常见感染性疾病曹彬

1、2021-11-141常见感染性疾病常见感染性疾病北京协和医院呼吸科曹彬 2021-11-142急性与慢性呼吸道感染的病原体特点急性呼吸道感染病毒，支原体，革兰氏阳性球菌( 链球菌， 肺炎双球菌，葡萄球菌)慢性呼吸道感染支原体，难治性细菌病原体( 绿脓杆菌 )感染加重，常由流感嗜血杆菌或肺炎双球菌引起有合并症与无合并症的呼吸道感染病原体特点无合并症的呼吸道感染最常见是革兰氏阳性菌有合并症的呼吸道感染最常见是革兰氏阴性杆菌 ( 大肠杆菌，肺炎克雷伯氏菌，绿脓杆菌，不动杆菌属 ) 社区获得性肺炎和医院获得性肺炎的病原体特点社区获得性肺炎多为敏感菌，最常见的是肺炎双球菌医院获得性肺炎多为耐药菌，可有

2、大肠杆菌，肺炎克雷伯氏菌，绿脓杆菌或肠杆菌属呼吸道感染2021-11-143医院获得性肺炎（hap)的定义 住院后48小时发生的肺炎发热白细胞升高脓性分泌物胸片新出现的浸润影 发病率：5-10/1000次住院气管插管病人：比例增加20倍 病死率：高达70%1/31/2由感染直接造成病死率更高：合并菌血症，绿脓或不动杆菌感染2021-11-144医疗机构相关肺炎（hcap)的定义 本次感染前90天住院史（2天） 住养老院或康复医院 本次感染前30天接受静脉抗生素、化疗或伤口护理的 定期到医院接受血液透析治疗的2021-11-145hap的感染途径和危险因素 hap病原菌来源： 环境：水、空气、医

3、疗器械 病人之间、病人与医护人员之间 感染途径：口咽部定植菌的微量吸入气管插管气囊上方污染分泌物的积聚（vap) 危险因素：病人本身基础疾病 各种急慢性疾病、昏迷、营养不良、长期住院感染控制措施不当 不洗手、呼吸治疗仪器消毒不严各种干预措施 镇静药物、激素和免疫抑制剂、气管插管、复杂大手术、抗生素滥用、胃管肠内营养2021-11-146医院获得性肺炎（hap)的临床诊断johanson criteria(ann intern med 1972;77:701-6) 必要条件：胸片新出现的浸润影 同时满足下列至少一项临床表现：发热白细胞升高脓性分泌物2021-11-147hap的病原学对于免疫功能

4、基本正常患者： 多由细菌感染造成 致病菌种类由住院时间、基础疾病、是否使用过抗生素等多种因素决定 经常是多种细菌的混合感染 病毒感染/真菌感染少见2021-11-148 全体标本 呼吸道常见病原菌菌 名%菌数绿脓杆菌212126大肠杆菌181868肺炎克雷伯菌141449鲍曼不动杆菌111066阴沟肠杆菌9972嗜麦芽胞菌3315枸橼酸杆菌属3299假单胞菌属2228不动杆菌属2183乙酸钙不动2180变形杆菌群3345菌 名%菌数绿脓杆菌251486肺炎克雷伯菌16962鲍曼不动杆菌11677阴沟肠杆菌10576大肠杆菌5431嗜麦芽胞菌4233陈民钧，王辉. 中华医学杂志. 2003,83

5、: 3752021-11-149guidelines for hap. semin respir crit care med 2002,23:4572021-11-1410vap的定义 气管插管或开始机械通气（mv）48小时以后发生的肺炎 2021-11-1411vap的流行病学 接受机械通气的病人中占8-28% 气管插管病人接受机械通气，肺炎的危险性升高3-10倍 vap的病死率为24-50%，某些特殊情况下，或者肺部感染由高危病原菌引起时，病死率可高达76%2021-11-1412早发性vap和迟发性vap 早发性vap: 在开始机械通气的前4天发病 迟发性vap: 开始机械通气后5天或5

6、天以上发病 两组vap的常见病原菌不同 早发性vap病人的预后较好2021-11-1413hap的窄谱抗菌素治疗 革兰阴性肠杆菌(不包括绿脓)肠杆菌属.大肠杆菌克雷伯菌属.变形杆菌属.粘质沙雷菌属流感嗜血杆菌 mssa肺炎链球菌抗菌素:2nd代或无抗绿脓活性的3rd代头孢菌素beta-内酰胺/beta-内酰胺酶抑制剂ertapenem左氧氟沙星，莫西沙星* 克林霉素+氨曲南* 青霉素过敏 am j crit care med 2005; 171: 388-4162021-11-1414hap的广谱抗菌素治疗主要致病菌加上:绿脓不动杆菌 mrsa 氨基糖苷或抗绿脓的喹喏酮（环丙沙星或大剂量左氧氟

7、沙星） plus: 抗绿脓的青霉素 头孢哌酮/舒巴坦,头孢他定，头孢吡肟 氨曲南 亚胺培南，美罗培南 beta-内酰胺/beta-内酰胺酶抑制剂plus: 利奈唑胺 or 万古霉素 am j crit care med 2005; 171: 388-4162021-11-1415 首选舒普深进行治疗的呼吸道感染 伴有感染的支气管扩张 肺脓肿 脓胸 呼吸机相关性肺炎 慢性支气管炎急性加重2021-11-1416 败血症患者常分离到的致病菌 大肠杆菌 绿脓杆菌 克雷克雷伯菌 金黄色葡萄球菌 肠球菌2021-11-1417 首选舒普深的败血症性疾病 急性白血病并发的败血症 恶性肿瘤并发的败血症 肝硬

8、变并发的败血症 严重烧伤并发的败血症 新生儿发生的败血症2021-11-1418引起产科/妇科感染病原体的特点 常为混合感染，占6575。 厌氧菌的检出率增加。 有显著耐药性的菌株（大肠杆菌，绿脓杆菌，葡萄球菌属，肠球菌)发生率增加。2021-11-1419引起泌尿道感染的病原体特点 急性，非复杂性utis最常见的病原体是大肠杆菌。 院内获得性，复杂性utis除大肠杆菌外，绿脓杆菌，沙雷氏菌属，柠檬酸菌属，肠杆菌属和不动杆菌属也不少见。 复杂性utis多由产-内酰胺酶的菌属引起。2021-11-1420复杂性utis最常见的病因 前列腺肥大 神经原性膀胱障碍 膀胱肿瘤 尿结石 留置导尿管202

9、1-11-1421 需要外科感染治疗的原有感染 例如 脓肿 外科手术并发症的感染 发生率占一般外科病例的56外科感染的两种主要类型2021-11-1422手术后感染在不同部位的发生率伤口感染 40 泌尿道感染 20 呼吸道感染 15 腹膜炎，腹腔内脓肿 1015 菌血症，败血症 510 胆道感染 35 其他部位感染 352021-11-1423外科感染手术后感染病原体特点 常见的有绿脓杆菌，大肠杆菌，金黄色葡萄球菌，肠球菌等 厌氧菌也常引起外科手术后感染 常与手术类型及手术后感染部位有关2021-11-1424普外科 舒普深在普外科的总体优势 抗菌谱最合适（g+，肠道细菌（esbl）非发酵菌，

10、肠球菌和厌氧菌）大肠杆菌和克雷伯菌的高产酶率是目前外科应用的一大优势 在肝胆系统中的浓度最高，而胆汁中浓度是决定抗生素对胆道系统有效率的主要决定因素（逆行感染），在血液和腹膜渗透液中的浓度 舒普深在肺部和泌尿系的浓度和有效性较高 在肝移植和肝胆系感染及继发性腹膜炎的病人基本是首选用药(guideline) 副作用小和高的安全性 2021-11-1425普外科常见疾病及与主要致病菌胆石症（胆囊炎和胆管炎）肝癌大肠杆菌、克雷白菌、肠杆菌属、肠球菌*、绿脓杆菌*和不动杆菌、金葡菌、表葡菌。厌氧菌常见于胆道感染，在胆囊感染方面一般较少见胆道感染的三大模式胃肠肿瘤g-杆菌为主，包括大肠杆菌、克雷白菌和肠

11、杆菌属等，另外厌氧菌*在结直肠是常见的病原菌，肠球菌等 金葡菌是医原主要的g+致病菌（20%左右） 结肠手术的感染odds值为0.37,nnt=5,致死的odds为0.38,nnt=17肝移植 g+菌和g-菌均常见，但以g+菌为主原发和继发性腹膜炎原发性腹膜炎：溶血链球菌，肺炎链球菌和大肠杆菌 继发性腹膜炎：肠道细菌和厌氧菌以及肠球菌，多为混合感染阑尾炎大肠杆菌和厌氧菌，葡萄球菌的可能性不大胰腺炎 肠道杆菌，如大肠杆菌、克雷白菌、肠杆菌属等，以及厌氧菌*，在手术时间可以考虑切口感染的病原菌如葡萄球菌。象绿脓杆菌和肠球菌在近年来逐渐增多。2021-11-1426普外科常见疾病及与主要致病菌胃、十

12、二指肠溃疡手术并发感染 大肠杆菌、克雷白菌、肠杆菌属、葡萄球菌、肠球菌、厌氧梭状芽孢杆菌、消化链球菌等门脉高压症 血管手术应考虑为葡萄球菌为主，但如果打开胃则主要考虑g-菌 门脉高压手术在普外科一般属于大型手术，其中断流术和分流术分属南北两大流派，其中断流术一般相对较简单，存在断流不完全的副作用，分流术存在肝性脑病和肝萎缩、手术复杂等，现多采取选择性分流术。 经进颈静脉肝内门体分流术（tips）是目前采取的较先进的介入性分流术和腹腔静脉转流术乳腺肿瘤金葡菌外科脓肿引流术 g-菌，肠球菌，拟杆菌属和其它厌氧菌疝气葡萄球菌2021-11-1427普外科 常用名词解释 ssi：皮肤、软组织感染 外科

13、手术部位感染，它包括腹壁、脂肪、肌肉、腹膜和深部切口的感染，以及附近的腔隙和临近组织的感染，是目前国际常用的术语，它比切口感染的范围相对较广。切口感染只包括浅、深部切口的感染。 外科相关性感染（ssi，呼吸和泌尿系感染） 预防/经验性治疗/目标治疗的区别和共性及经验性治疗的重要性2021-11-1428外科预防 外科预防的目的 ssi的预防 减少感染率和致死率 降低总体费用 外科预防的基本原则 杀菌剂 副作用小(例如氨基糖苷类) 给药时间（-24 -2）3.8% (-2 0)0.6% (03)1.4% (324)3.3%(classen et al 2847例) 追加剂量的原则（手术时间长，污

14、染伤口、免疫抑制、手术失血较多以及临床证实正发生感染的患者） 足量和对主要的伤口病原菌有效 当地药物的耐药性 考虑药物预防的几个基本原则（ssi的潜在危险性；ssi的严重后果；手术预防的有效性；预防可能存在的副作用）2021-11-1429外科预防 nas/nrc常用伤口分类原则及愈合原则 一类伤口：（清洁伤口） 二类伤口：（清洁-沾染伤口） 三类伤口：（沾染伤口） 四类伤口：（脓性伤口）2021-11-1430外科预防 围手术期预防用抗生素的指征 消化道选择性手术（从食管到直肠） 高危胆道手术（老年人、胆总管探察术、急性胆管炎等） 腹部及肢体血管重建 子宫切除、剖宫产（危险因子：阴道检查9小

15、时,破膜18小时） 骨折后髋部内固定、脊柱融合术、缺血坏死的下肢截肢术 冠状动脉旁路移植 心脏起博器植入及其他异物植入（如血管、瓣膜和关节等） 清洁的大手术如神经外科手术、乳腺癌根治术和门脉高压症的手术。 累及鼻旁窦和口咽部、头颈部的手术2021-11-1431舒普深治疗腹腔感染及肝胆系统感染的临床优势2021-11-1432胆汁中药物浓度(mg/ml)(2g静注时)致病菌mic90(mg /ml)凝固酶阴性葡萄球菌16(产内酰胺酶)绿脓杆菌8金黄色葡萄球菌2肺炎克雷伯杆菌2阴沟肠杆菌1大肠杆菌0.5不动杆菌0.1213.4mg/ml200015002010210.50.102 4 6 24(

16、时间)头孢哌酮舒巴坦舒1由良二郎：chemotherapy 32(s-42): 434,19842thorns berry c, et al(1987) beta-lactamase inhibitiors, in: williams a(ed:) sulbactem: am advance in overcoming baetarial resistance. seoul, november 1986 science press, h.k. pp,17-212021-11-1433舒1石引久弥：chemotherapy 32(s-42): 404,19842thorns berry c, e

17、t al(1987) beta-lactamase inhibitiors, in: williams a(ed:) sulbactem: am advance in overcoming baetarial resistance. seoul, november 1986 science press, h.k. pp,17-21头孢哌酮舒巴坦致病菌mic90(mg /ml)绿脓杆菌8金黄色葡萄球菌2肺炎克雷伯杆菌2阴沟肠杆菌1大肠杆菌0.5不动杆菌0.12腹腔渗出液中药物浓度(mg/ml)(2g2d静注时)2010210.50.10术后1日2日3日2021-11-14舒舒普深可抑制90100

18、%的厌氧菌生长，抗菌作用与甲硝唑相仿，但明显优于克林霉素。5060708090100舒普深克林霉素甲硝唑敏感性%脆弱类杆菌(82株)其他类杆菌属(32株)梭杆菌属(37株)厌氧消化链球菌(25株)1 hannali m. wexler and sydney. in vitro activity of cefoperazone plus sulbactam compare with that of other antimicrobial agents against anaecrobic bacteria antimicrobial agents chemother 1998,32;403-40

19、62021-11-14舒百分比(病例数)舒普深庆大霉素 (n=76)克林霉素(n=34)痊愈(66)61.8%(21)有效(5)11.8%(4)无效(5)26.4%(9)清除(64)58.9%(20)部分清除(7)17.6%(6)持续存在6.6%(5)23.5%(8)临床和细菌学疗效比较安全性所有患者均进行安全性和耐受性评价。临床上最常见的不良反应为腹泻、皮疹、恶心和呕吐。1例接受庆大霉治疗的患者出现耳鸣，另1例发生永久性听力丧失。庆大霉素/克林霉素治疗组出现实验室检查异常更为多见。1jauregul le applebaum pc fabian tc et al a randomized c

20、linical study of cefoperazone and sulbactam versus gentamicin and clindamycin in the treatment of intra-abdominal infections journal of antimicrobial chemotherapy 1900.25;423-4332021-11-1436舒普深的定位舒普深是治疗中重度感染及院内感染的一线用药2021-11-1437医生合理选择抗生素的主要依据 病人主要脏器功能基本呈正常生理状态 主要考虑药物对致病菌的针对性 病人主要脏器如肝，肾功能处于特殊生理状态或病理状态 结合药物对致病菌的针对性的同时，选择对相关受损脏器更为安全的抗生素2021-11-1438医生经验性选择抗菌药物时主要关注药物对致病菌的针对性- 根据感染部位，感染类型及感染特点根据感染部位，感染类型及感染特点- 结合本医院或科室的最新细菌流行病学资料结合本医院或科室的最新细菌流行病学资料判断最有可能的致病菌判断最有可能的致病菌选择最有可能针对致病菌的抗生素选择最有可能针对致病菌的抗生