海南人民医院吴明海口市人民医院陈漠水

1、海南省人民医院海南省人民医院 吴明吴明4定义、流行病学及危险分层定义、流行病学及危险分层123治疗策略的进展治疗策略的进展消融治疗的临床评价消融治疗的临床评价总结总结室性早搏室性早搏 指起源于心室肌或心室肌内浦肯野纤维的提前出现指起源于心室肌或心室肌内浦肯野纤维的提前出现的异常电激动的异常电激动频发室性早搏：频发室性早搏： 室性早搏室性早搏3030次次/ /小小时或时或6 6次次/ /分分 室早总数室早总数100100次次/24/24小时小时 极度频发室早：室早总数极度频发室早：室早总数1000010000次次/24/24小时小时发病率：发病率：居首位（高于房颤及房早）居首位（高于房颤及房早）

2、 一般人群：可高达一般人群：可高达70%90%70%90% 临床检测出室性早搏的人群中约有临床检测出室性早搏的人群中约有4040未发现器质未发现器质性心脏病性心脏病 24-4824-48小时动态心电图可发现小时动态心电图可发现40-7540-75健康人群中存健康人群中存在室性早搏在室性早搏室早与冠心病：室早与冠心病： 心肌梗死（心肌梗死（mimi）最初）最初2323天中天中vpbvpb的发生率可达的发生率可达85%91%85%91%，随病程的后，随病程的后延延vpbvpb的发生率显著下降的发生率显著下降10%10%左右左右 1 1月后月后11年内室早发生率约为年内室早发生率约为6.8%6.8%

3、 有研究发现，冠心病病人的有研究发现，冠心病病人的vpbvpb检出率随心功能减退而增加，当检出率随心功能减退而增加，当efef小小于于40%40%时时vpbvpb的发生率为的发生率为15%18%15%18%，而心功能正常者仅，而心功能正常者仅5%7%5%7%室早与左心功能不全：室早与左心功能不全：随着随着lveflvef下降，室早发生率上升，下降，室早发生率上升，chdchd伴伴lveflvef正常患者室早发生率正常患者室早发生率5%5%，伴伴lvef40%lvef40%患者室早发生率升至患者室早发生率升至15%15%，holterholter发现心衰患者室早二联律发现心衰患者室早二联律或多形

4、性可达或多形性可达7195%7195%高血压与室早：高血压与室早：伴伴lvhlvh心功能正常者，室早发生率心功能正常者，室早发生率2%10%2%10%风心病与室早：风心病与室早：无心功能不全发生率无心功能不全发生率7%7%肥厚型心肌病与室早：肥厚型心肌病与室早：47%64%47%64%，与心肌肥厚程度有关，与心肌肥厚程度有关扩张型心肌病与室早：扩张型心肌病与室早：几乎所有的患者都有几乎所有的患者都有二尖瓣脱垂与室早：二尖瓣脱垂与室早：室早发生率室早发生率43%56%43%56%先心病与室早：先心病与室早：室早频发室早频发依据为室早的频率和形态主要针对对慢性心脏病患者室早的频率分级室早的频率分级

5、室早的形态分级室早的形态分级0 0无无a a单形、单源单形、单源1 1少见（少见（1次次/h）b b多形、多源多形、多源2 2偶发（偶发（19次次/h）c c连发、成对（连发、成对（2次连发）；成串或连发（次连发）；成串或连发（35次连发）次连发）3 3常见（常见（1029次次/h）d d非持续性室速（非持续性室速（630次连发次连发）4 4频发（频发（30次次/h）e e持续性室速（持续性室速（30次连发）次连发）myerburg分级：频发室早的危险程度最高1.1.室性早搏是最常见的心律失常室性早搏是最常见的心律失常2.2.频发室早可见于非器质性心脏病人频发室早可见于非器质性心脏病人群群3.

6、3.正确地识别其类型与预后并给予恰正确地识别其类型与预后并给予恰当的处理最为重要，乱枪打鸟式的治当的处理最为重要，乱枪打鸟式的治疗策略并不可取，应进行危险分层疗策略并不可取，应进行危险分层4.4.治疗的目的在于预防治疗的目的在于预防scdscd，改善预，改善预后并降低风险后并降低风险n engl j med. 1985 jan 24;312(4):193-7.室早的发生率与左室射血分数成反比室早的发生率与左室舒张末内径成正比am j cardiol； 2013，112, （8） ：1263-1270频发室早引发的心肌病变值得关注频发室早引发的心肌病变值得关注心脏结构正常，以后也一定正常吗？心脏

7、结构正常，以后也一定正常吗？可能为另一种机制完全不同的可能为另一种机制完全不同的“心律失心律失常性心肌病常性心肌病”的表现形式或病因的表现形式或病因心律失常心脏扩大心功能不全心律失常去除后心脏部分或完全恢复(可逆性)频发室早随访临床特点频发室早随访临床特点（无其他器质性心脏病证据（无其他器质性心脏病证据）心肌病变程度与发作频率、心肌病变程度与发作频率、rrrr间期不规间期不规则程度及起源部位相关则程度及起源部位相关频发室性早搏需要积极治疗频发室性早搏需要积极治疗射频导管消融治疗快速心律失常指南（修订版）；中国心脏起搏与心电生理杂志射频导管消融治疗快速心律失常指南（修订版）；中国心脏起搏与心电生

8、理杂志 2002年第年第 16卷第卷第 2期期适应证（适应证（2002年中国指南）年中国指南）证据级别（iia，c类）：心脏猝死风险较低并且频发单形室早，对药物抵抗或不能耐受或者不希望长期药物治疗的患者证据级别（iib，c类）：因单形室早频繁引起室性风暴而可能需行普肯野纤维消融的患者证据级别（iib，c类）：无症状室早为避免发生频发室早或治疗快速性心律失常心肌病的患者europace(2006)8,746-837适应征（适应征（2006年年acc/aha/esc指南）指南）新增适应征新增适应征推荐消融: 可能导致心室功能不全的频发室性早搏europace (2009) 11, 771817 当

9、频发室性早搏可导致心室收缩功能不全时心脏结构正常儿童可以适用于消融（i，证据等级c）heart rhythm, 2014 治疗目的治疗目的单纯缓解症状单纯缓解症状降低潜在风险降低潜在风险2002200620092014治疗人群治疗人群成人成人儿童儿童+成人成人治疗对象治疗对象器质性心脏病器质性心脏病正常结构心脏正常结构心脏 药物治疗是基石，但仍有一部分患者存在不耐受及无效 导管消融不再是药物治疗无效后无奈的选择业已成为一种合理的治疗策略适应症已经扩展至：对症状不能耐受或非良性的室性早搏合并器质性心脏病的室性早搏可导致心功能不全的的室性早搏频发频发pvc导致的心肌病样改变经导致的心肌病样改变经r

10、fca治疗后，治疗后，pvc消失或显消失或显著减少，心脏结构和功能逆转（著减少，心脏结构和功能逆转（lvef上升、上升、nyha心功能分心功能分级增加、级增加、bnp下降）下降）与未成功消融组相比，成功组射血分数及心功能明显改善与未成功消融组相比，成功组射血分数及心功能明显改善术前早搏负荷越大，消融后各项指标改善程度越好术前早搏负荷越大，消融后各项指标改善程度越好消融后增加射血分数消融后增加射血分数消融后减少左室收缩末期内径消融后减少左室收缩末期内径与与aad相比，消融后室早负荷下降比例最高相比，消融后室早负荷下降比例最高各位点消融后射血分数增加比例优于各位点消融后射血分数增加比例优于aad频

11、发室早需要积极干预，以减少心肌病变及其作为频发室早需要积极干预，以减少心肌病变及其作为潜在潜在起源点诱发起源点诱发室速、室颤发生率室速、室颤发生率当当aadaad治疗的有效性和安全性受限时，射频消融可作为治疗的有效性和安全性受限时，射频消融可作为其有益的补充治疗手段其有益的补充治疗手段消融可逆转室早介导性心律失常性心肌病及恢复左室功消融可逆转室早介导性心律失常性心肌病及恢复左室功能，可尽早作为此类患者的首选方案开始治疗能，可尽早作为此类患者的首选方案开始治疗为有创操作为有创操作, ,存在心房血栓等导管手术禁忌存在心房血栓等导管手术禁忌其成功率仍高度依赖于术者的经验其成功率仍高度依赖于术者的经验

12、缺乏大规模多中心临床研究数据缺乏大规模多中心临床研究数据室性早搏的规范化导管消融治疗的指南尚未出台室性早搏的规范化导管消融治疗的指南尚未出台病例介绍病例介绍频发的室性早搏致心功能不全频发的室性早搏致心功能不全 4343岁男性以心悸岁男性以心悸3 3年余年余, ,劳累气促半年入院；劳累气促半年入院；频发室性早搏，频发室性早搏，ecgecg：i i、avlavl负向、下壁正向、负向、下壁正向、v1v4v1v4正向、正向、v6r/sv6r/s小于小于1 1，起源于左室前外侧乳头肌起源于左室前外侧乳头肌冠状动脉造影：冠状动脉造影：lad50%lad50%。holerholerholterholter示

13、示（2012014 4- -1 1-11-11）：2424小时有小时有4251042510个个室性早搏（室早负荷室性早搏（室早负荷40.1%40.1%）。）。短阵性室性心动过速短阵性室性心动过速。心脏彩超心脏彩超（2013-12-262013-12-26） 左室收缩功能减弱左室收缩功能减弱；lvef35%lvef35% 射频消融射频消融 标测标测采用强生采用强生carto3carto3三维导航系统构建左室模型，同时进行激动标测三维导航系统构建左室模型，同时进行激动标测彩色部分为前外侧乳头肌，最红点为靶点彩色部分为前外侧乳头肌，最红点为靶点消融消融功率：功率：35w35w时间：每次时间：每次60s60s，共，共180s180s导管：强生冷盐水导航星导管：强生冷盐水导