes10二、肝脏细胞与肝功能不全二、肝脏细胞与肝功能不全hepato

5、cytes non parenchyma cellsparenchyma cellkupffer cellshepatic satellite cellsliver-associated lymphocytes(lal)hepatic sinusoid endothelial cells 11（一）（一）肝细胞肝细胞损害与肝功能障碍损害与肝功能障碍v肝细胞是完成肝脏功能的主要细胞。肝细胞是完成肝脏功能的主要细胞。合成多种蛋白质、胆汁及胆红素；合成多种蛋白质、胆汁及胆红素；参与脂类和激素的代谢与生物转化；参与脂类和激素的代谢与生物转化；有毒物质经肝细胞解毒；有毒物质经肝细胞解毒；参与药物代谢。参

6、与药物代谢。12肝功能障碍的主要表现肝功能障碍的主要表现1. 物质代谢障碍物质代谢障碍(1) carbohydrate hypoglycemia肝细胞坏死使肝细胞坏死使肝内糖原储备锐减；肝内糖原储备锐减；葡萄糖葡萄糖-6-磷酸酶受到破坏，肝糖原磷酸酶受到破坏，肝糖原葡葡萄糖；萄糖；胰岛素灭活减低，其降糖作用增强。胰岛素灭活减低，其降糖作用增强。13肝功能障碍的主要表现肝功能障碍的主要表现1. 物质代谢障碍物质代谢障碍(1) carbohydrate hypoglycemia(2) proteinhypoproteinemia 血浆白蛋白减少：血浆白蛋白减少：纤维蛋白原和凝血酶原等凝血物质减少：

7、纤维蛋白原和凝血酶原等凝血物质减少：球蛋白增多，主要是球蛋白增多，主要是-球蛋白增多。球蛋白增多。14肝功能障碍的主要表现肝功能障碍的主要表现1. 物质代谢障碍物质代谢障碍(1) carbohydrate hypoglycemia(2) proteinhypoproteinemia (3) fat(lipid)fatty liver脂肪肝（胆固醇的形成、酯化和排泄障脂肪肝（胆固醇的形成、酯化和排泄障碍）碍）(4) vitamin152. 水、电解质及酸碱平衡紊乱水、电解质及酸碱平衡紊乱v肝性腹水肝性腹水hepatic ascites 正常腹腔内液正常腹腔内液: 50ml腹腔内液超过腹腔内液超过

8、200ml腹水腹水肝功能障碍的主要表现肝功能障碍的主要表现v低钾血症低钾血症hypokalemia, 醛固酮醛固酮v 低钠血症低钠血症hyponatremia adh （1）门脉高压）门脉高压（2）血浆胶体渗透压下降）血浆胶体渗透压下降（3）淋巴循环障碍）淋巴循环障碍（4）钠水潴留）钠水潴留肾小球滤过率下降肾小球滤过率下降醛固酮过多醛固酮过多 排钠激素活力减低排钠激素活力减低163. 胆汁分泌与排泄障碍胆汁分泌与排泄障碍bile salt inflammation；liver cirrhosis ；hr, bp ；pruritushyperbilirubinemia-jaundice 未结合胆

9、红素未结合胆红素(肝脏肝脏) 摄取、结合摄取、结合 结合胆红素结合胆红素 排泄排泄 肠道肠道 (血浆血浆) intrahepatic cholestasis 肝功能障碍的主要表现肝功能障碍的主要表现174. 4.凝血功能障碍凝血功能障碍主要原因：主要原因：（1）凝血因子合成减少；）凝血因子合成减少；（2）抗凝血因子减少；）抗凝血因子减少；（3）原发性纤维蛋白溶解；）原发性纤维蛋白溶解；（4）血小板量与功能异常。）血小板量与功能异常。肝功能障碍的主要表现肝功能障碍的主要表现凝血凝血-抗抗凝血平衡凝血平衡失调失调185.生物转化功能障碍生物转化功能障碍 poisons, drugs, hormon

10、es 肝掌肝掌蜘蛛痣蜘蛛痣肝功能障碍的主要表现肝功能障碍的主要表现19（二）（二）肝肝kupffer细胞细胞与与肠源性内毒素血症肠源性内毒素血症 kupffer细胞功能：细胞功能：v吞噬、清除、监视、抗原提呈；吞噬、清除、监视、抗原提呈；v产生生物活性物质和各种细胞因子。产生生物活性物质和各种细胞因子。201.kupffer细胞激活后对肝脏的损害：细胞激活后对肝脏的损害：v产生活性氧；产生活性氧；v产生多种细胞因子：产生多种细胞因子：tnf-等等v释放组织因子，引起凝血。释放组织因子，引起凝血。kupffer.ckupffer.c激活后激活后损害肝细胞损害肝细胞212. kupffer2. k

11、upffer细胞功能障碍导致细胞功能障碍导致肠源性内毒素血症肠源性内毒素血症(intestinal endotoxemia(intestinal endotoxemia) ).内毒素入血增加：肝硬化内毒素绕过肝脏内毒素入血增加：肝硬化内毒素绕过肝脏肠壁水肿肠壁水肿肠黏膜屏障肠黏膜屏障 严重肝病严重肝病.内毒素清除减少：内毒素清除减少：kupffer.c功能受抑功能受抑原因机制：原因机制：22（三）（三） 肝星形细胞肝星形细胞与肝纤维化与肝纤维化正常时处于静止期：正常时处于静止期：v含脂肪滴；含脂肪滴；v胞体可舒缩，调节胞体可舒缩，调节肝窦血流。肝窦血流。23肝星形细胞活化肝星形细胞活化v失去脂

12、肪滴，并增殖失去脂肪滴，并增殖;v向肌成纤维细胞转化向肌成纤维细胞转化;v收缩能力收缩能力;v合成大量合成大量型胶原，型胶原， 、;vmmp表达表达, timp表达表达 。 肝纤维化肝纤维化24（四）（四）肝窦内皮细胞肝窦内皮细胞与肝功能障碍与肝功能障碍特性：特性：产生抗凝因子，但抗凝活性低。产生抗凝因子，但抗凝活性低。缺乏基底膜，有筛孔，调节物质交换。缺乏基底膜，有筛孔，调节物质交换。产生生物活性物质，如黏附分子等。产生生物活性物质，如黏附分子等。肝病时：肝病时：筛孔变小、减少，基底膜形成。筛孔变小、减少，基底膜形成。肝微循环障碍肝微循环障碍25（五）（五）肝脏相关淋巴细胞肝脏相关淋巴细胞（

13、lal）与肝功能障碍与肝功能障碍v又称又称pit细胞、肝大颗粒淋巴细胞。细胞、肝大颗粒淋巴细胞。v有致密颗粒和杆状核心小泡。有致密颗粒和杆状核心小泡。v肝病时，肝病时，lal黏附于肝窦内皮细胞黏附于肝窦内皮细胞和肝细胞，杀伤病毒的同时也损伤和肝细胞，杀伤病毒的同时也损伤肝细胞。肝细胞。262 2 肝性脑病肝性脑病 （hepatic encephalopathyhepatic encephalopathy，he)he)vconceptvclassificationsvstages (clinical presentation)vpathogenesisvprecipitating factors

14、 of hevprinciples of treatment27一、概念一、概念concept ： neuropsychiatric symptoms occuring in patients with severe liver diseases are usually summarized as hepatic encephalopathy (he) it is characterized by neuropsychical manifestations ranging from a slightly altered mental status to coma. 28分类分类 classif

15、icationa型型 急性肝衰竭相关的肝性脑病急性肝衰竭相关的肝性脑病b型型 门体分流相关的肝性，门体分流相关的肝性， 不伴有固有肝细胞疾病不伴有固有肝细胞疾病c型型 肝硬化伴门脉高压肝硬化伴门脉高压 或门体分流相关的肝性脑病或门体分流相关的肝性脑病第第1111届世界胃肠病会议推荐肝性脑病分类（维也纳，届世界胃肠病会议推荐肝性脑病分类（维也纳，19981998）291.前驱前驱期期分期分期 stages轻度性格改变和行为失常。轻度性格改变和行为失常。无或轻度无或轻度扑翼样震颤。扑翼样震颤。脑电图多数正常。脑电图多数正常。302.昏迷前期昏迷前期睡眠障碍、行为失常睡眠障碍、行为失常扑翼样震颤扑翼

16、样震颤脑电图异常脑电图异常31以昏睡和精神错乱为主以昏睡和精神错乱为主扑翼样震颤可以引出扑翼样震颤可以引出脑电图异常脑电图异常3.昏睡昏睡期期324.昏迷期昏迷期神志完成丧失神志完成丧失扑翼样震颤无法引出扑翼样震颤无法引出脑电图明显异常脑电图明显异常33several hypotheses to uncover the mystery:multifarious toxins dysfunction of cns (no obvious morphological change) vammonia intoxication vfalse neurotransmittersvamino acid

17、imbalance v-aminobutyric acid（gaba） hypothesis 二、肝性脑病的发病机制二、肝性脑病的发病机制34 ( (一一) )氨中毒学说氨中毒学说 ammonia intoxication hypothesis v在严重肝病时，机体内氨生成过多而肝在严重肝病时，机体内氨生成过多而肝脏对氨的清除能力下降，致使血氨水平脏对氨的清除能力下降，致使血氨水平显著升高，高浓度的氨通过血脑屏障进显著升高，高浓度的氨通过血脑屏障进入脑组织，引起脑功能障碍。入脑组织，引起脑功能障碍。questions:1. 肝脏疾病时，为何血氨水平会增高？2. 高血氨对cns产生什么样的毒性作

18、用（高血氨如何导致he）？35nh3 productionnh3 clearance （ 鸟氨酸循环鸟氨酸循环 ）1. 血氨水平增高的原因血氨水平增高的原因causes for elevated ammonia under normal condition, the production and the clearance of nh3 is in balance 36(2)nh3 production(1)nh3 clearancecauses for elevated ammonia plasma nh3 level 37proteinnh3nh3urea鸟氨酸循环鸟氨酸循环ornithi

19、ne cyclebraingastrointestinal (gi) tract portal veinperipheral blood38proteinnh3nh3ureagastrointestinal (gi) tract portal veinnh3 鸟氨酸循鸟氨酸循环障碍环障碍enzyme inactivationatpsubstrate brainperipheral bloodhepatic failure(1) nh3 clearance 39proteinnh3nh3gastrointestinal (gi) tract portal veinnh3鸟氨酸循鸟氨酸循环障碍环障

20、碍brainperipheral blood 门体分流门体分流(1) nh3 clearance hepatic failure40 gastrointestinal tract kidney skeletal muscle(2) nh3 production 75%的氨来源于肠道的氨来源于肠道 蛋白质蛋白质氨基酸氨基酸氨氨氧化酶氧化酶尿素尿素氨氨尿素酶尿素酶nh3 production 41肠道产氨增多肠道产氨增多肝硬化 门脉高压肠粘膜淤血、水肿胆汁分泌抑制肠道细菌功能，肠蠕动食物蛋白消化吸收排空障碍细菌丛生肝硬化伴有消化道出血肝硬化合并尿毒症尿素弥散入肠腔氨产生氨产生42肾小管上肾小管上皮

21、细胞皮细胞血液血液管腔管腔nh3h+nh4+phph偏低时偏低时碱中毒时碱中毒时oh-肾脏产氨增多肾脏产氨增多谷氨酰胺谷氨酰胺谷氨酰胺酶谷氨酰胺酶43肌肉收缩加剧肌肉收缩加剧 腺苷酸分解腺苷酸分解产氨增多产氨增多肌肉产氨增多肌肉产氨增多44(2)nh3 production(1)nh3 clearanceplasma nh3 level questions:2. 高血氨对cns产生什么样的毒性作用（高血氨如何导致he）？肠道肾脏肌肉鸟氨酸循环障碍门-体分流45nadhnadnh3nh3 -酮戊二酸酮戊二酸谷氨酸谷氨酸谷氨酰胺谷氨酰胺atp2）nadh消耗过多，呼吸链递氢受阻，消耗过多，呼吸链递

22、氢受阻，atp产生产生3）生成谷氨酰胺）生成谷氨酰胺,atp消耗过多。消耗过多。1）进入三羧酸循环的）进入三羧酸循环的-酮戊二酸酮戊二酸 ，atp产生产生2. 氨对脑组织的毒性作用氨对脑组织的毒性作用 ammonia intoxication on the brain (1) energy metabolism impairment in the brain 4)4)对丙酮酸脱羧酶有抑制作用，影响三羧酸循环对丙酮酸脱羧酶有抑制作用，影响三羧酸循环 谷氨酸脱氢酶谷氨酸脱氢酶谷氨酰胺合成酶谷氨酰胺合成酶46草酰乙酸草酰乙酸琥珀酸琥珀酸柠檬酸柠檬酸-酮戊二酸酮戊二酸谷氨酸谷氨酸谷氨酰胺谷氨酰胺nh3

23、atpnadhnadnh3丙酮酸丙酮酸乙酰辅酶乙酰辅酶a乙酰胆碱乙酰胆碱胆碱胆碱nh3-氨基丁酸氨基丁酸nh3(2)alteration of neurotransmitters兴奋性兴奋性递质减少递质减少, ,抑制性抑制性递质增多。递质增多。47(3) inhibition of nerve cells membranecellna+na+k+k+na+-k+-atpasenh348( (二二) )假性神经递质学说假性神经递质学说 false neurotransmitterv肝性脑病的发生是由于正常神经肝性脑病的发生是由于正常神经递质合成减少或假性神经递质在递质合成减少或假性神经递质在突触

24、部位堆积，使神经突触部位突触部位堆积，使神经突触部位冲动的传递发生障碍，从而引起冲动的传递发生障碍，从而引起细胞功能紊乱，最后导致昏迷细胞功能紊乱，最后导致昏迷。491.脑干脑干网状结构与意识网状结构与意识secondary neuronnt外周感受器的外周感受器的神经冲动神经冲动脑干网状结构脑干网状结构上行激动系统上行激动系统神经递质神经递质（na、多巴胺）、多巴胺）维持大脑维持大脑皮层兴奋皮层兴奋502.what are false neurotransmitters(fnt)vnormal neurotransmitters: vfalse neurotransmitters:norep

25、inephrine chohch2nh2 hohoch2ch2nh2 hohochohch2nh2 chohch2nh2 ho51正常代谢正常代谢苯乙胺苯乙胺酪胺酪胺酪氨酸酪氨酸 酪胺酪胺单胺氧化酶单胺氧化酶在肝脏清除3.the effect of fnt in hepatic failure苯丙氨酸苯丙氨酸苯乙胺苯乙胺52苯丙氨酸苯丙氨酸 苯乙胺苯乙胺酪氨酸酪氨酸 酪胺酪胺苯乙胺苯乙胺酪胺酪胺酪胺酪胺苯乙胺苯乙胺53苯乙醇胺苯乙醇胺羟苯乙醇胺羟苯乙醇胺-羟化酶苯丙氨酸苯丙氨酸 苯乙胺苯乙胺酪氨酸酪氨酸 酪胺酪胺54excitation of secondary neurontrue ntsy

26、napseexcitation of secondary neuronfnt compete receptornormalhepatic failure55( (三三) )氨基酸失衡学说氨基酸失衡学说 amino acid imbalancev血浆芳香族氨基酸血浆芳香族氨基酸( aromatic amino acids ,aaa)( aromatic amino acids ,aaa)tyrosine, phenylalanine and tryptophan.v支链氨基酸支链氨基酸(branched chain amino acids ,bcaa)(branched chain amino

27、acids ,bcaa)valine, leucine and isoleucine1.血浆氨基酸失衡的表现血浆氨基酸失衡的表现56insulin2.血浆氨基酸失衡的发生机制血浆氨基酸失衡的发生机制causes for the amino acid imbalancedysfunction of liverglucagonuptake and utilize of bcaa in skeletal muscle and fat tissue catabolism of protein, production of aaa in muscle and liver bcaa, aaa 57苯乙胺苯

28、乙胺苯乙醇胺苯乙醇胺脱羧脱羧-羟羟 化化酪胺酪胺羟苯乙醇胺羟苯乙醇胺脱羧脱羧-羟化羟化5-羟色氨酸羟色氨酸5-羟色胺羟色胺羟化羟化脱羧脱羧多巴多巴多巴胺多巴胺去甲肾上腺素去甲肾上腺素血脑屏障血脑屏障苯丙苯丙aa酪酪aa色色aa3. 血浆氨基酸失衡与肝性脑病血浆氨基酸失衡与肝性脑病58(四四) - 氨基丁酸学说氨基丁酸学说 gaba hypothesisvgaba是脑内最主要的一种抑制性是脑内最主要的一种抑制性神经递质。神经递质。v即是突触后抑制递质，又是突触前即是突触后抑制递质，又是突触前抑制递质。抑制递质。谷氨酸谷氨酸-氨基丁酸氨基丁酸（gabagaba）谷氨酸脱羧酶谷氨酸脱羧酶59cl-c

29、l-cl-cl-r囊泡囊泡gabagaba作用示意图作用示意图 60肝功能不全时，肝功能不全时，gaba 的机制的机制1. 血和脑中血和脑中gaba浓度升高浓度升高：v肠道来源肠道来源 gaba 在肝内清除在肝内清除 v bbb 对对 gaba的通的通透性透性 2. 脑突触后膜脑突触后膜 gaba 受体受体61( (五五) ) 综合学说综合学说+谷氨酸62v氮的负荷增加；氮的负荷增加；v血脑屏障通透性增强；血脑屏障通透性增强；v脑敏感性增高。脑敏感性增高。四、肝性脑病的影响因素四、肝性脑病的影响因素631.氮的负荷增加氮的负荷增加v外源性负荷过度：外源性负荷过度：上消化道出血上消化道出血；高蛋

30、白饮食高蛋白饮食；v内源性氮负荷过度：内源性氮负荷过度：肾功能障碍肾功能障碍；感染感染；v毒质与内源性代谢异常间的协同作用：毒质与内源性代谢异常间的协同作用：缺氧、电解质紊乱或缺氧、电解质紊乱或碱中毒碱中毒。642.血血-脑屏障通透性脑屏障通透性v铵盐、硫醇、游离脂肪酸，高碳酸铵盐、硫醇、游离脂肪酸，高碳酸血症、缺血、缺氧、碱中毒、感染、血症、缺血、缺氧、碱中毒、感染、内毒素、高渗液、饮酒、精神过度内毒素、高渗液、饮酒、精神过度紧张等。紧张等。65脑屏障通透性增强诱发脑病脑屏障通透性增强诱发脑病的可能机制：的可能机制：v使正常情况下不能通过血脑屏障的神经使正常情况下不能通过血脑屏障的神经毒质流

31、入脑内毒质流入脑内 :如：如：gabav血脑屏障转运系统的活化血脑屏障转运系统的活化 如脑内谷氨如脑内谷氨酰胺合成增多，可刺激血脑屏障的中性氨酰胺合成增多，可刺激血脑屏障的中性氨基酸载体转运系统活化。基酸载体转运系统活化。v脑水肿脑水肿 663.脑对神经毒质敏感性脑对神经毒质敏感性v严重肝病时，脑组织对神经毒质的严重肝病时，脑组织对神经毒质的敏感性升高，易于在毒性物质作用敏感性升高，易于在毒性物质作用下发生肝性脑病。下发生肝性脑病。 67v消除和预防诱因；消除和预防诱因；v针对肝性脑病的治疗：针对肝性脑病的治疗：降低血氨；降低血氨；支链氨基酸；支链氨基酸；应用左旋多巴；应用左旋多巴；应用苯二氮

32、卓受体拮抗剂；应用苯二氮卓受体拮抗剂；v人工肝和肝移植。人工肝和肝移植。principles of treatment68 严格限制蛋白质摄入量严格限制蛋白质摄入量 防止食道下端静脉破裂出血防止食道下端静脉破裂出血 慎用镇静剂和麻醉剂慎用镇静剂和麻醉剂 保持大便通畅保持大便通畅一、一、 去除诱因去除诱因 防止感染防止感染 纠正水、电解质和酸碱紊乱纠正水、电解质和酸碱紊乱69二、针对肝性脑病发生机制的治疗：二、针对肝性脑病发生机制的治疗：1. 1. 降低血氨降低血氨v清洁灌肠或口服硫酸镁导泻；清洁灌肠或口服硫酸镁导泻；v口服新霉素，抑制肠道细菌以减少产氨；口服新霉素，抑制肠道细菌以减少产氨；v口

33、服乳果糖：口服乳果糖： “酸透析酸透析” ；v应用谷氨酸、精氨酸降低血氨；应用谷氨酸、精氨酸降低血氨；702. 2. 氨基酸失衡的治疗氨基酸失衡的治疗v以支链氨基酸为主的氨基酸混合液：以支链氨基酸为主的氨基酸混合液：fo80v主要作用：主要作用：竞争血竞争血-脑脊液屏障的中性氨基酸载体转运脑脊液屏障的中性氨基酸载体转运系统，抑制系统，抑制aaa进入脑组织；进入脑组织；防止肌肉蛋白质的分解，使氨基酸释放减防止肌肉蛋白质的分解，使氨基酸释放减少，促进苯丙氨酸的利用。少，促进苯丙氨酸的利用。713. 3. 应用左旋多应用左旋多巴巴v增加中枢神经系统内儿茶酚胺的合增加中枢神经系统内儿茶酚胺的合成和贮存

34、，促进正常神经递质功能成和贮存，促进正常神经递质功能恢复。恢复。 4. 4. 应用苯二氮卓受体拮抗剂应用苯二氮卓受体拮抗剂v阻断阻断gaba的毒性作用。的毒性作用。 72三、人工肝和肝移植三、人工肝和肝移植v透析：应用选择性透析的膜，如透析：应用选择性透析的膜，如聚丙烯晴膜进行血液透析，目的在聚丙烯晴膜进行血液透析，目的在于清除分子量为于清除分子量为0.5-5kd的形成肝昏的形成肝昏迷的有害物质，如氨、游离脂肪酸、迷的有害物质，如氨、游离脂肪酸、氨基酸等。氨基酸等。v吸附：多采用活性碳吸附。吸附：多采用活性碳吸附。735 5 肝肾综合征肝肾综合征（hepathepatorenalorenal

35、syndrome syndrome，hrs)hrs)vconceptvcauses and classificationsvpathogenesisvprinciples of treatment74hepatorenal syndromevhepatorenal syndrome (hrs) is referred to the development of a reversible and functional renal failure in patients with severe liver diseases (acute or chronic) in absence of any

36、other identified cause of renal substantial pathological alterations. 75一、肝肾综合征的病因和类型一、肝肾综合征的病因和类型（一）病因：（一）病因：v肝硬化、重症肝炎、肝癌、妊娠性肝硬化、重症肝炎、肝癌、妊娠性急性脂肪肝等。急性脂肪肝等。76（二）分类：（二）分类：1. 1. 功能性肝肾功能性肝肾综合征综合征：v患者肾脏无器质性病变，但患者肾脏无器质性病变，但肾血流量明肾血流量明显减少显减少，肾小球滤过率降低，肾小管功，肾小球滤过率降低，肾小管功能正常。能正常。v多见于肝硬化失代偿期患者，少尿和氮多见于肝硬化失代偿期患者，

37、少尿和氮质血症常逐渐发生质血症常逐渐发生772. 2. 器质性肝肾综合征：器质性肝肾综合征：v指在肝功能衰竭的基础上发生指在肝功能衰竭的基础上发生急性肾小急性肾小管坏死管坏死而引起的肾功能衰竭。而引起的肾功能衰竭。v多见于暴发性肝功能衰竭患者，少尿和多见于暴发性肝功能衰竭患者，少尿和氮质血症常迅速发生。氮质血症常迅速发生。v主要与肠源性内毒素血症和大出血有关主要与肠源性内毒素血症和大出血有关。78二、肝肾综合征的发病机制二、肝肾综合征的发病机制v肝功能衰竭时，肾脏在多种血管活肝功能衰竭时，肾脏在多种血管活性因素的作用下，易发生间歇性或性因素的作用下，易发生间歇性或持续性血管痉挛，使肾血流量减少

38、持续性血管痉挛，使肾血流量减少和肾小球滤过率降低。和肾小球滤过率降低。79肝功能障碍肝功能障碍激肽激肽释放释放酶酶- -激肽激肽系统系统pgepge2 2pgipgitxatxa2 2内内毒毒素素血血症症fnt蓄蓄积积肾小球滤过率肾小球滤过率肝肾综合征肝肾综合征肝硬化失代偿肝硬化失代偿门脉高压门脉高压腹水腹水胃肠道出血胃肠道出血血液淤积在血液淤积在腹腔脏器腹腔脏器有效循环血量下降有效循环血量下降交感交感- -肾上腺髓质系统肾上腺髓质系统肾素肾素- -血管紧张素系统血管紧张素系统肾血管收缩肾血管收缩肾灌注肾灌注80三、肝性肾功能衰竭的影响三、肝性肾功能衰竭的影响 促使和加重肝性脑病的发生和发展。

39、促使和加重肝性脑病的发生和发展。v氮质血症，有更多的尿素透入肠腔，氮质血症，有更多的尿素透入肠腔，氨生成增多；氨生成增多；v芳香族氨基酸代谢产物，如对羟苯乙芳香族氨基酸代谢产物，如对羟苯乙醇胺经肾排出减少，而在体内潴留；醇胺经肾排出减少，而在体内潴留；v代谢性酸中毒，血钾升高，血钠降低，代谢性酸中毒，血钾升高，血钠降低，都可加重中枢神经系统功能障碍。都可加重中枢神经系统功能障碍。 81四、肝肾综合征的防治四、肝肾综合征的防治 principle of treatment and prevention of hrsvprevention of hrs is much more important

40、 than treatment. vwhen renal failure is established, the treatment becomes very difficult and has little effect unless given liver transplantation. 821. 1.预防预防v改善肝功能，预防和治疗肝功能衰竭。改善肝功能，预防和治疗肝功能衰竭。v积极防治细菌感染。积极防治细菌感染。v适当静脉滴注清蛋白、利尿剂和血管扩适当静脉滴注清蛋白、利尿剂和血管扩张剂，注意每天尿量在张剂，注意每天尿量在2000ml2000ml以上。以上。v避免应用对肾功能有损害的药

41、物。避免应用对肾功能有损害的药物。832.2.治疗治疗v（1 1）控制感染，降低和消除内毒素血症。）控制感染，降低和消除内毒素血症。v（2 2）适当应用利尿剂和血管扩张剂，纠正低蛋）适当应用利尿剂和血管扩张剂，纠正低蛋白血症，改善肾血流量。白血症，改善肾血流量。v（3 3）可酌情应用人工肝、血液透析或腹膜透析。）可酌情应用人工肝、血液透析或腹膜透析。v（4 4）同种异体肝移植。）同种异体肝移植。84课堂练习课堂练习选择题：选择题：v严重肝脏疾病时氨清除不足的主要原因是：严重肝脏疾病时氨清除不足的主要原因是：a.谷氨酰胺合成障碍谷氨酰胺合成障碍b.尿素合成障碍尿素合成障碍c.不能以酰胺形式储存于

42、肾小管上皮细胞内不能以酰胺形式储存于肾小管上皮细胞内d.谷氨酸合成障碍谷氨酸合成障碍e.丙氨酸合成障碍丙氨酸合成障碍答案：答案：b85v肝硬化患者血氨增高的诱因是：肝硬化患者血氨增高的诱因是：a.胃肠运动增强胃肠运动增强b.胃肠道出血胃肠道出血c.脂肪摄入减少脂肪摄入减少d.糖类摄入增多糖类摄入增多e.肠道内细菌活动减弱肠道内细菌活动减弱答案：答案：b86v假性神经递质的毒性作用是：假性神经递质的毒性作用是：a.对抗乙酰胆碱对抗乙酰胆碱b.阻碍三羧酸循环阻碍三羧酸循环c.干扰去甲肾上腺素和多巴胺的功能干扰去甲肾上腺素和多巴胺的功能d.抑制糖酵解抑制糖酵解e.引起碱中毒引起碱中毒答案：答案：c8

43、7v应用左旋多巴可治疗某些肝性脑病患者，应用左旋多巴可治疗某些肝性脑病患者，其机制是：其机制是：va.降低血氨降低血氨vb.促进脑氨的清除促进脑氨的清除vc.促进支链氨基酸进入脑组织促进支链氨基酸进入脑组织vd.减少芳香族氨基酸进入脑组织减少芳香族氨基酸进入脑组织ve.入脑后可形成正常神经递质入脑后可形成正常神经递质答案：答案：e881.which of the following is not the mechanism of ammonia intoxication? a. interference with cerebral energy metabolismb. influencing the synthesis of neurotransmittersc. direct harmful effect on the neuronal membraned. decreased level of glutaminee. decreased level of glutamic acid and acetylcholine (ach) ( d )892.the mechanism of false neurotransmitters-induced encephalopathy isa. impairment of