皮肤及软组织化脓性感染医考

1、皮肤及软组织皮肤及软组织化脓性感染化脓性感染皮肤及软组织感染皮肤及软组织感染（skin and soft tissue infections, ssti）是指全身）是指全身（躯干及四肢）皮肤、皮下组织及肌（躯干及四肢）皮肤、皮下组织及肌肉筋膜的化脓性感染。感染的起因常肉筋膜的化脓性感染。感染的起因常是机体自身防御能力遭破坏，病原菌是机体自身防御能力遭破坏，病原菌由破损的皮肤、粘膜侵入所致。少数由破损的皮肤、粘膜侵入所致。少数无明显原因，如血行感染，则往往有无明显原因，如血行感染，则往往有患者免疫功能障碍的背景。患者免疫功能障碍的背景。 病原菌在软组织内繁殖，早期常病原菌在软组织内繁殖，早期常能

2、经适当的抗菌药物治疗而缓解。假能经适当的抗菌药物治疗而缓解。假如治疗不及时，或致病菌毒力过强，如治疗不及时，或致病菌毒力过强，可发生组织坏死、液化而形成脓肿，可发生组织坏死、液化而形成脓肿，此时多伴有发热、全身乏力等全身症此时多伴有发热、全身乏力等全身症状，甚至出现寒战，并有白细胞增多状，甚至出现寒战，并有白细胞增多等改变。常需手术切开或其他侵入性等改变。常需手术切开或其他侵入性治疗手段引流。治疗手段引流。n疖疖是毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓是毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染，病变波及到皮下组织。脓栓性感染，病变波及到皮下组织。脓栓形成是其感染的特征。形成是其感染的特征。n痈痈是多个相邻毛囊

3、和皮脂腺或汗腺的是多个相邻毛囊和皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染急性化脓性感染n病原菌以金黄色葡萄球菌为主。病原菌以金黄色葡萄球菌为主。n急性蜂窝织炎急性蜂窝织炎是由葡萄球菌或溶血性链球是由葡萄球菌或溶血性链球菌侵入皮下、筋膜下或深部疏松结缔组织菌侵入皮下、筋膜下或深部疏松结缔组织引起，呈急性弥漫性化脓性感染，向周围引起，呈急性弥漫性化脓性感染，向周围扩散，界限不清，中央部份坏死液化后即扩散，界限不清，中央部份坏死液化后即形成脓肿，可有明显的毒血症。形成脓肿，可有明显的毒血症。n致病菌多为溶血性链球菌、金黄色葡萄球致病菌多为溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌等。菌、大肠杆菌等。n丹毒丹毒是皮内

4、网状淋巴管的急性感染，好发是皮内网状淋巴管的急性感染，好发于下肢和面部可迅速蔓延，但不累及皮下于下肢和面部可迅速蔓延，但不累及皮下组织，一般也不化脓。病变为片状皮肤红组织，一般也不化脓。病变为片状皮肤红斑，色鲜红，中间淡，边界清，微隆起。斑，色鲜红，中间淡，边界清，微隆起。常伴全身症状，易复发。常伴全身症状，易复发。n致病菌：乙型（致病菌：乙型（）溶血性链球菌。）溶血性链球菌。n急性淋巴管炎急性淋巴管炎由溶血性链球菌侵入淋巴管由溶血性链球菌侵入淋巴管引起，好发于四肢，呈引起，好发于四肢，呈 “红线红线”向近侧延向近侧延伸。伸。n急性淋巴结炎急性淋巴结炎多继发于四肢化脓性感染病多继发于四肢化脓性

5、感染病灶，腹股沟部位和腋窝最常见。灶，腹股沟部位和腋窝最常见。n致病菌：乙型（致病菌：乙型（）溶血性链球菌、金黄色）溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌等。葡萄球菌等。 化脓性汗腺炎化脓性汗腺炎是因汗腺管阻塞而继发的慢是因汗腺管阻塞而继发的慢性复发性化脓性感染，常呈多发性，见于性复发性化脓性感染，常呈多发性，见于腋窝和腹股沟部位，病原菌主要是金黄色腋窝和腹股沟部位，病原菌主要是金黄色葡萄球菌，少数情况是葡萄球菌，少数情况是g-肠道杆菌肠道杆菌丹毒丹毒是皮内网状淋巴管的感染，可迅速蔓是皮内网状淋巴管的感染，可迅速蔓延，但不累及皮下组织，一般也不化脓，延，但不累及皮下组织，一般也不化脓，病原菌是乙型（病原

6、菌是乙型（）溶血性链球菌）溶血性链球菌诊断依据诊断依据1.局部：红、肿、热、痛及各病变特征性表局部：红、肿、热、痛及各病变特征性表现。现。2.全身：感染中毒症状。全身：感染中毒症状。鉴别诊断鉴别诊断1.与皮脂腺囊肿、气性坏疽、急性静脉炎、与皮脂腺囊肿、气性坏疽、急性静脉炎、淋巴结核等鉴别。淋巴结核等鉴别。2.各软组织感染间相互鉴别。各软组织感染间相互鉴别。进一步检查进一步检查 1.血、尿常规血、尿常规2.血生化血生化3.伤口分泌物或脓液细菌培养和药物敏感试伤口分泌物或脓液细菌培养和药物敏感试验。验。治疗原则治疗原则 1.抗菌药物抗菌药物2.局部处理局部处理 理疗、湿敷、切开引流等理疗、湿敷、切

7、开引流等3.改善全身状况改善全身状况 控制血糖、纠正低蛋白血症等控制血糖、纠正低蛋白血症等 ssti常见病原菌及经验用药方案常见病原菌及经验用药方案 感染种类感染种类 常见病原菌常见病原菌 首选抗菌药物首选抗菌药物 备选抗菌药物备选抗菌药物 毛囊炎毛囊炎金葡菌，念珠菌，金葡菌，念珠菌，蠕形螨属，无需蠕形螨属，无需全身用药全身用药无需全身用药；无需全身用药；局部治疗，加强局部治疗，加强卫生卫生疖，痈，化脓疖，痈，化脓性指头炎性指头炎 金黄色葡萄球菌，金黄色葡萄球菌，表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌 苯唑西林，氯唑苯唑西林，氯唑西林，头孢一代西林，头孢一代大环内酯类，克林大环内酯类，克林霉素。重症感染霉素

8、。重症感染（伴脓毒症）可用（伴脓毒症）可用万古霉素万古霉素复发性疖病复发性疖病 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌苯唑西林，氯唑西苯唑西林，氯唑西林，头孢一代林，头孢一代鼻孔涂抹鼻孔涂抹2%莫匹罗莫匹罗星软膏有助于清除定星软膏有助于清除定植细菌，减少复发植细菌，减少复发蜂窝织炎蜂窝织炎金黄色葡萄球菌，金黄色葡萄球菌， a族链球菌族链球菌青霉素，苯唑西林。青霉素，苯唑西林。重症用氯唑西林，重症用氯唑西林，阿莫西林阿莫西林/克拉维酸克拉维酸或头孢一代或头孢一代对青霉素过敏者：轻对青霉素过敏者：轻症用大环内酯类，克症用大环内酯类，克林霉素；重症用万古林霉素；重症用万古霉素霉素丹毒丹毒a族（化脓性）族（化脓

9、性）乙型（溶血性）乙型（溶血性）链球菌链球菌青霉素，头孢一代，青霉素，头孢一代，大环内酯类，克林大环内酯类，克林霉素，霉素，左氧氟沙星，加替沙左氧氟沙星，加替沙星，莫西沙星星，莫西沙星急性淋巴结炎急性淋巴结炎、族链球菌，、族链球菌，金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌青霉素，大环内酯青霉素，大环内酯类类怀疑金葡菌感怀疑金葡菌感染可用氯唑西染可用氯唑西林或头孢一代林或头孢一代急性淋巴管炎急性淋巴管炎a族链球菌族链球菌 青霉素青霉素化脓性汗腺炎化脓性汗腺炎金黄色葡萄球菌，金黄色葡萄球菌，肠道杆菌科细菌，肠道杆菌科细菌，假单胞菌，厌氧假单胞菌，厌氧菌（类杆菌）菌（类杆菌）金黄色葡萄球菌，金黄色葡萄球菌，肠道

10、杆菌科细菌，肠道杆菌科细菌，假单胞菌，厌氧菌假单胞菌，厌氧菌（类杆菌）（类杆菌）抗菌药物目标治疗抗菌药物目标治疗必须尽早、尽可能地收集临床标本（脓液、穿刺必须尽早、尽可能地收集临床标本（脓液、穿刺液、渗出液、水疱液、坏死组织）作涂片染色、液、渗出液、水疱液、坏死组织）作涂片染色、细菌培养和抗菌药物敏感试验，以便进行目标性细菌培养和抗菌药物敏感试验，以便进行目标性抗菌治疗。这对那些诊断不明确或病原菌谱复杂抗菌治疗。这对那些诊断不明确或病原菌谱复杂的混合感染尤为重要，因为对这些复杂感染几乎的混合感染尤为重要，因为对这些复杂感染几乎提不出行之有效的经验治疗方案提不出行之有效的经验治疗方案 一旦形成脓

11、腋就必须引流，抗菌药物不能代替一旦形成脓腋就必须引流，抗菌药物不能代替引流。建立充分引流以后，应根据具体情况决引流。建立充分引流以后，应根据具体情况决定是否需要继续使用抗生素进行治疗定是否需要继续使用抗生素进行治疗也存在一些特殊的情况，抗菌药物治疗起到决也存在一些特殊的情况，抗菌药物治疗起到决定性的作用，如非结核分支杆菌感染定性的作用，如非结核分支杆菌感染非结核分支杆菌感染一般发生在不洁肌肉注射后或非结核分支杆菌感染一般发生在不洁肌肉注射后或清洁手术切口愈合之后，表现为慢性窦道（常是多清洁手术切口愈合之后，表现为慢性窦道（常是多发性）或肉芽肿，单纯清创无论多么彻底都无济于发性）或肉芽肿，单纯清

12、创无论多么彻底都无济于事事,药物治疗是关键药物治疗是关键非结核分支杆菌大多对抗结核药物耐药非结核分支杆菌大多对抗结核药物耐药可用的抗菌药物有：大环内酯类（克拉，阿可用的抗菌药物有：大环内酯类（克拉，阿奇），喹诺酮类（氧氟，左氧），氨基糖苷类奇），喹诺酮类（氧氟，左氧），氨基糖苷类（阿米卡星），头孢西丁，多西环素（阿米卡星），头孢西丁，多西环素,米诺环素，米诺环素，碳青霉烯类等。碳青霉烯类等。非结核分支杆菌很难清除，主张联合用药，疗非结核分支杆菌很难清除，主张联合用药，疗程往往长达程往往长达1 2年。经用药数月局部病情完全平年。经用药数月局部病情完全平稳后，有时还须进行稳后，有时还须进行1次彻底清创，术后再用药次彻底清创，术后再用药数月。数月。病例分析病例分析n男，63岁，右背部皮肤肿块伴畏寒、发热5天。n患者于5天前感觉右背部疼痛不适，触及约3cm直径皮肤硬块，未予处理，逐渐增大，疼痛加重，伴有畏寒、发热、食欲减退和全身不适。2天前家人发现肿块表面有小脓点，曾间断服用消炎药，无明显效果。患糖尿病10余年，服药治疗，但已半年未就医检查，否认药物过敏史。n体格检查：t39 ，p84次/分，r20次/分，bp160/90mmhg。发育营养中等，全身皮肤粘膜无黄染。双肺叩清，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，率齐，未闻及病理性