病例汇报许家艳

1、病例汇报郑州市中医院郑州市中医院 icu 许家艳许家艳2013-11-15现病史 李某，男，李某，男，56岁。岁。 5年前年前 劳累后出现胸劳累后出现胸闷喘促汗出，伴双下肢水肿，无胸胸痛、闷喘促汗出，伴双下肢水肿，无胸胸痛、恶心、呕吐等。休息后可自行缓解，未恶心、呕吐等。休息后可自行缓解，未予重视及诊治。予重视及诊治。 3天前受凉后出现上述症状再发伴呼吸天前受凉后出现上述症状再发伴呼吸困难、咳嗽咳白痰，不能平卧，食欲下困难、咳嗽咳白痰，不能平卧，食欲下降，无胸痛、恶心呕吐等。降，无胸痛、恶心呕吐等。 3小时前患者活动后胸闷加剧，伴见全小时前患者活动后胸闷加剧，伴见全身大汗出，口唇紫绀、喉中痰鸣

2、。身大汗出，口唇紫绀、喉中痰鸣。现病史 急来我院查心电图：频发室早二联律，急来我院查心电图：频发室早二联律，心肌缺血改变，予改善心肌供血、利尿、心肌缺血改变，予改善心肌供血、利尿、强心等药物，上述症状缓解。强心等药物，上述症状缓解。 发病以来，精神状态较差，体力状态发病以来，精神状态较差，体力状态较差，食欲食量较差，睡眠情况欠佳，较差，食欲食量较差，睡眠情况欠佳，大便偏干，小便排出困难。大便偏干，小便排出困难。既往史 高血压病史高血压病史30年，最高血压年，最高血压190/120mmhg,平时服用硝苯地平缓释片、平时服用硝苯地平缓释片、氨氯地平片、替米沙坦等药物，血压不氨氯地平片、替米沙坦等药

3、物，血压不稳定。稳定。 慢性支气管炎慢性支气管炎5年。年。 脑梗塞病史脑梗塞病史4年，未遗留明显后遗症。年，未遗留明显后遗症。 余系统回顾无异常，无食物、药物过敏余系统回顾无异常，无食物、药物过敏史。史。 婚育史 适龄结婚，配偶健康，育有适龄结婚，配偶健康，育有1子子2女，女，儿子患有高血压，女儿体健。儿子患有高血压，女儿体健。家族史 父母均故，死因不详，家族中无类似疾病及传染病史。望闻问切 胸痛、胸闷，动则尤甚，休息时减轻，乏力气短，心悸汗出，舌体胖有齿痕，舌质暗有瘀点、苔薄白，脉弦。 体格检查 t 36.5 p 70次/分 r 28次/分 bp 175/105mmhg 强迫端坐体位，双肺叩

4、诊清音，呼吸规整，呼吸音粗，双中下肺湿罗音。 心浊音界扩大，心率70次/分 ，律不齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。辅助检查 心电图：心肌缺血改变，频发室早二联律。入院诊断中医诊断：胸痹心痛 气虚血瘀西医诊断：1.冠状动脉性心脏病 急性非st段抬高型心肌梗死 慢性全心衰急性左心衰 心律失常 频发室性早搏 心功能iv级 （nyha分级） 2.肺部感染 3.高血压病3级（极高危） 4.脑梗塞 中医辨病辨证依据 老年男性，以心悸、胸闷、汗出、乏力、呼吸困难、不能平卧、双下肢水肿为主要特点， 患者平素嗜食膏粱厚味、烟酒、缺乏体力活动、体型肥胖，舌体胖大，舌质暗红，有瘀点，脉弦。 证属气虚推动

5、无力，血流闭阻心脉，发为本病，病属胸痹范畴，病位在心，病属本虚标实。西医诊断依据 老年男性，操劳过度，胸闷、心悸持续不解，端坐呼吸，汗出肢冷，面色苍白，心跳加快，心浊音界扩大，心音低钝，心律失常。 心电图：心肌缺血改变，频发室早二联律。 心肌酶升高。中医鉴别诊断 本病当与哮喘、 胃脘痛、 真心痛、 悬饮 相鉴别西医鉴别诊断 支气管哮喘、心脏神经官能症、心肌梗死相鉴别 中医新进展 针刺针刺 拔罐 艾灸 刮痧 穴位注射 中药足浴 足底反射治疗仪 气功中医的优势与不足 传统中药方药在扩张冠状动脉、增强心肌供血的作用起效速度及作用强度方面，多不如西医硝酸酯类、钙拮抗剂类药物以及冠心病介入治疗。 但中医

6、药临床治疗冠心病，在改善临床症状、增加患者活动耐力、减少冠心病发作甚至在改善患者生命质量和长期预后方面，防治冠心病介入治疗后的并发症，大量小样本的临床观察，仍显示有自身的优势。尤其是辨证和辨病结合，将现代医学的病理生理变化纳入中医辨证的范畴，进行个体化、整体化的辨治，更能体现中医临床的疗效优势。 西医治疗进展 即药物治疗、冠状动脉搭桥手术（cabg）和经皮介入治疗（pci）。探索性治疗比如干细胞移植、基因治疗、分子生物学治疗。 不足 目前治疗冠心病主要有三大手段，其目的使血管狭窄减轻或者使侧支循环丰富，从而解决心绞痛的症状，都是治标而不治本的权宜之计。 根本问题粥样硬化要靠服用阿司匹林、他汀类降脂药等基础的药物。但其形成导致难以逆转的血管狭窄时，药物不能做到冠状动脉的再血管化。 诊疗计划 中医内科护理常规，心电监护、低脂低盐饮食，面罩高流量吸氧，注意大便保持通畅，完善心肌酶、心脏彩超在内的各项入院相关检查，必要时做心脏造影。 理法方药：治宜益气活血、通络止痛。